Informe Comisión Asesora Presidencial para el estudio y propuesta de un nuevo modelo y marco jurídico para el sistema privado de salud

Transcripción

1 Informe Comisión Asesora Presidencial para el estudio y propuesta de un nuevo modelo y marco jurídico para el sistema privado de salud Camilo Cid Pedraza, PhD Secretario Ejecutivo de la Comisión Académico Departamento de Salud Pública Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Octubre de 2014

2 Contenidos Antecedentes Comisión Diagnóstico aseguramiento Lineamientos para las propuestas Propuesta Factibilidades Objetivo de la presentación: Transmitir el contenido del Informe que la Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuestas de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud, entregó a la Presidenta el día 8 de octubre pasado. Este es un informe cuyas propuestas no son vinculantes y fue elaborado para la consideración del Gobierno. Desde el mismo día de la entrega el Informe es público y de acceso libre en la web 2

3 Miembros de la Comisión 1. Ximena Aguilera S. Médico 2. Ana María Albornoz C. Ing. Comercial 3. Oscar Arteaga H. Médico 4. María Soledad Barría I. Médico 5. Pedro Barría G. Abogado 6. Carmen Castillo T. Médico 7. Gonzalo de la Carrera C. Ing. Comercial 8. David Debrott S. Economista 9. Marcelo Dutilh L. Ing Civil 10. Pedro García A. Médico 11. Tomás Jordán D. Abogado 12. Osvaldo Larrañaga J. Economista 13. Fernando Matthews C. Ing. Comercial 14. Mario Parada L. Médico 15. Guillermo Paraje. Economista 16. Orielle Solar H. Médico 17. Andras Uthoff B. Economista 18. Camilo Cid P. Economista 3

4 ANTECEDENTES 4

5 Decreto Presidencial Antecedente: A partir de la Sentencia del Tribunal Constitucional de agosto de 2010, que declaró inconstitucionales un conjunto de normas que regulaban el sistema de ISAPRE, se generó una situación de incertidumbre jurídica que pese al tiempo transcurrido, aun no se ha sido superada Mandato: Colaborar al gobierno para el diseño y propuesta de un nuevo marco jurídico del sistema ISAPREs. Objetivo general: Asesorar a la Presidenta de la República en el estudio de la normativa del sistema de salud en lo relativo a las ISAPREs, los derechos de sus afiliados y sus relaciones con el sistema de salud en su conjunto para proponer adecuaciones y reformas al sector de manera que la salud pueda ejercerse como un derecho de la seguridad social

6 Decreto Presidencial Cometido: Diagnóstico del sistema de salud identificando sus problemas en el plano del financiamiento y aseguramiento (historia y situación actual) Diagnóstico de los efectos que los problemas del sistema producen sobre las personas y familias Proponer modificaciones a la administración privada del seguro de salud, acorde a los principios de la seguridad social y derechos. Proyección impacto en sistema y administrador público La comisión funcionó desde el 14 de Abril al 8 de octubre de 2014, realizó 36 sesiones y escuchó a más de 30 organizaciones ciudadanas, a la mayoría en Santiago, pero también en Temuco y Antofagasta

7 DIAGNÓSTICO 7

8 Esquema actual del sistema de salud chileno Seguros Primas Según riesgo e ingreso (media=10%) Prima 7% del ingreso y subsidios Isapres Fonasa Seguros Complementarios Pago por evento Altos ingresos Bajos ingresos Ciudadanos Copagos según plan Atención ambulatoria Atención hospitalaria Prestadores

9 En FONASA está más del 75% de la población, cerca del 18% en ISAPREs y cerca del 3% esta en las FFAA y otro 3% no tiene cobertura. La participación de ISAPREs ha sido más bien estable en los últimos 10 años. 9 Fuente: Elaborado con datos de FONASA Poblaciones en la seguridad social de salud,

10 Sistema de aseguramiento: Chile actual Todos los trabajadores formales están obligados a cotizar 7% de su salario, hasta el tope Sistema Isapre es hoy seguro Individual y no Social Sistema Isapre cobra más del 7% y puede subir los precios unilateralmente. Isapre seleccionan por riesgo y por ingresos Consecuencia: Seguridad Social en Chile es segmentada por riesgos sanitarios y por Ingresos Mundo de las Isapre: de mayores recursos, de mas hombres, de mas jóvenes y de mas sanos. Recaudan, por cotizante, mas del triple para la entrega de servicios.

11 Problemas del aseguramiento ISAPRE Diseño de seguro determina un esquema inestable con incentivos continuados a la competencia en selección y no competencia en calidad Síntomas: cautivos (39%), pre-existencias, alzas precios primas, multiplicidad de planes (13 mil en comercialización), estructura de mercado (integración vertical), etc. Consecuencia jurídica: Tribunal Constitucional y judicialización de las alzas de precios Comportamiento ausente de los preceptos de la seguridad social

12 Segmentación por ingresos al interior del sistema ISAPREs Cotización media 7% y pactada sobre percentil de renta imponible mensual percápita Brecha = Cotización Voluntaria Cotizacion 7% media mensual percápita Cotización pactada media mensual percápita Cotización 7% mensual (promedio ISAPRE abiertas) Cotización pactada mensual (promedio ISAPRE abiertas) La brecha entre el 7% y la prima pactada es regresiva en el sistema ISAPRE Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud 12

13 30,0% A menor renta mayores copagos en ISAPREs 25,0% % de copagos según renta en el sistema ISAPREs 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Percentil de renta imponible mensual por beneficiario Monto de copago Ambulatorio y Hospitalario grpfam anual sobre la renta imponible anual Monto de copago Ambulatorio y Hospitalario grpfam anual sobre la renta imponible anual incluyendo los valores perdidos con asignación a valor 0 La protección financiera es regresiva en el sistema ISAPRE Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud 13

14 A mayor edad mayor la prima en ISAPREs Cotización media 7% y pactada por tramo de edad del beneficiario y + Cotización media 7% mensual percápita Cotización 7% mensual (promedio ISAPRE abiertas) Cotización pactada media mensual percápita Cotización pactada mensual (promedio ISAPRE abiertas) Los valores de las Primas son mucho mas altas en los Adultos Mayores y la brecha con el 7% aumenta con la edad Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud 14

15 Mujeres y Adultos Mayores: copagos mayores 90,0% Cobertura financiera por tipo de atención por sexo y tramo de edad 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Cobertura Ambulatoria Femenino Cobertura Ambulatoria Masculino Cobertura Hosptalaria Femenino Cobertura Hosptalaria Masculino La protección financiera es menor para mujeres y adultos mayores Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud 15

16 LINEAMIENTOS DE LAS PROPUESTAS 16

17 Lineamientos de la propuesta introducir mayor equidad y solidaridad en el Sistema, que lo hagan coherente con los principios de la seguridad social (Decreto Nº71, 14 de abril de 2014) Se valoró la solidaridad como principio básico. Entendida como aportes de los jóvenes a los viejos, sanos a enfermos y ricos a pobres. Se establecieron requisitos mínimos que debe cumplir el aseguramiento en salud: Universalidad del sistema: todos tienen los mismos derechos en salud. Financiamiento solidario del sistema. Prestaciones amplias y universales, de carácter integral, incluida la atención primaria, como modelo de trabajo sanitario. Afiliación abierta y no discriminatoria en el aseguramiento. Seguro de largo plazo para todo el ciclo vital. Evaluación comunitaria (y no individual) de riesgos para la fijación de primas.

18 Contribución del 7% y la Seguridad Social El 7% de cotización es un aporte obligatorio porque es parte de la seguridad social. Se cotiza el 7% cuando las personas pueden trabajar, como pre pago, para cubrir el riesgo de enfermedad y utilizar cuando se enferma y/o se necesitan reposo. Siendo una contribución para la seguridad social, quienes la administran deben funcionar bajo preceptos de seguridad social Conceptos de equidad y eficiencia en el aseguramiento de salud (OMS): Todos aportan de acuerdo a sus posibilidades (porcentaje del sueldo) y reciben cuando lo necesitan Mientras más amplio el fondo para salud, más se equilibran ingresos /gastos. Lo ideal: Un solo Fondo que Mancomune todos los recursos disponibles para salud

19 Visión de futuro Preocupación por el fortalecimiento del sector público Se consideró indispensable definir un horizonte de medianolargo plazo como cambio estructural deseado para el sistema en su conjunto, de modo que esa visión de futuro, pudiera orientar los cambios requeridos en el sistema privado en lo inmediato. La visión mayoritaria de futuro: Fondo Único con Seguro Nacional de Salud y seguros privados complementarios voluntarios regulados. Mancomunación del 7% y AF correspondiente, en un solo fondo nacional que intermedia y paga a la provisión que a su vez es pública y privada, funcionando en redes Modelo existente en Canadá, Italia, Irlanda y Australia La posición minoritaria planteó el establecimiento de un Fondo central con multiseguros: A nivel de las ISAPREs, con moderación de tablas de factores, alzas fundamentadas de precios y movilidad creciente entre Isapres (Asociación de Isapres) Financiamiento solidario del 7% actual en un Fondo central único y con Multiseguros públicos y privados. Como en Alemania, Bélgica u Holanda

20 Reforma inmediata PROPUESTAS DE LA COMISIÓN 20

21 Plan de Seguridad Social (PSS) Plan de Seguridad Social (PSS) único y universal, al cual pueden acceder todos. Contiene prestaciones MAI, GES, MLE, Ley de urgencias, CAEC, códigos superintendencia y SIL. Costo del PSS: 7% más una Prima Comunitaria (P C ). ISAPREs no podrán ofrecer más de 3 P C, dependiendo no del plan sino de la red de prestadores. Con un sistema de copagos estandarizados que considera un gasto anual tope respecto de la renta. Con libre elección real de asegurador (afiliación abierta): eliminación de la declaración de salud, eliminación de las pre-existencias, e inicio del fin de la cautividad.

22 Fondo Inter-ISAPREs Para que el sistema de SIL ISAPRE opere bajo régimen de seguridad social se Fondo Inter-ISAPREs requiere que la cotización FMU ingrese a un Fondo Central. Que se distribuye posteriormente entre las ISAPREs a través de una Asignación fórmula capitada ajustada 7% ajustada por riesgo según variables por riesgo Beneficiarios asociadas al costo esperado ISAPREs de la atención de salud de los afiliados. La cotización de seguridad social, el 7% de los cotizantes de ISAPREs, irá a este Fondo para financiar el PSS, el SIL y eventualmente 22 el FMU PSS: ISAPREs

23 Fondo Mancomunado Universal (FMU) A partir de esta instancia se iniciaría un proceso de superación de la dualidad del sistema. Se plantea como un Fondo que entrega servicios universales, es decir, a toda la población Financiamiento de seguridad social: La recaudación provendrá eventualmente de la totalidad de la población que hace aportes contributivos a la salud, sumado a un aporte fiscal y de empleadores. Podrá partir por los medicamentos de alto costo, y otros beneficios por definir, como prestaciones asociadas a programas para adultos mayores en APS y/o atención pre-hospitalaria Fondo Inter-ISAPREs 7% Beneficiarios ISAPREs Asignación ajustada por riesgo SIL FMU PSS: ISAPRE s 23

24 Fondo de incapacidad laboral (SIL) Fondo con institucionalidad SIL independiente y financiamiento separado (desde la cotización Fondo para salud) para el manejo del Inter-ISAPREs beneficio SIL de beneficiarios del FMU FONASA y las ISAPREs. Separación de funciones de contraloría médica y pago en el procedimiento (rol de juez y parte) Asignación Aporte al fondo por parte del 7% ajustada por riesgo FONASA y las ISAPREs Beneficiarios corresponderá al porcentaje de la ISAPREs renta que se determine de acuerdo a los gastos actuales. Concurren al financiamiento del SIL el empleador y el trabajador. Se sugiere incluir en este fondo a la Ley Implementación del financiamiento como piloto: compartir riesgos al inicio 24 PSS: ISAPREs

25 25 Esquema de la propuesta

26 Regulaciones Precios Evaluación, seguimiento y regulación de los precios: prima de seguridad social, prima comunitaria y copagos Regular por panel u otro mecanismo (similares a los sectores regulados de la economía) Integración vertical Reafirmación de la prohibición de integración vertical que contempla la ley para evitar los efectos negativos para los afiliados de la aplicación de poder de mercado. Planes complementarios y suplementarios Supervisados por la Superintendencia de salud (que hoy no tiene atribuciones para hacerlo) Proveedores y Redes Fomento al uso de redes de atención de salud y a mecanismos de pago que contengan costos Aumento facultades regulatorias de Superintendecia Prohibición a los proveedores de vender seguros Evaluación económica de tecnologías sanitarias para incorporación de beneficios al PSS con entidad responsable de ello. 26

27 La transición en Propuesta de Reforma Inmediata Los afiliados a Isapre escogen si van al sistema nuevo o mantienen las actuales condiciones. Los que ingresan o se cambian, van al nuevo sistema Los que hoy están en Isapre y quieran cambiarse de Isapre, se les asegura que no tendrán discriminación por edad, sexo ni condición de salud. Cualquier Isapre estará obligada a recibirlo Cualquier persona que quiere ingresar al sistema Isapre y está dispuesta a pagar su 7% y la prima comunitaria, debe ser aceptada, sin pre-existencias ni carencias Las Isapre tendrán que entregar de base el PSS con los mismos beneficios para todos (mismo cobertura), independientemente de la edad, sexo y situación de salud

28 Principales Disensos Para la posición de minoría, el FMU debe ser exclusivamente para los medicamentos de alto costo. El alcance de la extinción de la declaración de salud, que para la minoría debiera mantenerse en las personas que quieran cambiarse de FONASA a ISAPRE. Una minoría abogó por no considerar el tema de la integración vertical en el marco de la propuesta. Diferencias en torno a la transición hacia el Fondo SIL y la separación del rol de juez y parte 28

29 Qué ganan los beneficiarios Término de la discriminación por riesgo. Se desvincula el precio: De la edad y sexo De la condición de salud De las coberturas de los planes. La diferencia se encuentra en el tipo de prestadores Seguro vitalicio real (no aumenta el precio con la edad) Término unilateralidad en aumento de precios Copagos estandarizados con máximos anuales Garantía de pago de licencias cuando corresponda para todos los afiliados Acceso a prestaciones para toda la población: medicamentos alto costo, adultos mayores.

30 Resumen comparado: situación actual vs propuestas Sistema Actual Miles de Planes, 13 mil en comercialización, dificulta elección. Coberturas variables asociadas a renta y riesgo Valor según riesgo de afiliado, la cotización media es 10,3% (y no sólo 7%) equivalente a cerca de $90 mil Con declaración de salud y discriminación por sexo y edad, prevalecen pre-existencias y cautivos Aseguramiento individual, es decir, según característica del usuario, diferenciando por mujeres, adultos mayores Sistema dual separado, ISAPREs y FONASA, incluso cada ISAPRE es un fondo separado. Con integración vertical Administradas por Isapres (juez y parte), incentivos al sobrecontrol y trabas al otorgamiento de Licencias Contrato con reajustes unilaterales, de precios que ha implicado más de 150 mil recursos para evitarlos Número de Planes y Transparencia Propuestas Plan de Seguridad Social (PSS), único y universal, cubriendo listados de prestaciones Fonasa, GES, CAEC, etc. Financiamiento y precios El 7% mas prima comunitaria, fija e igual para el conjunto de beneficiarios de una Isapre, con reajustes regulados Cautivos y Preexistencias Sin declaración de salud y con plena movilidad entre seguros. Término de pre-existencia y cautivos Solidaridad y discriminación Fondo Inter-Isapres y aseguramiento comunitario solidario con movilidad plena al compensar los riesgos de salud. Integración del sistema de salud Fondo Mancomunado Universal, que no termina dualidad, pero comienza a hacerlo. Se cuestiona integración vertical. Licencias Médicas Fondo SIL, ente nuevo que se encargue de administrar la licencias, incluyendo las de FONASA y las de la ley Transición y judicialización Contrato nuevo optativo para el PSS, con regulación de precios y regulación de planes complementarios

31 MIDIENDO FACTIBILIDADES 31

32 Factibilidad de operación del sistema de precios propuesto Cotizacion Adicional Voluntaria Mensual (abiertas / beneficiario) Cotización 7% Mensual (abiertas / beneficiario) La prima total (pactada) en ISAPREs suma más del 10% de los ingresos de los cotizantes El 7% equivale a un monto nominal de entre $33 mil y $35 mil pesos y la diferencia a $12 mil. En una situación promedio y de mantención de las condiciones financieras actuales, la ISAPRE promedio podría cobrar el 7% más una prima comunitaria de $12 mil Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud 32

33 Factibilidad de operación del sistema de copagos propuesto Bon Amb 53% Bon Hos 71% Bon GES 93,7% Simulaciones Var stoploss y Vector Q2 A Base Stoploss 20% 20% 25% 30% 35% 40% 20% 25% 30% 35% 40% Vector Q2 Q2 precio Ej. Q2 Hospitalario: Clínicas Las Lilas, Hospital Clínico Uch D 50% 70% 70% 80% 93,7% Datos de referencia 2013 ISAPREs abiertas ($ de 2013) Ingreso por 7% MM Ingreso por Cotizaciones adicionales MM Ingreso Total 7% + Cot. adicionales MM Gasto efectivo total en prestaciones MM Gasto SIL (cargo ISAPRE) MM Gasto EMP MM Gasto Adm. y Ventas MM Gasto anual de las ISAPREs en prestaciones (No SIL) en dos escenarios MM Simulaciones A y D Escenario D MM MM MM MM MM Escenario A Ingreso del 7% destinado a gasto en prestaciones MM BA A1 A2 A3 A4 A5 D1 D2 D3 D4 D5 Total s/stoploss MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM Total MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud 33

34 Otras discusiones en torno a la factibilidad Fondo Inter-Isapres. Su factibilidad ya ha sido estudiada (Superintendencia de salud, 2008 y 2009) FMU: ganancias de eficiencia, aporte fiscal y aportes empleadores Fondo SIL: en la medida que se financia con un porcentaje del gasto actual sobre el 7% (1,5 puntos aprox) su factibilidad está dada por esta definición. En todo caso: la regulación que se propone cambia el escenario de manera importante y las ISAPREs deberán adaptarse. Finalmente, es posible estudiar detalles de cada uno de los aspectos 34

35 Muchas gracias! 35