OLYMPUS CONSTELLATION HEALTH (PPO) 2017

Transcripción

1 OLYMPUS CONSTELLATION HEALTH (PPO) 2017 H4876_2017_S010 CMS Accepted Constellation Health es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en Constellation Health depende de la renovación del contrato.

2 2 Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2017 Este manual le brinda un resumen sobre lo que cubrimos y lo que usted paga. No tiene una lista de cada servicio que cubrimos, cada límite o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, por favor llámenos y pregunte por la Evidencia de Cubierta. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el Gobierno Federal. Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como Olympus Constellation Health (PPO)). Recomendaciones para comparar sus opciones de Medicare Este manual de Resumen de Beneficios le brinda un resumen sobre lo que Olympus Constellation Health (PPO) cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a otros planes por sus manuales de Resumen de Beneficios. O utilice el buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cubierta y los precios de Medicare Original, busque en su manual Medicare y Usted actual. Encuéntrelo en línea en u obtenga una copia llamando MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al Secciones en este manual Cosas que debe saber sobre Olympus Constellation Health (PPO) Prima mensual, deducible, y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en idiomas que no es el español. Para información adicional llámenos al (Libre de Costo), (Área Metro) o (Audioimpedidos).

3 3 This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-spanish language. For additional information, call us at (Toll Free), (Metro Area) or (Hearing impaired). Cosas que debe saber sobre Olympus Constellation Health (PPO) Horario de servicio Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted nos puede llamar los 7 días de la semana desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted nos puede llamar de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico. Números de teléfono y página web de Olympus - Constellation Health (PPO) Si usted es miembro de este plan, llame al número libre de costo Si usted no es miembro de este plan, llame al número libre de costo Usuarios TTY deben llamar al Nuestra página web: Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Olympus Constellation Health (PPO), usted debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Río Grande, San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto y Vieques. Qué doctores, hospitales y farmacias puedo utilizar? Olympus Constellation Health (PPO) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores de nuestra red, puede que page menos por sus servicios cubiertos. Pero si usted desea, también puede utilizar proveedores que no están en nuestra red. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para poder redimir su receta de medicamentos para la cubierta de la Parte D. Puede ver nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestra página web ( O puede llamarnos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.

4 4 Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que haría con el Medicare Original. Para otros, usted podría pagar menos. Nuestros afiliados también obtienen más de lo que se cubre en Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están definidos en este manual. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario de medicamentos recetados completo (lista de los medicamentos de la Parte D) y otras restricciones en nuestra página web, O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro niveles. Usted va a necesitar utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y en qué etapa de beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se discutirán las etapas de beneficio que ocurren luego de que usted alcanza su deducible: Cubierta inicial, periodo sin Cubierta y Cubierta catastrófica.

5 5 Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2017 Prima mensual, deducible, y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos Cuánto es mi prima mensual? Cuánto es el deducible? Existe un límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? $48 mensual. Además, usted debe continuar pagando su prima mensual de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege a usted al tener límites anuales de los gastos de su propio bolsillo para cuidado médico y hospitalario. Su límite anual en este plan es: $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores de nuestra red. $5,100 para servicios que usted recibe de cualquier proveedor. Su límite de servicios recibidos de proveedores en la red contará para éste límite. Si usted alcanza el límite de los gastos de su bolsillo, usted continúa recibiendo cubierta hospitalaria y de servicios médicos, y pagaremos el costo total por el resto del año. Note que usted necesitará continuar pagando sus primas mensuales y los costos compartidos para los medicamentos recetados de la Parte D. Existe un límite sobre cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cubierta cada año para ciertos beneficios en la red. Contáctenos para los servicios que aplican. Cubierta médica y beneficios hospitalarios Nota: Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización. Cuidado hospitalario 1

6 6 por estadía Nuestro plan cubre 90 días de estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado los 60 días de reserva, su cubierta hospitalaria se limitará a 90 días. Visitas a oficinas médicas Visita al médico de cuidado primario: Visita al médico especialista: Dentro de la red: $10 de copago Cuidado Preventivo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Detección temprana de aneurisma aórtico abdominal Consejería sobre abuso de alcohol Prueba de densidad ósea Detección temprana de cáncer de senos (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia de comportamiento) Detección de enfermedad cardiovascular Detección de cáncer cervical y vaginal Detección de cáncer colorrectal (Colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces fecales, sigmoidoscopía flexible) Detección de depresión Detección de diabetes

7 7 Detección de VIH Servicios de terapia nutricional médica Detección de obesidad y consejería Detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Detección de infecciones de trasmisión sexual y consejería Cesación de fumar y consejería (consejería para personas que no tienen síntomas de enfermedades relacionadas al tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe (Influenza), Hepatitis B, y Neumococo Visitas preventivas Bienvenido a Medicare (una vez) Visita Anual de Bienestar Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Cuidado de emergencia $65 de copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo para cuidado de emergencia. Para otros costos, ver la sección de Cuidado Hospitalario en este folleto. Nuestro plan cubre hasta $100 por reembolso para Cubierta Mundial de Emergencia y Urgencia. Servicios de cuidados de urgencia Fuera de la red: $65 de copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo para servicios de urgencia. Para otros costos, ver la sección de Cuidado Hospitalario en este folleto. Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y radiología, y rayos-x Servicios de laboratorio:

8 8 (Los costos por estos servicios pueden variar dependiendo del lugar de servicio) 1 Pruebas de diagnósticas y procedimientos: Servicios diagnósticos de radiología, (tales como MRI, CT Scans): Dentro de la red: $50 de copago Rayos-X ambulatorios: Servicios terapéuticos de radiología (tales como tratamiento de radiación para cáncer): Dentro de la red: $50 de copago Servicios de audición Fuera de la red: 20% del costo Examen para diagnosticar y tratar condiciones auditivas y de balance: Audífonos: Fuera de la red: $0 copago Nuestro plan cubre hasta $200 cada dos años por los audífonos de cualquier proveedor. La cubierta incluye reparación y servicio. Servicios dentales Servicio dental limitado (esto no incluye servicios en conexión con cuidado, tratamiento, relleno, remoción, o reemplazo de dientes): Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Rayos-X dentales:

9 9 o Radiografía de toda la boca o radiografía panorámica una (1) vez cada tres años o Rayos X de mordida dos (2) por año calendario o Radiografía periatical una (1) por año calendario o Hasta cinco (5) Rayos X adicionales por año calendario Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses): Examen oral (hasta 1 cada seis meses): Nuestro plan paga hasta $750 cada año para servicios dentales preventivos de cualquier proveedor. Nuestro plan paga hasta $500 para prostodoncia por año. Límite de cinco (5) años por servicio. Los siguientes servicios No están cubiertos bajo la cubierta Dental: Servicios de periodoncia, coronas individuales. Servicios de visión Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo detección anual de glaucoma): Examen de la vista rutinario (hasta 1 cada año):

10 10 Espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: Espejuelos (marcos y lentes): Nuestro plan cubre hasta 1 examen y 1 par de espejuelos cada año de la selección de IVision -- o -- $200 cada 24 meses para cualquier espejuelo seleccionado por el beneficiario, por reembolso. -- o -- Lentes de contacto: 1 examen para lentes de contacto y 1 par de lentes de contacto cada año de la selección de IVision Cuidado de salud mental 1 Visita durante una hospitalización: por estadía Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por cuidado hospitalario de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica para servicios mentales proporcionados en un hospital de cuidado generalizado. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cubierta hospitalaria se limitará a 90 días.

11 11 Visita ambulatoria de terapia grupal: Dentro de la red: $10 de copago Visita ambulatoria de terapia individual: Dentro de la red: $10 de copago Servicios ambulatorios de abuso de sustancias 1 Visita de terapia grupal: Visita de terapia individual: Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1 por estadía Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. Rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): Visita de terapia ocupacional: Dentro de la red: $5 de copago Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: Dentro de la red: $5 de copago Ambulancia Transportación No esta cubierto

12 12 Cuidado del pie (servicios de podiatría) Exámenes y tratamientos del pie, y si usted tiene daños a los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $5 de copago Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 Dentro de la red: 20% del costo Suplidos y servicios para la diabetes 1 Suplidos para el monitoreo de la diabetes: Adiestramiento para automanejo de la diabetes: Zapatos terapéuticos o plantillas: Dispositivos prostéticos (abrazaderas, extremidades y ojos artificiales, etc.) 1 Fuera de la red: 20% del costo Dispositivos prostéticos: Dentro de la red: 10% del costo Suplidos médicos relacionados: Dentro de la red: 10% del costo Membresía a gimnasio $0 copago Nuetro plan le reembolsa hasta $25 mensual por una membresía a un gimnasio de su elección. Medicamentos de la Parte B 1 Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia: Otros medicamentos de la Parte B:

13 13 Acupuntura y otras terapias alternativas Dentro de la red: $10 de copago Fuera de la red: 20% del costo Hasta 10 terapias por año. Usted puede recibir terapia alternativa de las siguientes modalidades: Medicina Natural Reiki Cuidado quiropráctico 1 Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de su espina dorsal se mueven de su posición): Dentro de la red: $5 de copago Cuidado de salud en el hogar 1 Cirugía ambulatoria Centro de cirugía ambulatoria: Cirugía ambulatoria en un hospital: Artículos fuera del recetario Nuestro plan cubre $20 cada tres (3) meses para artículos fuera del recetario. Por favor, visite nuestra página web para ver el listado de los artículos fuera del recetario cubiertos. Diálisis renal 1 Hospicio $0 copago por cuidado de hospicio certificado por Medicare. Usted tal vez tendrá que pagar parte del costo de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor contáctenos para más detalles.

14 14 Sistema personal de respuesta de emergencia (PERS, por sus siglas en inglés) 20% del costo Nuestro plan cubre un equipo de monitoreo de dos vías de por vida. Beneficios de medicamentos recetados Cubierta inicial Usted paga lo siguiente hasta que su total anual de costos de medicamentos alcance $3,700. El total anual de costos de medicamentos es el total de costos de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta al detal de nuestra red y de farmacias con pedidos por correo. Costo compartido en farmacia al detal estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico) $5 de copago $10 de copago $15 de copago Nivel 2 (Marca preferida) $25 de copago $50 de copago $75 de copago Nivel 3 (Marca no preferida) $45 de copago $90 de copago $135 de copago Nivel 4 (Nivel de especializados) 33% del costo 33% del costo 33% del costo Costo compartido para pedidos por correo estándar Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico) $15 de copago

15 15 Nivel 2 (Marca preferida) Nivel 3 (Marca no preferida) Nivel 4 (Nivel de especializados) $75 de copago $135 de copago 33% del costo Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta al detal. Usted podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de nuestra red al mismo costo que en una farmacia de nuestra red. Periodo sin Cubierta La mayoría de los planes médicos tienen un periodo de cubierta (también llamado roto de la dona ). Esto significa que hay un cambio temporero en el que usted paga por sus medicamentos. El periodo sin cubierta comienza luego de que el total anual de costos de medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $3,700. Luego de que usted entra al periodo sin cubierta, usted paga 40% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 51% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que tus costos totalicen $4,950, el cual es el fin del periodo sin cubierta. No todos los afiliados entrarán en el periodo sin cubierta. Bajo este plan, usted puede pagar aún menos por medicamentos genéricos y de marca en el formulario. Sus costos varían por nivel. Y usted necesitará utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Vea la tabla que sigue para encontrar cuanto le costará. Costo compartido en farmacia al detal estándar

16 16 Nivel Nivel 1 (Genérico) Medicamentos Suministro de Suministro de Suministro de Cubiertos un mes dos meses tres meses Todos $5 de copago $10 de copago $15 de copago Costo compartido para pedidos por correo estándar Nivel Nivel 1 (Genérico) Medicamentos Cubiertos Todos Suministro de tres meses $15 de copago Cubierta catastrófica Luego que los gastos de su propio bolsillo (incluyendo medicamentos comprados a través de su farmacia de venta al detal y a través de pedidos por correo) alcancen $4,950, usted paga lo que sea mayor de: 5% del costo; o $3.30 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.25 para los demás medicamentos.