ORION - CONSTELLATION HEALTH (HMO) 2016

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1 ORION - CONSTELLATION HEALTH (HMO) 2016 Constellation Health es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en Constellation Health depende de la renovación del contrato. H8266_2016_S005 CMS Accepted

2 Resumen de Beneficios 1 de enero de 2016 diciembre 31 de 2016 Este manual le brinda un resumen sobre lo que cubrimos y lo que usted paga. No tiene una lista de cada servicio que cubrimos, cada límite o exclusión. Para obtener una lista completa de servicios que cubrimos, por favor llámenos y pregunte por la Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones sobre como obtener sus beneficios de Medicare Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es administrado directramente por el Gobierno Federal. Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de Medicare (como Orion - Constellation Health (HMO)). Recomendaciones para comparar sus opciones de Medicare Este manual de Resumen de Beneficios le brinda un resumen sobre lo que Orion - Constellation Health (HMO) cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a otros planes por sus manuales de Resumen de Beneficios. O utilice el buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los precios de Medicare Original, busque en su manual Medicare y Usted actual. Encuentrelo en línea en u obtenga una copia llamando MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al Secciones en este manual Cosas que debe saber sobre Orion Constellation Health (HMO) Prima mensual, deducible, y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no es el español. Para información adicional llámenos al (Libre de Costo), (Área Metro) o (Audioimpedidos).

3 This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (Toll Free), (Metro Area) or (Hearing impaired). Cosas que debe saber sobre Orion - Constellation Health (HMO) Horario de servicio Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted nos puede llamar los 7 días de la semana desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted nos puede llamar de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico. Números de teléfono y página web de Orion - Constellation Health (HMO) Si usted es miembro de este plan, llame al número libre de Si usted no es miembro de este plan, llame al número libre de Nuestra página web: Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Orion - Constellation Health (HMO), usted debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Río Grande, San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto y Vieques. Qué doctores, hospitales y farmacias puedo utilizar? Orion - Constellation Health (HMO) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores fuera de nuestra red, el plan tal vez no pague por estos servicios. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para poder redimir su receta de medicamentos para la cubierta de la Parte D. Puede ver nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestra página web ( O puede llamarnos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.

4 Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que haría con el Medicare Original. Para otros, usted podría pagar menos. Nuestros afiliados también obtienen más de lo que se cubre en Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están definidos en este manual. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario del plan completo (lista de los medicamentos de la Parte D) y otras restricciones en nuestra página web, O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro niveles. Usted va a necesitar utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y en qué etapa de beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se discutirán las etapas de beneficio que ocurren luego de que usted alcanza su deducible: cobertura inicial, periodo sin cobertura y cobertura catastrófica.

5 Resumen de Beneficios 1 de enero de 2016 diciembre 31 de 2016 Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos Cuánto es mi prima mensual? $0 por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima mensual de la Parte B de Medicare. Constellation Health reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta $31. Cuánto es el deducible? Existe un límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? $360 por año para los medicamentos recetados de la Parte D. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege a usted al tener límites anuales de los gastos de su propio bolsillo para cuidado médico y hospitalario. Su límite anual en este plan es: $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores de nuestra red. Si usted alcanza el límite de los gastos de su bolsillo, continuará recibiendo cubierta hospitalaria y de servicios médicos, y le pagaremos el resto de los s por el resto del año. Note que usted necesitará continuar pagando sus primas mensuales y los s compartidos para los medicamentos de la Parte D prescritos. Existe un límite sobre cuánto pagará el plan? No. No existe un límite de cuánto pagará nuestro plan. Cubierta médica y beneficios hospitalarios Nota: Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización.

6 Cuidado ambulatorio y servicios Acupuntura Ambulancia 1 Cuidado quiropráctico 1 Servicios dentales Suplidos y servicios para la diabetes 1 No está cubierto 20% del Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de su espina dorsal se mueven de su posición): 20% del Servicio dental limitado (esto no incluye servicios en conexión con cuidado, tratamiento, relleno, remoción, o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Suplidos para monitorear la diabetes: 20% del Adiestramiento para automanejo de la diabetes: 20% del Zapatos terapéuticos o plantillas: 20% del Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y radiología, y rayos-x (Los s por estos servicios pueden variar basado en el lugar de servicio) 1 Servicios diagnósticos de radiología, (tales como MRI, CT Scans): 20% del Pruebas de diagnósticas y procedimientos: 20% del Servicios de laboratorio: 20% del Rayos-X ambulatorios: 20% del Servicios terapéuticos de radiología (tales como tratamiento de radiación para cáncer): 20% del Visitas a oficinas médicas Visita al médico de cuidado primario: 20% del Visita al médico especialista: 20% del Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 20% del

7 Cuidado de emergencia $65 de copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del para cuidado de emergencia. Para otros s, ver la sección de Cuidado Hospitalario en este folleto. Nuestro plan cubre hasta $100 para la cobertura de emergencia en todo el mundo, por reembolso. Cuidado del pie (servicios de podiatría) 1 Servicios de audición Cuidado de salud en el hogar 1 Cuidado de salud mental 1 Exámenes y tratamientos del pie, y si usted tiene daños a los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: 20% del Examen para diagnosticar y tratar condiciones auditivas y de balance: Usted no paga nada Usted no paga nada Visita durante una hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por cuidado hospitalario de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica para servicios mentales proporcionados en un hospital de cuidado generalizado. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. $100 de copago por estadía Visita ambulatoria de terapia grupal: 20% del

8 Visita ambulatoria de terapia individual: 20% del Rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de dos (2) sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): 20% del Visita de terapia ocupacional: 20% del Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: 20% del Servicios ambulatorios de abuso de sustancias 1 Cirugía ambulatoria Visita de terapia grupal: 20% del Visita de terapia individual: 20% del Centro de cirugía ambulatoria: 20% del Cirugía ambulatoria en un hospital: 20% del Artículos fuera del recetario Dispositivos prostéticos (abrazaderas, extremidades y ojos artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1 Transportación Servicios de cuidados de urgencia No está cubierto Dispositivos prostéticos: 20% del Suplidos médicos relacionados: 20% del 20% del No está cubierto Usted no paga nada Usted debe utilizar las facilidades contratadas. Usted paga $65 de copago para los Servicios de cuidados de urgencia fuera de la red. Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del para cuidado urgente. Servicios de visión Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo detección anual de glaucoma): Usted no paga nada

9 Examen de la vista rutinario para espejuelos or lentes de contacto (hasta 1 por año): Usted no paga nada Lentes de contacto (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Espejuelos (montura y lentes) (hasta 1 cada año: Usted no paga nada Espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan cubre hasta 1 par de espejuelos (montura y lentes) o 1 par de lentes de contacto por año de la selección de ivision. Cuidado preventivo Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Detección temprana de aneurisma aórtico abdominal Consejería sobre abuso de alcohol Prueba de densidad ósea Detección temprana de cáncer de senos (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia de comportamiento) Detección de enfermedad cardiovascular Detección de cáncer cervical y vaginal Detección de cáncer colorrectal (Colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces fecales, sigmoidoscopía flexible) Detección de depresión Detección de diabetes Detección de VIH Servicios de terapia nutricional médica Detección de obesidad y consejería Detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Detección de infecciones de trasmisión sexual y consejería Cesación de fumar y consejería (consejería para personas que no tienen

10 síntomas de enfermedades relacionadas al tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe (Influenza), Hepatitis B, y Neumococo Visitas preventivas Bienvenido a Medicare (una vez) Visita Anual de Bienestar Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Hospicio Usted no paga nada por cuidado de hospicio certificado por Medicare. Usted tal vez tendrá que pagar parte del de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor contáctenos para más detalles. Cuidado hospitalario Cuidado hospitalario 1 Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. $100 de copago por estadía Cuidado hospitalario de salud mental Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Para cuidado hospitalario de salud mental, favor de referirse a la sección de Cuidado de salud mental en este manual. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. Usted no paga nada

11 Beneficios de medicamentos recetados Cuánto pagaría? Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del Cobertura inicial Luego de que usted pague su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que su total anual de s de medicamentos alcance $3,310. El total anual de s de medicamentos es el total de s de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta al detal de nuestra red y de farmacias con pedidos por correo. Costo compartido en farmacia al detal estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico) $6 de copago $12 de copago $18 de copago Nivel 2 (Marca preferida) $45 de copago $90 de copago $135 de copago Nivel 3 (Marca no preferida) $95 de copago $190 de copago $285 de copago Nivel 4 (Nivel de especializados) 25% del 25% del 25% del

12 Costo compartido para pedidos por correo Nivel 1 (Genérico) Nivel Nivel 2 (Marca preferida) Nivel 3 (Marca no preferida) Nivel 4 (Nivel de especializados) Suministro de tres meses $12 de copago $90 de copago $190 de copago 25% de copago Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta al detal. Usted podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de nuestra red al mismo que en una farmacia de nuestra red. Periodo sin cobertura La mayoría de los planes médicos tienen un periodo de cobertura (también llamado roto de la dona ). Esto significa que hay un cambio temporero en el que usted paga por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza luego de que el total anual de s de medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $3,310. Luego de que usted entra al periodo sin cobertura, usted paga 45% del del plan para medicamentos de marca cubiertos y 58% del del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que tus s totalicen $4,850, el cual es el fin del periodo sin cobertura. No todos los afiliados entrarán en el periodo sin cobertura.

13 Cobertura catastrófica Luego que los gastos de su propio bolsillo (incluyendo medicamentos comprados a través de su farmacia de venta al detal y a través de pedidos por correo) alcancen $4,850, usted paga lo mayor de: 5% del, o $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 para los demás medicamentos.

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