LA INFERTILIDAD Y SUS TRATAMIENTOS

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1 LA INFERTILIDAD Y SUS TRATAMIENTOS

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3 Introducción Tal y como lo define la Organización Mundial de la Salud, la esterilidad involuntaria es una enfermedad. Las parejas infértiles tienen el derecho a ser tratadas con todos los medios disponibles actualmente en medicina reproductiva. La infertilidad pone en juego muchos aspectos de la vida de una pareja: la autoestima, los proyectos y las relaciones sociales se ven afectadas de una manera u otra. Las parejas que desean tener hijos y se enfrentan con problemas de infertilidad se sienten frustradas, fracasadas, deprimidas, engañadas por su propio cuerpo y su naturaleza. Las mujeres que deciden ser madres y no lo consiguen sufren profundamente. La situación de ansiedad que genera este tipo de tratamientos en algunos casos hace agravar más la angustia de la pareja. Por eso la Asociación Ceres quiere acercar esta información sobre infertilidad y tratamientos de una manera sencilla, que permita aclarar dudas acerca de la infertilidad. La información es una herramienta necesaria para no tener dudas y disminur la ansiedad. Información, tiempo, paciencia y mucha comprensión son necesarios para tolerar y superar este problema. Con cariño os deseo que vuestro sueño sea realidad. Hoy ya son muchas las parejas de Ceres que han conseguido su sueño. Esperamos seguir ayudando en un futuro a las siguientes generaciones con problemas de infertilidad. Mª José González Galindo Presidenta 1

4 Indice Introducción...1 La reproducción natural...3 El aparato reproductor femenino El ciclo mestrual Fecundación y embarazo El aparato reproductor masculino Conceptos generales sobre esterilidad...7 Causas de alteración de la fertilidad: Causas de infertilidad/esterilidad femenina Causas de infertilidad/esterilidad masculina Esterilidad de origen desconocido (EOD) Metodología diagnóstica Abordaje terapéutico Cuadros comunes en infertilidad...14 Endometriosis Anovulación Obstrucción de las trompas de Falopio Varicocele Azoospermia Alteraciones inmunológicas Esterilidad de origen desconocido (EOD) Aspectos psicológicos en infertilidad Abortos recurrentes Reproducción asisitida...21 Tratamientos de baja complejidad Inseminación artificial conyugal (IAC) Inseminación artificial de donante (IAD) Tratamientos de alta complejidad Fertilización in vitro Procedimientos asociados a la fertilización in vitro Glosario de términos...33 Ceres, Asociación Nacional para Problemas de Infertilidad

5 LA REPRODUCCION NATURAL El aparato reproductor femenino Está formado por los ovarios y un conjunto de conductos denominados trompas de Falopio, útero y vagina (Gráfico 1). En la mujer sexualmente madura, los ovarios constituyen los principales órganos reproductores y cumplen con la doble función de producir los óvulos (u ovocitos), y de secretar las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona), responsables del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y de la regulación del ciclo femenino. En los ovarios se encuentran los folículos, que a modo de pequeñas canastitas, contienen en su interior las células germinales que son los óvulos. En una mujer sexualmente madura y no embarazada, cada mes se produce el crecimiento y la maduración de un folículo, que al romperse a nivel de la superficie del ovario, libera el óvulo en un proceso denominado ovulación. En una relación sexual se depositan millones de espermatozoides en la vagina y si la mujer se encuentra en fecha ovulatoria los espermatozoides móviles nadan y atraviesan el cuello del útero, el útero y las trompas, lugar éste donde se encuentran con el óvulo que será penetrado por un solo espermatozoide de todos los que fueron depositados en la vagina. Para que este proceso ocurra es necesaria la integridad morfológica y funcional de estas estructuras, como así también el correcto funcionamiento de las hormonas, que son sustancias que se encuentran en la sangre regulando distintas funciones. Así, el proceso de crecimiento del folículo está regulado principalmente por hormonas, lo mismo que el moco que se produce en el cuello del útero y que ayuda a los espermatozoides en su camino hacia el óvulo. Las hormonas son también las encargadas de preparar al endometrio (que es la capa interna del útero) para poder recibir al embrión. El ciclo menstrual Cada período menstrual dura aproximadamente cuatro semanas, aunque varía con cada mujer y con cada ciclo. Los primeros impulsos hormonales en cada ciclo son emitidos por la hipófisis, una glándula situada en la base del cerebro (Gráfico 2). Centros situados en las porciones inferiores del cerebro (hipotálamo) y conectados con la hipófisis, determinan el tipo de hormonas que son secretadas. Por eso, si se experimentan disgustos, ansiedad o incluso cambios menos significativos como viajes o estrés, puede retrasarse o incluso cesar el ciclo menstrual. Normalmente la hipófisis secreta unas hormonas especiales (gonadotrofinas) que son conducidas a los ovarios por la sangre. Después de la menstruación de la mujer, los niveles de las gonadotrofinas comienzan a aumentar y los ovarios responden con el crecimiento de un folículo que va a producir estrógenos. En su interior va a ir madurando el óvulo (Gráfico 3). El primer día del ciclo se considera el primer día de la menstruación (primer día de 3

6 Ovario Hipotálamo Hipófisis Trompas de Falopio Utero Endometrio Cuello Ovario Vagina Endometrio Vulva Aparato Genital Femenino Gráfico 1 Regulación Hormonal Femenina Gráfico 2 Ciclo Folicular Ciclo Endometrial Menstruación Día Fase Folicular OVULACION Fase Lútea Ciclo Menstrual Gráfico 3 4

7 sangrado) y aproximadamente dos semanas después el folículo está maduro. En ese momento y por acción de las gonadotrofinas, el folículo se rompe y se produce la salida del óvulo a la superficie del ovario. Allí es capturado por la trompa, donde permanece a la espera de un espermatozoide que lo fecunde. Una vez que el folículo se rompe, se transforma en una estructura conocida como cuerpo lúteo, que produce durante las dos semanas siguientes grandes cantidades de la hormona llamada progesterona. La progesterona entra en el torrente sanguíneo preparando al endometrio para recibir la posible llegada del embrión. Por lo tanto el útero se prepara todos los meses para el embarazo. Si éste no ocurre, se desprende el endometrio y ocasiona la hemorragia que conocemos como menstruación, reiniciándose el ciclo. RESUMEN DEL CICLO MENSTRUAL: Día 1: primer día de sangrado. Dos primeras semanas: fase folicular. Se desarrolla el folículo. Día 14 aproximadamente: ovulación. Liberación del óvulo. Siguientes dos semanas: Trás la ovulación viene la fase lútea, donde el cuerpo lúteo produce progesterona. Fecundación y embarazo (Gráfico 4) Si el óvulo que se liberó es fecundado por un espermatozoide, eliminará la mitad de sus cromosomas envueltos en una estructura llamada corpúsculo polar; de esta manera quedarán en el interior del óvulo 23 cromosomas del padre (provenientes del espermatozoide) y 23 cromo- Ovario Trompas de Falopio Fecundación Gráfico 4 5

8 Ovario Trompas de Falopio Transporte del Embrión e Implantación Gráfico 5 Pene Vesícula Seminal Próstata Deferente Escroto Epidídimo Testículo Aparato Genital Masculino Gráfico 6 6

9 somas de la madre (provenientes del óvulo), que al juntarse darán una célula con el número de 46 cromosomas característico de los humanos. Las divisiones celulares posteriores permitirán el desarrollo del embrión a medida que desciende por la trompa hasta llegar al útero, implantándose en el endometrio aproximadamente 7 días después de la fecundación (Gráfico 5). Si todo esto ocurre, el embrión comienza a secretar hormonas que colaborarán con el mantenimiento del embarazo y por lo tanto, no se produce la menstruación. El aparato reproductor masculino (Gráfico 6) Los órganos reproductores masculinos son los testículos que forman los espermatozoides, la vía espermática formada por unos conductos como los epidídimos y deferentes que permitirán la salida de los espermatozoides, y las glándulas anexas próstata y vesículas seminales que aportan la parte líquida del semen. De esta manera, los espermatozoides se forman en los testículos, dentro de unos conductos llamados tubos seminíferos bajo el control hormonal de las gonadotrofinas producidas por la hipófisis (las mismas de la mujer). A diferencia de la mujer en donde la producción del óvulo es cíclica (cada 28 días aproximadamente), en el hombre la formación de los espermatozoides es continua, es decir que en todo momento hay células que se diferencian para formar espermatozoides. Todo el proceso de elaboración de los espermatozoides dura aproximadamente 74 días. Luego los espermatozoides salen del testículo para almacenarse en el epidídimo hasta el momento de la eyaculación, momento en que son liberados a través de los conductos deferentes. A medida que avanzan, se unen con secreciones de la próstata y las vesículas seminales, para formar el semen que finalmente sale eyaculado por el conducto de la uretra, localizado en el pene. CONCEPTOS GENERALES SOBRE ESTERILIDAD Una pareja puede tener alteraciones de su fertilidad cuando, después de mantener relaciones sexuales en forma regular y sin utilizar métodos anticonceptivos durante un año, no es capaz de conseguir un embarazo. Se debe distinguir entre los términos "esterilidad" e "infertilidad". En sentido estricto las definiciones admitidas actualmente son: Esterilidad Primaria: cuando la pareja tras un año y medio de relaciones sin control anticonceptivo no ha conseguido un embarazo. Esterilidad Secundaria: cuando la pareja, tras la consecución del primer hijo, no logra una nueva gestación en los 2-3 años siguientes de coitos sin protección. Infertilidad Primaria: cuando la pareja consigue una gestación pero no llega a término con un recién nacido normal. Infertilidad Secundaria: cuando la pareja, tras un embarazo y parto normal, no consigue una nueva gestación a término con recién nacido normal. El motivo por el cual se establece un período de tiempo es que la fertilidad en el ser humano es aproximadamente de un 20 a 30% por mes, lo que implica que el 80 a 85% de las parejas lo logra dentro de los primeros 12 ciclos. De esto surge que entre el 10 y el 15% de las parejas en 7

10 edad reproductiva presenta dificultades para tener descendencia, y un porcentaje aún no conocido pero posiblemente mayor, tiene menos hijos que los deseados. Causas de alteración de la fertilidad Un tercio de las alteraciones son de causa femenina, el otro tercio de causa masculina y el tercio restante de causas combinadas y de lo que se denomina esterilidad sin causa aparente o de origen desconocido (EOD). Sin embargo, es fundamental tener en claro que la dificultad para gestar es un problema de pareja. Esto surge de considerar que cada individuo posee un potencial o capacidad de fertilidad dado por la suma de varios factores, por lo cual la posibilidad de fecundar de una pareja resulta de la suma del potencial fértil de cada componente de la misma; esto permite que, en una pareja en la que el hombre por una leve alteración en la producción espermática no puede fecundar, sí lo haga con una mujer de alto potencial fértil. Muchas veces las alteraciones que se detectan no son causas de imposibilidad de embarazo, sino sólo de una menor posibilidad de lograrlo, describiéndose este retraso o dificultad para embarazar como subfertilidad. Causas de infertilidad/ esterilidad femenina Factor cervical El cuello del útero es el canal de comunicación entre la vagina (lugar donde se depositan los espermatozoides tras la eyaculación) y el útero con las trompas de Falopio, donde se encuentra el óvulo después de la ovulación. Se habla de infertilidad por factor cervical cuando existen alteraciones anatómicas y/o funcionales del cuello del útero que interfieren con la correcta migración espermática en su intento por acercarse al óvulo. Dentro de las alteraciones anatómicas se pueden observar procesos obstructivos como pólipos, quistes, etc., o bien traumatismos ocasionales o quirúrgicos que produzcan desgarros, fístulas o incontinencia de sus orificios interno y externo con la consiguiente alteración funcional del mismo. Factor uterino El útero desempeña un papel esencial en el proceso reproductivo, participando en el transporte espermático, la implantación, el desarrollo del feto y el parto. Las causas de alteración del útero se pueden dividir en uterinas propiamente dichas y endometriales. Dentro de las primeras encontramos las malformaciones uterinas, que son las alteraciones en su desarrollo (por ej.: útero tabicado, útero hipoplásico o infantil, etc.), los miomas, que son tumores benignos del útero, y las sinequias o adherencias uterinas por las cuales se adhieren las paredes del útero alterando su cavidad. Las causas de origen endometrial incluyen: las infecciones que producen la "endometritis" y que pueden ser originadas por diferentes tipos de gérmenes como Clamidia, Micoplasma o gérmenes comunes como el estreptococo o el gonococo y los pólipos, cuya presencia obstaculiza y/o impide la correcta implantación embrionaria. Factor tuboperitoneal Está determinado por las alteraciones a nivel de las trompas y del espacio tubo-ovárico, que dificultan la captación ovular y por lo tanto el encuentro de los gametos. En este factor la causa más importante de altera- 8

11 ción es la infecciosa, produciendo diferentes tipos de salpingitis o inflamación de las trompas, con la consecuencia esperada que es la oclusión total o parcial de las mismas. Las infecciones también producen adherencias del tejido que rodea a las trompas y el ovario, alterando la motilidad de las trompas y la captación ovocitaria. Dentro de las causas no infecciosas, la más importante es la endometrosis que se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Afecta a mujeres en su etapa reproductiva limitando su fertilidad. Su persistencia y crecimiento se ven favorecidos por la secreción cíclica de las hormonas sexuales. Es capaz de producir procesos inflamatorios muy extensos y de difícil resolución. Factor endocrino ovárico Cualquier alteración en las diferentes etapas del ciclo ovárico normal trae aparejado un ciclo anovulatorio, asociado a una amplia gama de alteraciones menstruales. En todas las mujeres se pueden diagnosticar ciclos anovulatorios circunstanciales, lo cual debe diferenciarse de la anovulación crónica que es la causante de la esterilidad. Existen diferentes tipos de anovulación. La OMS (Organización Mundial de la Salud) las clasifica en grupos. El grupo I presenta una disfunción del hipotálamo y la hipófisis, por lo que esta glándula produce poca cantidad de gonadotrofinas (FSH y LH) y el ovario no se estimula. Este cuadro se denomina hipogonadismo hipogonadotrófico. El grupo II presenta una alteración de la secreción hipotálamo-hipofisaria con niveles de gonadotrofinas normales pero con alteración de la relación que existe entre las cantidades de LH y de FSH. Dentro de este grupo encontramos a las pacientes con Poliquistosis ovárica (ovarios poliquísticos), que se caracterizan por ovarios aumentados de tamaño, con numerosos folículos de entre 8 y 10 mm en su diámetro mayor y manifestaciones clínicas de aumento de andrógenos (hormonas masculinas) como el hirsutismo (aumento del vello) y acné. Causas de infertilidad/ esterilidad masculina Las causas que pueden afectar la fertilidad en el varón se clasifican en tres grupos, según el sitio de la afección: Factor pretesticular Comprende alteraciones de las hormonas que estimulan al testículo (la LH y la FSH). Son afectaciones poco frecuentes. Factor testicular Son todos aquellos factores que pueden afectar directamente el testículo. Pueden ser genéticos (por ej.: síndrome de Klinefelter, cuadro caracterizado por un cromosoma de más), congénitos o sea que se presentan desde el nacimiento (por ej.: criptorquidia o mal descenso testicular) o adquiridos (ej.: varicocele). Factor postesticular Son factores que afectan los espermatozoides una vez que salieron del testículo, como las obstrucciones de la vía espermática, infecciones seminales, presencia de anticuerpos antiespermáticos, alteraciones eyaculatorias y alteraciones coitales. Esterilidad de origen desconocido (EOD) 9

12 Constituye el 15% de las causas de esterilidad. Es uno de los problemas más controvertidos y angustiantes que pueden surgir durante el estudio de la pareja infértil. Se diagnostica ante la comprobación de la normalidad de todos los diferentes factores, sin la consecuente obtención del embarazo. Esto pone en evidencia la existencia de una patología no demostrable (esterilidad sin causa aparente) mediante los métodos actuales de evaluación constituyendo una entidad cuyo diagnóstico se realiza por exclusión. Metodología diagnóstica Se deben evaluar todos los factores que están relacionados con la fertilidad, teniendo en cuenta que es fundamental el estudio rápido y simultáneo de ambos miembros de la pareja, tratando de llegar al diagnóstico en un lapso no mayor de dos ciclos. También es importante destacar que la edad de la mujer condiciona en forma fundamental su capacidad reproductiva, por lo que este factor será determinante en la celeridad del diagnóstico y el inicio de los tratamientos. El diagnóstico se basa en el estudio de cuatro puntos fundamentales: La ovulación. La integridad anatómica y funcional del útero y las trompas de Falopio. La correcta interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino. La producción espermática. Estudio de la ovulación La mayoría de los ginecólogos usan la temperatura basal como el método más simple y rápido para averiguar con exactitud si la ovulación se produce con normalidad. Esta técnica tiene la ventaja adicional de ser barata y fácil de usar. Para que se convierta en una ayuda diagnóstica debe llevarse el registro de la temperatura basal diaria (Gráfico 7). Debe tomarse la temperatura rectal a la mañana antes de levantarse y con un mínimo de 6 horas de reposo previo. Durante un ciclo ovulatorio normal, se produce una pequeña caída de la temperatura seguida de un aumento sostenido de la misma que dura entre 12 y 14 días, para caer de nuevo con el comienzo del siguiente período. La pequeña caída de la temperatura y su ascenso subsiguiente representa la ovulación. Tal vez la forma más cómoda y rápida para diagnosticar la ovulación sea el nivel plasmático de progesterona los días 22 ó 23 del ciclo. La biopsia de endometrio es realizada el día 21 ó 22 del ciclo efectuando una toma lineal del endometrio para evaluar los cambios que se producen por acción de la progesterona que produce el ovario, si es que hubo ovulación. También existen otras disfunciones ovulatorias que son importantes de diagnosticar como el fallo ovárico oculto, que se diagnostica por la presencia de niveles de FSH plasmática anormalmente elevados el día 3 del ciclo y estradiol normal o bajo, o bien FSH normal con estradiol elevado que enmascara la FSH alta. Estudio de las trompas y el útero Existen exámenes complementarios que permiten conocer la normalidad anatómica del tracto genital femenino y/o sus posibles alteraciones. Estos son la ecografía transvaginal, la histerosalpingografía y la histeroscopía, complementados por la laparoscopia que permite mediante la introduc- 10

13 Mes Fecha Día del Ciclo Abril Mayo CICLO NORMAL DE OVULACIÓN CICLO CON EMBARAZO. LA TEMPERATURA NO CAE Mes Mayo Junio Fecha Día del Ciclo Temperatura Basal Gráfico 7 ción de una óptica la visualización directa de la pelvis y su contenido. La ecografía transvaginal es de elección para el diagnóstico de los miomas pudiendo determinar con precisión su localización, su tamaño y la relación con los vasos uterinos mediante la utilización del Doppler color. La histerosalpingografía es una radiografía del útero y las trompas con una sustancia de contraste que se inyecta desde el cuello del útero (Gráfico 8). Brinda información sobre la permeabilidad tubaria y junto con la laparoscopia permite certificar malformaciones uterinas. La histeroscopía permite la visualización directa de la cavidad uterina por vía vaginal a través del cuello uterino usando una lente con luz, y es útil en el 11

14 diagnóstico y posterior extracción de pólipos endocavitarios y sinequias (adherencias) uterinas. La laparoscopia permite la inspección de la cavidad abdominal y de la pelvis por medio de una lente que se coloca por el ombligo. Permite evaluar los órganos genitales internos y determinar la presencia de adherencias y fundamentalmente la existencia o no de endometriosis. Interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino Esto se evalúa por medio de la prueba postcoital o Test de Sims-Huhner que permite diagnosticar la capacidad de los espermatozoides para llegar al canal cervical y sobrevivir en el moco. Para ello se obtiene en el momento ovulatorio y tras de 5 a 15 horas de una relación sexual, una muestra del moco cervical que se analiza para determinar sus características físicas (consistencia, elasticidad, etc.) y la presencia de espermatozoides. Una prueba normal es aquella en la que un buen moco cervical preovulatorio permite ver abundantes espermatozoides móviles y rápidos en la muestra microscópica. Si el estudio fue realizado en la forma y el momento adecuado, es decir en la fase preovulatoria, un resultado alterado debe orientar a pensar en alguna infección a nivel del moco -ya sea Clamidia y/o Micoplasma-, un factor inmunológico -presencia de anticuerpos antiespermáticos en uno o ambos miembros de la pareja-, una alteración a nivel de los parámetros seminales o bien un déficit en la producción del moco. Producción espermática El espermiograma es el mejor estudio para evaluar la producción espermática. El hombre debe obtener una muestra por masturbación después de 2 a 5 días de abstinencia sexual. En un espermiograma se evalúa principalmente el volumen eyaculatorio, el número de espermatozoides, su movilidad y su morfología. Se considera un espermograma normal cuando hay una producción mayor a 20 millones de espermatozoides por ml. con una movilidad mayor al 50% y más del 15% de los espermatozoides son normales (Gráfico 9). Cabe destacar que un varón normal puede tener grandes fluctuaciones en su producción espermática, por lo que no debe hacerse un diagnóstico definitivo con un solo espermiograma que no alcance las cifras normales. Además, la concentración y la movilidad espermática pueden reflejar cambios de salud en el hombre que daten de hasta tres meses antes de obtener la muestra, ya que éste es el tiempo que necesitan los espermatozoides para formarse. Las alteraciones en el espermiograma orientarán al estudio de los distintos factores (pretesticular, testicular, postesticular) por medio de distintos exámenes como son los niveles hormonales, cultivos, ecodoppler, estudios genéticos, etc. Abordaje terapéutico Los tratamientos en esterilidad, tanto para el hombre como para la mujer, pueden ser farmacológicos, quirúrgicos y de reproducción asistida. Tratamientos farmacológicos Son aquellos tratamientos con medicamentos (antibióticos, corticoides, hormonas, etc.) que sirven para corregir factores que puedan afectar la fertilidad. El tratamiento farmacológico más frecuentemente utilizado es la estimulación de la ovulación. Generalmente es el tratamiento indicado para pare- 12

15 jas jóvenes con pocos años de duración de la infertilidad y cuando los estudios no demuestran nada anormal, o cuando se encuentran disfunciones ovulatorias. Existen fármacos, como el clomifeno y las gonadotrofinas, que estimulan la ovulación. Actualmente, con el avance en las técnicas de ingeniería genética, se producen gonadotrofinas con un alto grado de pureza que permite una mayor seguridad y eficacia. Asimismo, estos medicamentos se administran por inyección subcutánea, lo que significa un mayor confort para la paciente. Vagina La estimulación con estas medicaciones debe controlarse para saber cuándo el número y el tamaño folicular son adecuados y, tras provocar la ruptura de los mismos con otro fármaco (hcg), se indica a la paciente que debe tener relaciones sexuales. Histerosalpingografía Gráfico 8 En cuanto a los efectos adversos, puede ocurrir que el ovario produzca gran cantidad de folículos y aparezcan síntomas que constituyen el síndrome de hiperestimulación ovárica. Otro efecto que puede originarse es el embarazo múltiple, por eso, a través de ecografías y control de los A B C D Estudio del Semen Gráfico 9 A. Espermatozoide normal. B, C y D. Espermatozoides anormales 13

16 niveles hormonales, debe asegurarse que no existan más de dos o tres folículos con un tamaño apropiado. Por esta razón, la tasa de embarazo gemelar aumenta levemente tras este tipo de tratamiento. Tratamientos quirúrgicos Suelen efectuarse en algunos casos de obstrucciones tanto de los conductos masculinos como de los conductos femeninos, con el objetivo de recuperar la fertilidad natural, así como también cirugías que permiten extraer los miomas, liberar las adherencias, etc. Técnicas de reproducción asistida Son todos aquellos procedimientos por los cuales el médico aproxima los gametos masculinos y femeninos (espermatozoides y óvulos) con el objetivo de incrementar las posibilidades de embarazo. Como se verá más adelante, se incluyen aquí la inseminación artificial y las técnicas de fertilización in vitro. CUADROS COMUNES EN INFERTILIDAD Endometriosis La endometriosis es una enfermedad que con mucha frecuencia se asocia a la infertilidad femenina. Consiste en el hallazgo de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Los lugares de aparición más frecuentes son los ovarios y los ligamentos que fijan el útero a la pelvis. Este endometrio fuera de su lugar habitual "menstrúa" todos los ciclos. Como no tiene posibilidad de evacuarse de manera natural se acumula y adquiere forma quística, sobre todo cuando se localiza en los ovarios. Se desconoce la causa de esta afección, proponiéndose que se debe a menstruación retrógrada (hacia "atrás"), que hace que salga tejido endometrial por las trompas hacia la cavidad pelviana, asociada con alteraciones del sistema inmunitario (que normalmente se encargaría de limpiar estos restos anómalos) junto a una predisposición genética (ya que es más frecuente encontrarla cuando hay familiares con esta afección). Los síntomas característicos suelen ser el dolor menstrual intenso y los dolores durante las relaciones sexuales, aunque muchas veces la única manifestación es el trastorno de la fertilidad. La endometriosis puede irritar los tejidos que la rodean y producir adherencias que pueden alterar el funcionamiento normal de las trompas ocasionando infertilidad. También se ha observado en la endometriosis una menor calidad de los óvulos que podría ser también causa de infertilidad. En otras situaciones, especialmente en estados mínimos de la enfermedad, no se conoce su verdadero papel en la alteración de la fertilidad. Si bien el diagnóstico puede inferirse por medio de algunos síntomas, el diagnóstico definitivo se hace por laparoscopia. El tratamiento médico consiste en la supresión hormonal de los ciclos, ya que la endometriosis es una enfermedad dependiente de las hormonas. Si se suprime temporariamente el estímulo hormonal, las lesiones endometriósicas retroceden y los síntomas desaparecen. Los medicamentos utilizados como el danazol o los análogos de la GnRH, inhiben los ciclos menstruales. En algunos casos es necesario el tratamiento quirúrgico, generalmente por vía laparoscópica, que suele combinarse con el tratamiento médico. Otra resolución posible del trastorno de fertilidad 14

17 son las técnicas de reproducción asistida. Anovulación Este cuadro consiste en la falta de ovulación en forma crónica. Es común la presencia del mismo en mujeres normales de ciclos esporádicos, en los cuales no hay ovulación. Sin embargo, la presencia de este cuadro en forma persistente a lo largo del tiempo se considera una de las causas importantes de la infertilidad femenina. La falta de ovulación puede deberse a distintas causas. Una posibilidad es el cuadro denominado hipogonadismo hipogonadotrófico en el que las mujeres tienen bajos niveles de las hormonas gonadotrofinas que son las que estimulan al ovario para que se formen los óvulos. Este cuadro puede ser congénito y se trata de mujeres en las cuales no existió un desarrollo puberal, o puede deberse a lesiones de la hipófisis (por cirugía, rayos X, etc). Otra causa de anovulación es el cuadro denominado poliquistosis ovárica (u ovario poliquístico), que se caracteriza por el exceso en la producción de una hormona de la hipófisis (la LH) por lo cual se altera el ciclo ovulatorio. Este cuadro suele asociarse con obesidad y con un exceso de hormonas masculinas que pueden producir un aumento del vello. Existen cuadros de anovulación por fallos del ovario debido a lesiones de éste por traumatismos, cirugía o quimioterapia, o por el denominado fallo ovárico precoz por la cual la mujer entra en menopausia tempranamente. Por último, pueden existir alteraciones de la ovulación por problemas de otras hormonas como es el aumento de la prolactina o alteraciones del tiroides. En general los cuadros de anovulación suelen presentarse con alteraciones del ciclo menstrual. El diagnóstico de este cuadro se efectúa por la confirmación de la falta de ovulación en forma reiterada tras efectuar ecografías y determinaciones hormonales. Los cuadros de anovulación por defecto del ovario no suelen ser posibles de resolver debido a que existe un compromiso del órgano productor. Estas pacientes suelen efectuar reproducción asistida con donación de ovocitos. En mujeres con alteraciones de otras hormonas como la prolactina o las de las hormonas tiroideas, se debe corregir este problema de base, con lo que se recupera la ovulación y la posibilidad de gestación por vía natural. Las otras causas de anovulación suelen responder muy bien a las medicaciones inductoras de la ovulación, como son el clomifeno que se administra por vía oral, o las gonadotrofinas, que se administran en forma inyectable por vía subcutánea o intramuscular. Para confirmar la presencia de ovulación, el médico efectuará una monitorización ecográfica y hormonal. Obstrucción de las trompas de Falopio (Gráfico 10). El logro de un embarazo por vía natural requiere de la presencia de por lo menos una trompa permeable. Además de esta permeabilidad para permitir el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo, se requieren trompas funcionalmente normales que generen un medio ambiente adecuado para la fertilización y que permitan, por sus movimientos, que el óvulo fecundado llegue a la cavidad uterina. 15

18 Las trompas pueden alterarse por infecciones (Gonorrea, Clamidia, Micoplasma) que comprometan el funcionamiento de las mismas o que por cicatrización lleven a una obstrucción. Otra posibilidad es que cirugías de la región pelviana y abdominal (por ej.: apendicitis) puedan producir adherencias de los tejidos llevando al bloqueo de las trompas. Algunas mujeres se ligan las trompas como método anticonceptivo. La endometriosis en estados avanzados puede comprometer la permeabilidad de las trompas. El diagnóstico del estado de las trompas puede realizarse a través de distintos estudios. El estudio inicial suele ser la histerosalpingografía, que al introducir sustancia de contraste y hacer radiografías permite evaluar al útero y las trompas. Actualmente se están desarrollando estudios similares por vía ecográfica (histerosalpingoecografía). La laparoscopia complementa la información obtenida por los estudios previos. La esterilidad causada por el bloqueo o daño de las trompas suele ser tratada con cirugía o con técnicas de reproducción asistida. La cirugía intenta permeabilizar las trompas. Puede realizarse por vía laparoscópica o "a cielo abierto" (abriendo el abdomen) con técnicas microquirúrgicas. La posibilidad de efectuarla y por qué vía la determina el médico sobre la base de los estudios previamente efectuados. Si bien la cirugía tubaria puede ser exitosa en lograr la permeabilidad de las trompas, es posible que no sean totalmente funcionales si existió previamente una infección que haya comprometido el resto del interior de la trompa. La fertilización in vitro es una técnica pensada para las pacientes con obstrucción de las trompas, ya que permite realizar fuera del cuerpo el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo que no se puede efectuar en estas pacientes. Generalmente se la suele indicar en los casos en los que el médico piensa que la cirugía tendrá pocas posibilidades de éxito. Obstrucción de la Trompa Gráfico 10 Obstrucción Unión 16

19 Varicocele (Gráfico 11) Constituye una de las causas más comunes de alteración de la fertilidad masculina. Se considera que aproximadamente en un 35 a 40% de los hombres que consultan por trastorno de su fertilidad se diagnostica varicocele. Vejiga El varicocele es la dilatación de las venas que drenan el testículo, por lo tanto los pacientes con varicocele presentan una retención de sangre a nivel testicular. Si bien no se conoce con exactitud cómo esto puede afectar, se supone que aumenta la temperatura a nivel testicular e incrementa la presencia de sustancias tóxicas disminuyendo la funcionalidad del órgano. Próstata Deferente Vena Dilatada El varicocele suele ir produciendo un deterioro progresivo en la función testicular, por lo que es frecuente ver en hombres con varicocele una disminución en los valores del espermiograma con el correr del tiempo. Testículo Uretra Epidídimo La causa del varicocele suele ser una predisposición a una debilidad en las paredes venosas, por lo que es común ver en el mismo hombre con varicocele o en sus familiares, otros problemas venosos como várices en las piernas o hemorroides. El médico suele hacer el diagnóstico de varicocele al efectuar el examen físico del paciente. Sin embargo, a veces es necesario utilizar algún método diagnóstico complementario para confirmar su presencia, como el estudio ecodoppler testicular. El tratamiento del varicocele es quirúrgico, pudiendo utilizarse distintas técnicas (convencional, microquirúrgica, laparoscópica). Sin lugar a dudas, la indicación de la necesidad de la corrección quirúrgica será dada por el médico luego de Varicocele Gráfico 11 realizar los estudios correspondientes a ambos miembros de la pareja, por medio de los cuales determinará si la corrección es una alternativa adecuada. La corrección del varicocele permite la mejoría en los valores espermáticos en el 60 a 70% de los hombres que se operan, y un 40 a 50% de ellos logra el embarazo natural a lo largo del año postquirúrgico. Azoospermia La azoospermia es la ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Esto puede ser por obstrucción de la vía espermática (lo que imposibilita la 17

20 salida de los espermatozoides), o porque el testículo no fabrica espermatozoides. El primer cuadro, denominado azoospermia obstructiva puede ser de origen congénito (por ejemplo la agenesia de los conductos deferentes) o adquirida por infecciones, traumatismo o ligaduras voluntarias (la vasectomía es un método anticonceptivo muy utilizado en algunos países). (Gráfico 12.) La azoospermia no obstructiva (aquella en la cual el fallo es testicular) puede tener causas genéticas, que consisten en la alteración de la información genética que una persona trae desde el nacimiento. Actualmente se conocen varios genes cuya alteración puede originar una azoospermia. La azoospermia no obstructiva puede originarse también por causas adquiridas durante la vida, como ser las paperas que comprometieron los testículos, la exposición a altas temperaturas, radiaciones o medicamentos. Ante un cuadro de azoospermia el médico primeramente buscará diagnosticar si es de tipo obstructiva o no obstructiva. Para ello se basará en una serie de estudios como el espermiograma, el examen físico, el análisis hormonal y los estudios genéticos. En algunos casos puede plantearse la necesidad de hacer una pequeña biopsia testicular para poder diferenciar el cuadro. Las azoospermias obstructivas en algunos casos pueden intentar resolverse por microcirugía para hacer permeables esos finos conductos. En los casos en que esto no es posible, se procede a efectuar una recuperación de los espermatozoides que fabrica el testículo pero que no pueden Obstrucción de la Vía Espermática Gráfico 12 Vejiga Próstata Obstrucción a la Vía Unión de la Vía Testículo Uretra 18

21 salir para ser utilizados en un procedimiento de reproducción asistida. Hoy se conoce que en los casos de azoospermias no obstructivas, el 50 a 60% de los hombres que la padecen pueden tener fabricación de un número muy bajo de espermatozoides, pero que no llegan a aparecer en el eyaculado por ser muy escasos. Sin embargo, es posible recuperar estos espermatozoides por un procedimiento similar a una biopsia testicular y, una vez aislados, utilizarlos para una técnica de ICSI (microinyección intracitoplasmática de espermatozoides). El desarrollo del diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes ha posibilitado que la mayoría de los hombres sin espermatozoides en el eyaculado puedan tener hoy una posibilidad de reproducción. En aquellos casos en que esto no sea posible, la pareja podrá optar por utilizar semen de donante (banco de semen) o por la adopción. Alteraciones inmunológicas En algunas parejas existe una incompatibilidad entre los espermatozoides y el aparato genital femenino, que generalmente se debe a la presencia de anticuerpos fabricados por la mujer contra los espermatozoides del varón. Los anticuerpos son sustancias que normalmente fabrica el organismo para defenderse de sustancias extrañas. Si bien el espermatozoide es una célula extraña para el organismo femenino ya que presenta distinta constitución genética, normalmente la mujer no desarrolla estos anticuerpos. La presencia de anticuerpos antiespermáticos se puede sospechar a partir de la obtención de una prueba postcoital en la que se detecte la existencia de espermatozoides en el cuello uterino pero mayormente inmóviles o con un movimiento muy típico denominado "shaking", en el cual los espermatozoides parecen estar sostenidos de sus colas sin poder desplazarse pero moviendo fuertemente sus cabezas. Esta sospecha puede ser confirmada por estudios específicos que detectan la presencia de anticuerpos antiespermáticos en el moco cervical. Si bien se puede intentar disminuir los niveles de anticuerpos con medicación como los corticoides, se ha visto que esto es poco efectivo y representa un alto riesgo, por lo que en estos momentos el tratamiento de elección son las técnicas de reproducción asistida, especialmente el ICSI, que permite evitar la interferencia que pueden causar los anticuerpos pegados a la superficie del espermatozoide en el proceso de fertilización. Esterilidad de origen desconocido (EOD) Este es un cuadro al que se llega después de efectuar todos los estudios en la pareja que consulta por un trastorno de fertilidad y no encuentrarse ninguna alteración. No es que no exista causa, sino que los métodos actuales no llegan a diagnosticar la alteración (esterilidad sin cause aparente). Actualmente se supone que en muchos casos se puede deber a alteraciones en las funciones de los gametos (espermatozoides u óvulos) que no pueden diagnosticarse. Así es que existen parejas que tienen todos sus estudios normales y al realizar una fertilización in vitro se encuentra que los espermatozoides no fertilizan o que los ovocitos son de mala calidad. Hasta la aparición de las técnicas in vitro, estas parejas eran caracterizadas como sin causa aparente. Por esta razón se dice que la fertilización in vitro además de ser un tratamiento permite el diagnóstico del funcionamiento espermático y ovocitario. Sin lugar a dudas, el diagnóstico de esterilidad de origen desconocido es una gran frustración para la pareja y el médico. Se calcula que entre el 10-19

22 15% de las parejas que consultan presentan este diagnóstico. Algunos médicos pueden aconsejarles a parejas jóvenes "no hacer nada" y esperar el embarazo, ya que se sabe que un porcentaje de estas parejas se embarazará naturalmente sin ningún tratamiento. Habitualmente, a las parejas con esterilidad de origen desconocido, el médico suele indicarles alguna técnica de reproducción asistida con el fin de favorecer el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Inicialmente se pueden indicar ciclos de estimulación ovárica asociada o no a inseminación artificial (habitualmente inseminación intrauterina) y si esto no funciona, se indica una fertilización in vitro que, como dijimos, puede ser diagnóstica y terapeútica. Aspectos psicológicos de la infertilidad El factor psicológico se encuentra siempre presente en mayor o menor grado en todas las parejas que consultan por infertilidad. Sin embargo, resulta muy difícil decir en qué grado está influyendo en forma negativa en un caso particular. Así, también resulta difícil distinguir si el factor psicológico es causa o efecto del problema. Es conocido que existen factores psicológicos que pueden alterar la regulación hormonal y como consecuencia, producir trastornos del ciclo menstrual. Asimismo, muchas veces los estudios y tratamientos ocasionan trastornos en la esfera sexual, ya que la relación se transforma en una obligación para cumplir el objetivo deseado. Las parejas pueden reaccionar de distinta manera ante el diagnóstico de esterilidad. Inicialmente, es frecuente que se sientan sorprendidos de que a otras parejas les sea fácil tener un hijo, cuando ellos lo han estado intentado durante un período de tiempo más extenso. Otras reacciones posibles son el enojo, el aislamiento de familiares y amigos, los conflictos de pareja, el sentimiento de culpa, la depresión, etc. Por esta razón, todo lo que se pueda hacer para mejorar el aspecto psicológico va a redundar en beneficio de la pareja, independientemente del resultado final. Muchas parejas logran llevar mejor la situación a través del asesoramiento de algún profesional especializado o de la participación en grupos de apoyo. Abortos recurrentes Los abortos espontáneos durante el primer trimestre del embarazo no son infrecuentes. Se calcula que aproximadamente se pierde el 15% de los embarazos clínicos (aquellos que fueron diagnosticados por ecografía). La mayoría de las parejas que han perdido un embarazo logran luego un nuevo embarazo y nacimiento sin mayores dificultades. Sin embargo, un porcentaje de parejas tienen abortos en forma repetida. Las causas de estas pérdidas pueden ser varias. La más común es la mala constitución de los cromosomas del embrión. Esto se puede deber a que alguno de los padres presenta una alteración genética que origina gametos (espermatozoides u óvulos) anómalos y como consecuencia, el embrión no puede desarrollarse normalmente. Pueden existir anomalías en la cavidad uterina (defectos anatómicos, fibromas, adherencias, etc.) que dificulten el crecimiento embrionario. Algunas mujeres pueden tener incompetencia en su cuello uterino, lo que favorece las pérdidas embrionarias. Las infecciones crónicas pueden generar un ambiente uterino desfavorable para el crecimiento 20

23 del embrión. En otras situaciones, la mujer presenta un nivel de hormonas menor al necesario para mantener el embarazo. Actualmente se conoce que pueden existir factores inmunológicos por los que la mujer puede rechazar los embriones. Todos estos factores son necesarios estudiar en aquellas parejas que perdieron más de 2 ó 3 embarazos. También pueden ser la causa de que algunas parejas no se embaracen en repetidos ciclos de fertilización in vitro, a pesar de haber formado buenos embriones. REPRODUCCION ASISTIDA Estas técnicas suelen utilizarse cuando los tratamientos médicos o quirúrgicos no son exitosos o no están indicados. Se denomina técnicas de reproducción asistida (TRA) a todas aquellas técnicas mediante las cuales se trata de aproximar de forma artificial a los gametos femeninos (óvulos) y masculinos (espermatozoides) con el objeto de favorecer el embarazo. Las primeras técnicas de reproducción asistida fueron desarrolladas para el tratamiento de casos de infertilidad masculina, como problemas coitales o baja movilidad de los espermatozoides, asistiendo al depósito de los mismos en la vagina. Estas técnicas de inseminación vaginal fueron luego relegadas por las inseminaciones cervicales e intrauterinas, a fin de aproximar más los espermatozoides al óvulo. Sin embargo, comúnmente se asocia la reproducción asistida con las técnicas de fertilización in vitro. En estos procedimientos, el proceso de fertilización se lleva a cabo fuera del cuerpo ("in vitro", en el vidrio). Desde que se registró el primer éxito de la fertilización in vitro en 1978, se han desarrollado muchas técnicas y el índice de éxitos se ha incrementado notablemente. Actualmente muchos miles de niños han nacido en el mundo por estas técnicas y las expectativas de una pareja que consulta por fertilidad han mejorado notablemente en los últimos años con la implementación de estos procedimientos. Las mismas se pueden clasificar en: De baja complejidad Inseminación artificial conyugal (IAC) (Gráfico 13) Es una técnica sumamente sencilla que se define como el depósito de espermatozoides de forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en el momento próximo a la ovulación, con la finalidad de conseguir un embarazo. La inseminación artificial o intrauterina constituye la primera propuesta terapéutica para aquellas parejas que consultan por esterilidad y que presentan: - Integridad anatómica de por lo menos una trompa de Falopio. - Buena concentración de espermatozoides móviles. A) Indicaciones para su utilización: Alteraciones leves del espermiograma. Dificultades coitales. Alteraciones del cuello uterino (moco cervical hostil). Endometriosis leve. Factor inmunológico con bajo título de anticuerpos. Alteraciones ovulatorias. Esterilidad de origen desconocido. B) Pasos de la inseminación intrauterina: 21

24 más folículos de los deseados y así disminuir el riesgo de embarazo múltiple. Para estimular la ovulación se utiliza medicación a bajas dosis desde el día 2 ó 3 del ciclo y se efectúan controles ecográficos periódicos que tienen la doble finalidad de programar el momento de la inseminación y a su vez permitir conocer el número de folículos que presenta la mujer. Si se presentan más de 3 ó 4 folículos, generalmente se cancela el ciclo a fin de evitar el embarazo múltiple y un cuadro denominado hiperestimulación ovárica. Aplicación de la hcg Cuando se observa que los folículos han alcanzado un determinado tamaño, se administra una inyección (hcg) que permite su maduración final y la ovulación. Por lo tanto, unas horas después de esta aplicación (más de horas) se efectúa la inseminación. Inseminación Artificial Gráfico 13 Estimulación de la ovulación y monitorización ecográfica. Aplicación de la hcg. Recogida y preparación del semen. Inseminación. Estimulación de la ovulación y monitorización ecográfica Numerosos estudios han llegado a la conclusión de que se obtienen mejores resultados cuando la inseminación artificial va acompañada de estimulación hormonal de la ovulación para lograr un desarrollo de varios folículos. Se utilizan esquemas de estimulación moderados con el objetivo de evitar el desarrollo de Recogida y preparación del semen El esposo debe entregar una muestra de semen, la cual se procesa para separar los espermatozoides de buena calidad por técnicas denominadas swim up, gradientes de Percoll, etc. Inseminación Estos espermatozoides se colocan por medio de una delgada cánula (catéter) en la cavidad uterina. Este es un procedimiento indoloro que dura unos pocos minutos y la paciente retoma inmediatamente su vida normal. Es un procedimiento ambulatorio, que se puede comparar a la toma de un frotis vaginal (Papanicolaou). Unos catorce días después de la inseminación, la paciente efectúa un análisis de subunidad beta de hcg en sangre para saber si está embarazada. C) Ventajas y desventajas La ventaja principal es que es un procedimiento 22

25 sencillo, indoloro y de bajo costo. Las desventajas son los riesgos mínimos de embarazo múltiple e hiperestimulación ovárica. Otra desventaja es la variabilidad en los resultados dependiendo de las diferentes indicaciones. D) Resultados Estos dependen fundamentalmente de la edad de la mujer y de la causa de su infertilidad, pero de forma global se puede considerar que la tasa de embarazo por ciclo es de alrededor del 13% y la tasa acumulada al cabo de 6 ciclos es del 50%. Inseminación artificial de donante (IAD) Se utiliza cuando el varón presenta enfermedades hereditarias o incapacidad para producir espermatozoides. La primera norma que rige esta técnica es el anonimato tanto de parte del donante de semen como de los pacientes que lo utilizan. Los aspirantes a donantes son sometidos a una serie de análisis antes de ser aceptados: exploración general, sangre, semen, estudio de enfermedades de transmisión sexual, evaluación genética. La elección del donante se determina según las características del varón: se elige un donante de igual grupo sanguíneo y similares características físicas. La técnica que se utiliza es la misma que en el caso de la inseminación conyugal, pero utilizando la muestra proveniente del banco de semen. De alta complejidad FIV-ET. Fertilización in vitro y transferencia embrionaria (Gráfico 14). Es la técnica madre de este tipo de tratamientos. En esta técnica, la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio, pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se colocan un promedio de espermatozoides alrededor del óvulo, que es penetrado naturalmente por uno de ellos. Así se forman los embriones que luego son transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catéteres, mediante un procedimiento sencillo e incruento. Esta técnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstruc- Fertilización In Vitro Gráfico 14 23