Lista de Medicamentos Cubiertos 2017 (Formulario) del Plan FIDA de Fidelis Care

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1 (Actualizado 03/2017) H1916_FC FIDA Lista de Medicams Cubiertos 2017 (Formulario) del Plan FIDA de Fidelis Care Esta es una lista de los s que pueden obtener los participantes del Plan FIDA de Fidelis Care. Fidelis Care es un plan de atención administrada que tiene contratos tanto con Medicare como con el Departam de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los participantes a través del plan piloto Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). La Lista de Medicams Cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de que hagamos un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1. de enero de cada año. Siempre puede consultar la Lista de Medicams Cubiertos actualizada del Plan FIDA de Fidelis Care en fideliscare.org o llamando a Servicios al Participante del Plan FIDA de Fidelis Care al (TTY: ). Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Participante del plan FIDA de Fidelis Care o lea el Manual del participante del plan FIDA de Fidelis Care. Esto significa que debe seguir ciertas reglas para que el plan FIDA de Fidelis Care pague por sus servicios. No hay copagos para ningún cubierto. You can get this information for free in other languages. Call or (TTY) between 8 AM and 8 PM Monday through Friday. The call is free. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al o al (TTY) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Telefonare al numero oppure (TTY) tra le 8 e le 20 da lunedì a venerdì. La telefonata è gratuita. Вы можете получить данную информацию бесплатно на других языках. Звоните или (Телетайп) с 8:00 до 20:00 с понедельника по пятницу. Звонок бесплатный.? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 1

2 (Actualizado 03/2017) H1916_FC FIDA 您可以通過其他語言免費獲取該信息 週一至週五上午 8 點至晚 8 點, 撥打 或 該電話免費 다른언어로된정보를무료로받을수있습니다. 월 ~ 금요일오전 8 시에서 오후 8 시까지 또는 (TTY) 로전화해주십시오. 통화는무료입니다. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang yo. Rele oswa (TTY) ant 8 AM ak 8 PM Lendi jiska Vandredi. Apèl la gratis. Puede obtener esta información en otros formatos sin costo, incluso en letra grande, en Braille o audio. Llame al o al (TTY) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. Si desea solicitar que se le envíen todos sus materiales en un idioma distinto a inglés o en un formato distinto, llame a los Servicios al Participante para solicitarlos al o al (TTY) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a viernes. La llamada es gratuita. El estado de Nueva York ha creado un programa de defensa para los participantes llamado Red de Defensa de Consumidores Independientes (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionarles a los participantes asistencia gratuita y confidencial respecto a cualquiera de los servicios ofrecidos por el plan FIDA de Fidelis Care. Puede contactarse con ICAN llamando al o en línea en (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las instrucciones para llamar al ).? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 2

3 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a algunas de las preguntas que quizá tenga sobre la Lista de Medicams Cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para obtener más información o busque una pregunta y su repuesta. 1. Qué s recetados figuran en la Lista de Medicams Cubiertos? (Para abreviar, a la Lista de Medicams Cubiertos también la llamamos la Lista de Medicams ). Los s que figuran en la Lista de Medicams Cubiertos que comienza en la página 10 son los s que cubre el Plan FIDA de Fidelis Care. Estos s están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia pertenece a la red si tenemos un contrato con ellos para que trabajen con nosotros y le provean servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. El Plan FIDA de Fidelis Care cubrirá todos los s que figuran en la Lista de Medicams si: su médico u otro profesional que expide la receta dice que usted los necesita para mejorar o conservar su buena salud; el es médicamente necesario para su afección; y usted surte la receta en una farmacia de la red del Plan FIDA de Fidelis Care. Es posible que el Plan FIDA de Fidelis Care requiera de pasos adicionales para acceder a determinados s (consulte la pregunta N. 5 más abajo). En algunos casos, es posible que deba hacer algo antes de que pueda obtener un, por ejemplo, probar otros s primero. También puede consultar una lista actualizada de los s que cubrimos en nuestro sitio web en fideliscare.org o puede llamar a Servicios al Participante al (TTY: ). 2. Cambia en algún mom la Lista de Medicams? Sí. El Plan FIDA de Fidelis Care puede agregar o quitar s de la Lista de Medicams durante el año. Por lo general, la Lista de Medicams solo cambiará si:? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 3

4 sale a la venta un nuevo que es igual de eficaz que el que figura actualmente en la Lista de Medicams, o nos enteramos que el no es seguro. También podemos cambiar las normas sobre los s. Por ejemplo, podemos: Decidir que se requiere o no la aprobación previa de un. (Aprobación previa es un permiso del Plan FIDA de Fidelis Care o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted obtenga un ). Agregar o cambiar la cantidad de un que puede obtener (esto se denomina límites de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada de un. (Terapia escalonada significa que primero debe probar un antes de cubramos otro ). (Para más información sobre estas normas de s, consulte la página 10). Si quitamos de la Lista de Medicams un que usted toma, se lo informaremos. También le informaremos cuando cambiemos las normas sobre la cobertura de un. Las preguntas 3, 4 y 7 que aparecen abajo tienen más información sobre qué sucede cuando cambia la Lista de Medicams. También puede consultar la Lista de Medicams del Plan FIDA de Fidelis Care en línea en fideliscare.org. Puede llamar a Servicios al Participante al (TTY: ) para consultar la Lista de Medicams actual. 3. Qué sucede cuando sale a la venta un más barato que es igual de eficaz que el que figura en la Lista de Medicams? Si sale a la venta un más barato que es igual de eficaz que el que actualmente figura en la Lista de Medicams: Su farmacéutico puede darle el más barato la próxima vez que surta su receta. Si usted y su proveedor deciden que el más barato no es adecuado para usted, su proveedor puede informarle al farmacéutico que continúe dándole el que actualmente toma.? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 4

5 El Plan FIDA de Fidelis Care puede decidir quitar el más caro de la Lista de Medicams. Si usted toma un que nosotros quitamos de la Lista de Medicams porque salió a la venta un más barato que es igual de eficaz, le informaremos enviándole una carta con al menos 60 días de antelación acerca de la remoción del de la Lista de Medicams o cuando usted pida una reposición. Luego puede obtener un suministro de 60 días del antes de que se realice el cambio en la Lista de Medicams. 4. Qué sucede cuando tomamos conocimi de que un no es seguro? Si la Administración de Alims y Medicams (FDA, por sus siglas en inglés) informa que un que usted toma no es seguro, sacaremos el de la Lista de Medicams de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que se removió el inseguro de la Lista de Medicams. Si recibe esta carta y tiene preguntas, llame a Servicios al Participante al (TTY: ) y consulte sus dudas. 5. Existen restricciones o límites en la cobertura de s? O se requiere de alguna acción para obtener determinados s? Sí, algunos s tienen normas de cobertura o tienen límites sobre la cantidad que usted toma. En algunos casos, usted, su médico u otro profesional que expide la receta deben hacer algo antes de que usted pueda obtener el. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos s, usted, su médico u otro profesional que expide la receta deben obtener la aprobación del Plan FIDA de Fidelis Care o del Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted pueda surtir su receta. Si usted no tiene la aprobación, el Plan FIDA de Fidelis Care no podrá cubrir el. Límites de cantidad: En algunas ocasiones, el Plan FIDA de Fidelis Care limita la cantidad del que puede obtener. Terapia por pasos: Algunas veces, el Plan FIDA de Fidelis Care requiere que usted haga una terapia escalonada. Esto significa que usted tendrá que probar s en determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 5

6 antes de que cubramos otro. Si su médico cree que el primer no le resulta eficaz, cubriremos el segundo. Puede averiguar si su tiene requisitos adicionales o límites consultando el cuadro que comienza en la página 10. También puede obtener más información visitando nuestra página web en fideliscare.org. Hemos publicado en Internet docums que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted está en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo y necesita un que no figura en la Lista de Medicams, o si no puede acceder fácilmente al que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del que necesita (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de que sea un participante nuevo en el Plan FIDA de Fidelis Care. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide la receta. Ellos podrán ayudarlo a decidir si hay un similar en la Lista de Medicams que puede tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el que desea tiene limitaciones o si se requieren acciones para obtener el? La Lista de Medicams Cubiertos que figura en la página 10 tiene una columna llamada Acciones, restricciones o límites necesarios sobre el uso Qué sucede si cambiamos las normas sobre la cobertura de algunos s? Por ejemplo, si agregamos autorización previa (aprobación), límites de cantidad, y/o restricciones en la terapia escalonada de un. Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad, y/o restricciones en la terapia escalonada de un. Le informaremos al menos con 60 días de antelación antes de que se agregue la restricción o cuando usted solicite la siguiente reposición. Luego, puede obtener un suministro de 60 días del antes de que se realice el cambio en la? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 6

7 Lista de Medicams. Esto le da tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide la receta sobre cómo proseguir. 8. Cómo puede averiguar si un figura en la Lista de Medicams? Hay dos maneras de encontrar un : Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el ), o Puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, consulte la sección Listado alfabético en la página 83. Luego, busque el nombre del en la lista. Para buscar por afección médica, consulte la sección titulada Lista de Medicams Cubiertos en la página 10. Los s en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afecciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debe consultar en la categoría CARDIOVASCULAR - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS Y DEL SISTEMA CIRCULATORIO. Allí encontrará los s que tratan afección cardíacas. 9. Qué sucede si el que quiere tomar no figura en la Lista de Medicams? Si no ve el en la Lista de Medicams, llame a Servicios al Participante al (TTY: ) y pregunte sobre él. Si se enteró de que el Plan FIDA de Fidelis Care no cubrirá el, puede hacer una de las siguientes cosas: Pida a Servicios al Participante una lista de s similares al que desea tomar. Luego muéstrele la lista a su médico u otro profesional que expide la receta. Podrán recetarle un que figure en la Lista de Medicams que sea similar al que usted desea tomar. O Pida al plan o al Equipo Interdisciplinario (IDT) que hagan una excepción en su caso y cubran el. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 7

8 10. Qué sucede si usted es un participante nuevo en el Plan FIDA de Fidelis Care y no puede encontrar su en la Lista de Medicams o tiene un problema para obtener su? Podemos ayudar. Debemos cubrir hasta 90 días de suministros temporales de su, según sea necesario, durante los primeros 90 días como participante del Plan FIDA de Fidelis Care. Esto le dará tiempo para que hable con su médico u otro profesional que expide la receta. Ellos podrán ayudarlo a decidir si hay un similar en la Lista de Medicams que puede tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministros temporales de su si: usted toma un que no está en nuestra Lista de Medicams; o las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que ordenó el profesional que expide la receta; o el requiere una aprobación previa por parte del Plan FIDA de Fidelis Care o su Equipo Interdisciplinario (IDT); o usted toma un que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si usted vive en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo, puede obtener una reposición de la receta durante el máximo de 98 días. Puede obtener reposiciones adicionales del durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le da al profesional que expide la receta tiempo para cambiar sus s a otros que figuren en la Lista de Medicams o solicitar una excepción. Los participantes que no residen en un centro de cuidados de largo plazo y experimentan un nivel de cambio en los cuidados tienen permitido al menos una reposición de transición de 30 días. Se permiten reposiciones múltiples hasta un suministro acumulativo de 90 días para acomodar las reposiciones por cantidades menores a las recetadas. Los participantes actuales que residen en un centro de cuidados de largo plazo y experimentan un nivel de cambio en los cuidados tienen permitido hasta una reposición de transición de 31 días, excepto para sólidos de marca orales que están limitados a reposiciones de 14 días (se aplican ciertas excepciones). Se pueden obtener detalles adicionales sobre reposiciones de transición para participantes actuales llamando a Servicios al Participante al (TTY: ).? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 8

9 11. Puede solicitar una excepción para que cubramos su? Sí. Puede solicitar al Plan FIDA de Fidelis Care o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un que no está en la Lista de Medicams. También puede solicitarle al Plan FIDA de Fidelis Care o a su IDT que cambie las normas sobre su. En algunas ocasiones, el Plan FIDA de Fidelis Care limita la cantidad del que cubriremos. Si su está sujeto a un límite, puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos a nosotros o a su IDT que dejemos de la lado las restricciones de la terapia escalonada o los requerimis de la aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? En primer lugar, el Plan FIDA de Fidelis Care o su Equipo Interdisciplinario (IDT) debe recibir una declaración del profesional que expide la receta que respalde su solicitud de una excepción. Después de recibir la declaración, obtendrá una decisión sobre la solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si usted o el profesional que expide la receta consideran que su salud podría verse perjudicada si espera 72 horas para una decisión, puede pedir una excepción acelerada. Es una decisión más rápida. Si el profesional que expide la receta apoya su solicitud, usted obtendrá una decisión en un plazo de 24 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo del profesional que expide la receta. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para pedir una excepción, llame a su Administrador de Atención. Su Administrador de Atención trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los s genéricos?? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 9

10 Los s genéricos están formados por los mismos ingredientes que los s de marca. Por lo general, cuestan menos que el de marca y, a menudo, no tienen nombres reconocidos. Los s genéricos están aprobados por la Administración de Alims y Medicams (FDA). El Plan FIDA de Fidelis Care cubre tanto s genéricos como s de marca. 15. Qué son los s OTC? OTC son las en inglés de de venta libre. El Plan FIDA de Fidelis Care cubre algunos s de venta libre (OTC) cuando han sido anotados en una receta por su proveedor. Puede leer la Lista de Medicams del Plan FIDA de Fidelis Care para consultar qué OTC están cubiertos. 16. El Plan FIDA de Fidelis Care cubre productos OTC que no son s? El Plan FIDA de Fidelis Care cubre algunos productos de venta libre (OTC) que no son s cuando han sido anotados en una receta por su proveedor (p.e., hisopos con alcohol, almohadillas de gasa). Puede leer la Lista de Medicams del Plan FIDA de Fidelis Care para consultar qué OTC que no son s están cubiertos. 17. Qué es su copago? No se le cobrará un copago por los s de la Lista de Medicams. 18. Qué son los niveles de s? Los niveles son grupos de s en nuestra Lista de Medicams. Todos los s de la Lista de Medicams del plan, incluyendo los s de venta libre (OTC), se encuentran en uno de los dos niveles de costos compartidos. Usted no incurre en ningún costo por los s que se encuentran en cualquiera de los niveles.? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 10

11 Los s del Nivel 1 son los s de la Parte D genéricos, los s cubiertos genéricos que no son de Medicare y/o los s cubiertos OTC genéricos que no son de Medicare. Los s del Nivel 2 son los s de la Parte D de marca, los s cubiertos de marca que no son de Medicare y/o los s cubiertos OTC de marca que no son de Medicare.? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 11

12 Lista de Medicams Cubiertos La Lista de Medicams Cubiertos le da información sobre los s cubiertos por el Plan FIDA de Fidelis Care. Si le resulta difícil encontrar su en la lista, pase al Índice que comienza en la página 83. La primera columna del cuadro lista el nombre del. Los s de marca están en mayúscula (por ej., ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH LIQD) y los s genéricos están en minúscula y cursiva (por ej., phenylephrine w/ acetaminophen). La información en la columna Acciones necesarias, restricciones o límites de uso le informa si el Plan FIDA de Fidelis Care tiene algún requerimi para la cobertura de su. Nota: El * junto a un significa que el no es un de la Parte D. Estos s tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión y un cambio de una decisión de cobertura si considera que fue un error. Por ejemplo, el Plan FIDA de Fidelis Care o su Equipo Interdisciplinario (IDT) podrían decidir que un que usted desea no está cubierto o que ya no lo cubre Medicare o Medicaid. Si usted, su médico u otro profesional que expide la receta no están de acuerdo con la decisión, usted puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al Participante al (TTY: ) o a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las instrucciones para llamar al ). La llamada y la ayuda son gratuitas. También hay disponible servicios gratuitos de intérprete. También puede leer el Manual del Participante para obtener información sobre cómo apelar una decisión.? ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para mayor información, visite fideliscare.org. 12

13 Lista de s por afección médica Los s en esta sección están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afecciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debe consultar en la categoría CARDIOVASCULAR - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS Y DEL SISTEMA CIRCULATORIO. Allí encontrará los s que tratan afección cardíacas. Las siguientes abreviaturas se utilizan en la Lista de Medicams Cubiertos: PA: Autorización previa QL: Límites de cantidad ST: Terapia escalonada NM - No disponible en pedido por correo B/D - Cubierto en virtud de la Parte B o D de Medicare LA: Acceso limitado * - Medicams que no pertenecen a la Parte D o artículos de venta libre que están cubiertos por Medicaid Nombre del ANALGÉSICO - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN GOTA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 tabs / 30 probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST MISCELÁNEO acetaminophen CAPS 1 $0 NM; * acetaminophen CHEW 1 $0 NM; * información, visite fideliscare.org. 13

14 Nombre del acetaminophen LIQD 1 $0 NM; * acetaminophen SOLN 1 $0 NM; * acetaminophen SUPP 120mg, 325mg, 650mg ACETAMINOPHEN SUPP 120mg, 325mg, 650mg 1 $0 NM; * 1 $0 NM; * acetaminophen SUSP 1 $0 NM; * acetaminophen TABS 1 $0 NM; * acetaminophen TBCR 1 $0 NM; * acetaminophen TBDP 1 $0 NM; * aspirin CHEW 1 $0 NM; * aspirin SUPP 300mg, 600mg 1 $0 NM; * aspirin TABS 1 $0 NM; * aspirin TBEC 1 $0 NM; * aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) 1 $0 NM; * FEVERALL INFANTS 2 $0 NM; * AINE - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN celecoxib CAPS 50mg 1 $0 QL (240 caps / 30 celecoxib CAPS 100mg 1 $0 QL (120 caps / 30 información, visite fideliscare.org. 14

15 Nombre del celecoxib CAPS 200mg 1 $0 QL (60 caps / 30 celecoxib CAPS 400mg 1 $0 QL (30 caps / 30 diclofenac potassium 1 $0 QL (120 tabs / 30 diclofenac sodium TB24 1 $0 diclofenac sodium TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen CAPS 1 $0 NM; * ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 NM; * ibuprofen TABS 200mg 1 $0 NM; * ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg 1 $0 ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 información, visite fideliscare.org. 15

16 Nombre del naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 1 $0 piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 ANALGÉSICOS OPIOIDES- MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 tabs / 30 butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml 1 $0 BUTRANS 5mcg/hr 2 $0 QL (16 patches / 28 BUTRANS 10mcg/hr 2 $0 QL (8 patches / 28 BUTRANS 15mcg/hr, 20mcg/hr 2 $0 QL (4 patches / 28 BUTRANS 7.5MCG/HR 2 $0 QL (8 patches / 28 nalbuphine hcl SOLN 1 $0 tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 tabs / 30 tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 tabs / 30 información, visite fideliscare.org. 16

17 Nombre del ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII- MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 tabs / 30 fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl patch 12 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 fentanyl patch 25 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30 fentanyl patch 50 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA fentanyl patch 75 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA fentanyl patch 100 mcg/hr 1 $0 QL (10 patches / 30, PA FENTORA 2 $0 QL (120 tabs / 30, PA hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab $0 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 información, visite fideliscare.org. 17

18 Nombre del hydrocodone-acetaminophen mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab mg 1 $0 QL (5400 ml / 30 1 $0 QL (150 tabs / 30 hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl SOLN 1 $0 B/D 10mg/ml, 50mg/5ml, 500mg/50ml hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 tabs / 30 lorcet hd tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lorcet plus tab $0 QL (360 tabs / 30 lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab 5-325mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab $0 QL (360 tabs / 30 lortab tab mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 ml / 30 methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml 1 $0 QL (600 ml / 30 información, visite fideliscare.org. 18

19 Nombre del methadone hcl 5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 methadone hcl 10mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 1 $0 QL (90 tabs / 30 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 10MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SUL INJ 15MG/ML 1 $0 B/D MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml, 150mg/30ml morphine sulfate SOLN.5mg/ml, 1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml 1 $0 B/D 1 $0 B/D MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 caps / 30 oxycodone hcl CONC 1 $0 OXYCODONE HCL SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 tabs / 30 información, visite fideliscare.org. 19

20 Nombre del oxycodone w/ acetaminophen mg oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg oxycodone w/ acetaminophen mg oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 tabs / 30 1 $0 QL (360 tabs / 30 1 $0 QL (360 tabs / 30 1 $0 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen soln 1 $0 QL (1800 ml / 30 OXYCONTIN 2 $0 QL (120 tabs / 30 ANESTÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA ANESTESIAR ANESTESIA LOCAL lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D ANTIINFECCIOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES ANTIBACTERIANOS MISCELÁNEO amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 información, visite fideliscare.org. 20

21 Nombre del gentamicin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin sulfate/0.9% s 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 NM, PA tobramycin inj 1.2 gm/30ml 1 $0 tobramycin inj 1.2gm 2 $0 tobramycin inj 10mg/ml 1 $0 tobramycin inj 40mg/ml 1 $0 tobramycin inj 80mg/2ml 1 $0 ANTIINFECCIOSOS MISCELÁNEO ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 BILTRICIDE 2 $0 información, visite fideliscare.org. 21

22 Nombre del CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate SOLN 1 $0 clindamycin phosphate in d5w 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 dapsone TABS 1 $0 daptomycin 2 $0 emverm 2 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid SOLN 2 $0 LINEZOLID SUSR; TABS 2 $0 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2 $0 meropenem 1 $0 información, visite fideliscare.org. 22

23 Nombre del methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethop ds 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 TIGECYCLINE 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 información, visite fideliscare.org. 23

24 Nombre del VANCOMYCIN IN NACL 2 $0 ANTIFÚNGICOS- MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES FÚNGICAS ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole inj nacl $0 fluconazole inj nacl $0 fluconazole inj nacl $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 tabs / 365 información, visite fideliscare.org. 24

25 Nombre del voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 ANTIMALÁRICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA MALARIA atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA AGENTES ANTIRRETROVIRALES - MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR LA INFECCIÓN DEL VIH/SIDA abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS 2 $0 información, visite fideliscare.org. 25

26 Nombre del lamivudine 1 $0 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 150mg, 300mg 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 TYBOST 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIREAD 2 $0 VITEKTA 2 $0 ZERIT SOLR 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 información, visite fideliscare.org. 26

27 Nombre del zidovudine 1 $0 COMBINACIÓN DE AGENTES ANTIRRETROVIRALES - MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR LA INFECCIÓN DEL VIH/SIDA ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE 2 $0 abacavir sulfate-lamivudinezidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 DESCOVY 2 $0 EPZICOM 2 $0 EVOTAZ 2 $0 GENVOYA 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 1 $0 lopinavir-ritonavir 2 $0 ODEFSEY 2 $0 PREZCOBIX 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 información, visite fideliscare.org. 27

28 Nombre del TRUVADA TAB $0 QL (60 tabs / 30 TRUVADA TAB $0 QL (30 tabs / 30 TRUVADA TAB $0 QL (30 tabs / 30 TRUVADA TAB $0 QL (30 tabs / 30 AGENTES ANTITUBERCULOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 2 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 PRIFTIN 2 $0 pyrazinamide TABS 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 ANTIVIRALES- MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES VIRALES información, visite fideliscare.org. 28

29 Nombre del acyclovir CAPS 1 $0 acyclovir SUSP 1 $0 acyclovir TABS 1 $0 acyclovir sodium 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE SOLN 2 $0 DAKLINZA 2 $0 NM, PA entecavir 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D lamivudine (hbv) 1 $0 moderiba tab 200mg 1 $0 NM oseltamivir phosphate 1 $0 PEGASYS 2 $0 NM, PA PEGASYS PROCLICK 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM RELENZA DISKHALER 2 $0 ribasphere CAPS 1 $0 NM ribasphere TABS 200mg 1 $0 NM información, visite fideliscare.org. 29

30 Nombre del ribasphere TABS 400mg, 600mg 2 $0 NM ribavirin 200mg 1 $0 NM rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE SOLR 2 $0 valganciclovir hcl 2 $0 ZEPATIER 2 $0 NM, PA CEFALOSPORINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML-4% 2 $0 cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefazolin sodium 1 gm/50ml 2 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 información, visite fideliscare.org. 30

31 Nombre del cefixime 1 $0 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg 1 $0 cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg 1 $0 cefuroxime axetil 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1 $0 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 información, visite fideliscare.org. 31

32 Nombre del ERITROMICINA/MACRÓLIDOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 ery-tab 1 $0 erythrocin lactobionate 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 erythromycin ethylsuccinate TABS 1 $0 FLUOROQUINOLONAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 información, visite fideliscare.org. 32

33 Nombre del levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 moxifloxacin hcl TABS 1 $0 PENICILINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 información, visite fideliscare.org. 33

34 Nombre del PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicilln gk inj 5mu 1 $0 penicilln gk inj 20mu 1 $0 pfizerpen-g 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam sodium 1 $0 TETRACICLINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES doxy 1 $0 doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg 1 $0 doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS 1 $0 minocycline hcl CAPS 1 $0 morgidox cap 1x50mg 1 $0 AGENTES ANTINEOPLÁSICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER AGENTES ALQUILANTES BENDEKA 2 $0 B/D, NM BICNU 2 $0 B/D información, visite fideliscare.org. 34

35 Nombre del BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR 2 $0 B/D dacarbazine 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 GLEOSTINE 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 B/D, NM ANTRACICLINAS adriamycin 1 $0 B/D daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl 50mg 1 $0 B/D información, visite fideliscare.org. 35

36 Nombre del doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 2 $0 B/D doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 2 $0 B/D ANTIMETABOLITOS adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine 20mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 METHOTREXATE SODIUM 50mg/2ml 1 $0 B/D información, visite fideliscare.org. 36

37 Nombre del methotrexate sodium 50mg/2ml, 100mg/4ml, 200mg/8ml, 250mg/10ml 1 $0 B/D methotrexate sodium inj 1 $0 B/D NIPENT 2 $0 B/D PURIXAN 2 $0 NM TABLOID 2 $0 ANTIMITÓTICOS, TOXOIDES ABRAXANE 2 $0 B/D DOCEFREZ 2 $0 B/D DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 80mg/4ml, 160mg/8ml docetaxel CONC 80mg/4ml, 140mg/7ml 2 $0 B/D 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D TAXOTERE 80mg/4ml 2 $0 B/D ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE VINCA vinblastine sulfate 2 $0 B/D vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D información, visite fideliscare.org. 37

38 Nombre del vinorelbine tartrate 1 $0 B/D MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN 2 $0 NM, LA, PA BELEODAQ 2 $0 NM, PA ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA FARYDAK 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 NM, PA IBRANCE 2 $0 NM, LA, PA ISTODAX (OVERFILL) 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM KEYTRUDA 2 $0 NM, PA LYNPARZA 2 $0 NM, LA, PA NINLARO 2 $0 NM, PA PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, LA, PA TECENTRIQ 2 $0 NM, LA, PA VELCADE 2 $0 NM, PA VENCLEXTA 2 $0 NM, LA, PA VENCLEXTA STARTING PACK 2 $0 NM, LA, PA YERVOY 2 $0 NM, PA información, visite fideliscare.org. 38

39 Nombre del ZOLINZA 2 $0 NM, PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic) 2 $0 B/D letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3- MONTH) 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 megestrol ac sus 40mg/ml 2 $0 PA; PA if 65 years and older megestrol ac tab 20mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older información, visite fideliscare.org. 39

40 Nombre del megestrol ac tab 40mg 2 $0 PA; PA if 65 years and older MEGESTROL SUS 625MG/5ML 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 nilutamide 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, LA, PA INHIBIDORES DE QUINASAS AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA ALECENSA 2 $0 NM, LA, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CABOMETYX 2 $0 NM, LA, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, LA, PA COTELLIC 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA información, visite fideliscare.org. 40

41 Nombre del GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA imatinib mesylate 100mg 2 $0 QL (90 tabs / 30, NM, PA imatinib mesylate 400mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, NM, PA IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA IRESSA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, LA, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA información, visite fideliscare.org. 41

42 Nombre del SUTENT 2 $0 NM, PA TAFINLAR 2 $0 NM, LA, PA TAGRISSO 2 $0 NM, LA, PA TARCEVA 2 $0 NM, LA, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, LA, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYDELIG 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 2 $0 NM, LA, PA MISCELÁNEO bexarotene 2 $0 NM, PA DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 LONSURF 2 $0 NM, PA MATULANE 2 $0 LA mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM ODOMZO 2 $0 NM, LA, PA SYLATRON KIT 200MCG 2 $0 NM, PA información, visite fideliscare.org. 42

43 Nombre del SYLATRON KIT 300MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 2 $0 NM, PA SYNRIBO 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D AGENTES A BASE DE PLATINO carboplatin 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 1 $0 B/D AGENTES PROTECTORES amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D FUSILEV 2 $0 B/D, NM leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D levoleucovorin calcium 2 $0 B/D, NM mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 información, visite fideliscare.org. 43

44 Nombre del INHIBIDORES DE TOPOISOMERASAS etoposide SOLN 1 $0 B/D irinotecan inj 40mg/2ml 1 $0 B/D irinotecan inj 100/5ml 1 $0 B/D irinotecan inj 500mg/25ml 1 $0 B/D toposar 1 $0 B/D TOPOTECAN HCL SOLN 2 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D CARDIOVASCULAR - MEDICAMENTO PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS Y DE LA CIRCULACIÓN COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (ACE) - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL amlodipine--benazepril hcl cap mg amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 $0 1 $0 amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1 $0 1 $0 1 $0 información, visite fideliscare.org. 44

45 Nombre del amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1 $0 benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & hydrochlorothiazide fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1 $0 1 $0 lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (ACE) - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 información, visite fideliscare.org. 45

46 Nombre del trandolapril 1 $0 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL eplerenone 1 $0 sphierroolactone TABS 1 $0 ALFA BLOQUEANTES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 COMBINACIONES DEL ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL amlodipine besylate-olmesartan medoxomil amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 información, visite fideliscare.org. 46

47 Nombre del amlodipine besylate-valsartan tab mg 1 $0 amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg 1 $0 amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg candesartan cilexetilhydrochlorothiazide 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 ENTRESTO 2 $0 irbesartan-hydrochlorothiazide 1 $0 losartan-hydrochlorothiazide 1 $0 olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide $0 olmesartan medoxomilhydrochlorothiazide 1 $0 telmisartan-hydrochlorothiazide 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 información, visite fideliscare.org. 47

48 Nombre del valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL candesartan cilexetil 1 $0 irbesartan 1 $0 losartan potassium 1 $0 olmesartan medoxomil 1 $0 telmisartan 1 $0 valsartan 1 $0 ANTIARRÍTMICOS- MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL RITMO CARDÍACO amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA; PA if 65 years and older DOFETILIDE 1 $0 NM flecainide acetate 1 $0 mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 información, visite fideliscare.org. 48

49 Nombre del NORPACE CR 2 $0 PA; PA if 65 years and older pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 propafenone hcl 12hr 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 ANTILIPÉMICO, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTO atorvastatin calcium TABS 1 $0 lovastatin 1 $0 pravastatin sodium 1 $0 rosuvastatin calcium 1 $0 QL (30 tabs / 30 simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg, 40mg 1 $0 simvastatin TABS 80mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 ANTILIPÉMICOS, MIESCELÁNEA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTO cholestyramine 1 $0 información, visite fideliscare.org. 49

50 Nombre del cholestyramine light 1 $0 colestipol hcl 1 $0 ezetimibe 1 $0 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 200mg 1 $0 1 $0 gemfibrozil TABS 1 $0 JUXTAPID 2 $0 NM, LA, PA KYNAMRO 2 $0 NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 500mg niacin er (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 1 $0 niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 PRALUENT 2 $0 NM, PA prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 información, visite fideliscare.org. 50

51 Nombre del COMBINACIONES DE BETA BLOQUEANTES Y DIURÉTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y AFECCIONES CARDÍACAS atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 BETABLOQUEANTES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y AFECCIONES CARDÍACAS acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 1 $0 metoprolol tartrate SOLN 1 $0 metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg, 100mg 1 $0 nadolol TABS 1 $0 información, visite fideliscare.org. 51

52 Nombre del pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 propranolol oral sol 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y AFECCIONES CARDÍACAS afeditab cr 1 $0 amlodipine besylate TABS 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 120mg cd 1 $0 diltiazem cap 180mg cd 1 $0 diltiazem cap 240mg cd 1 $0 diltiazem cap 300mg cd 1 $0 DILTIAZEM CAP 360MG CD 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 información, visite fideliscare.org. 52

53 Nombre del diltiazem hcl cap sr 24hr 1 $0 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr diltiazem hcl extended release beads cap sr 1 $0 1 $0 felodipine 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical xl 1 $0 nifedipine TB24 1 $0 nifedipine er 1 $0 nimodipine CAPS 2 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 200mg, 240mg, 300mg 1 $0 VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1 $0 verapamil tab er 1 $0 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS información, visite fideliscare.org. 53

54 Nombre del digitek.25mg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digitek.125mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 digox 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 digox 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 tabs / 30 digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA; PA if 65 years and older digoxin inj 1 $0 DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA; PA if 65 years and older DIURÉTICOS - MEDICAMENTO PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl TABS 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide tabs 1 $0 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 10mg/ml 1 $0 FUROSEMIDE INJ 10mg/ml 1 $0 información, visite fideliscare.org. 54

55 Nombre del hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & hydrochlorothiazide 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide TABS triamterene & hydrochlorothiazide cap mg 1 $0 1 $0 MISCELÁNEO clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl SOLN; TABS 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 NORTHERA 2 $0 NM, LA, PA RANEXA 2 $0 NITRATOS - MEDICAMENTO PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS isosorb mononitrate tab 1 $0 información, visite fideliscare.org. 55

56 Nombre del isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide dinitrate er 1 $0 isosorbide mononitrate er 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin SUBL 1 $0 nitroglycerin td patch 1 $0 NITROSTAT 2 $0 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - DRUGS TO TREAT PULMONARY HYPERTENSION ADCIRCA 2 $0 NM, PA ADEMPAS 2 $0 QL (90 tabs / 30, NM, LA, PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA OPSUMIT 2 $0 NM, LA, PA REMODULIN 2 $0 NM, LA, PA REVATIO SUSR 2 $0 QL (224 ml / 30, NM, PA información, visite fideliscare.org. 56

57 Nombre del sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TABS 1 $0 QL (90 tabs / 30, NM, PA TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30, NM, LA, PA TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 200mcg 2 $0 QL (480 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 400mcg 2 $0 QL (240 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 600mcg 2 $0 QL (150 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 800mcg 2 $0 QL (120 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 1000mcg 2 $0 QL (90 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TABS 1200mcg, 1400mcg, 1600mcg 2 $0 QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA UPTRAVI TBPK 2 $0 NM, LA, PA VENTAVIS 2 $0 NM, PA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ANSIOLÍTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ANSIEDAD alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 información, visite fideliscare.org. 57

58 Nombre del alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 tabs / 30 buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 $0 lorazepam CONC 1 $0 QL (150 ml / 30 lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 tabs / 30 ANTICONVULSIVOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR CONVULSIONES APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 APTIOM 600mg, 800mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA BRIVIACT 2 $0 PA información, visite fideliscare.org. 58

59 Nombre del carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12 1 $0 CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 tabs / 30 clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (480 tabs / 30 clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (960 tabs / 30 clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 1 $0 QL (120 tabs / 30, PA; PA if 65 years and older clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 tabs / 30, PA; PA if 65 years and older información, visite fideliscare.org. 59

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