Preguntas Importantes Respuestas Por qué Importa:

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1 Esto es solamente un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o documento del plan en tuftshealthplan.com o llamando al Preguntas Importantes Respuestas Por qué Importa: Cuál es el deducible total? Hay otros deducibles por servicios específicos? Existe un límite de bolsillo a mis gastos? $0/individuo, $0/familia No Sí Médico: $0 individuo/$0 familia Farmacia: $250 individuo/ $500 familia Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para determinar otros costos de los servicios que cubre este plan. No tiene que cumplir los deducibles por servicios específicos pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para determinar otros costos de los servicios que cubre este plan. El límite de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un período de cobertura (usualmente un año) por su participación en el costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar sus gastos de atención de la salud. Qué cosas no se incluyen en el límite de bolsillo? Existe un límite total anual en lo que paga el plan? Usa este plan una red de proveedores? Necesito una derivación para ver a un especialista? Hay servicios que este plan no cubre? Primas, copagos y el coaseguro de medicamentos recetados, facturación de saldos y atención médica que este plan no cubre No Sí Visite tuftshealthplan.com o llame al para obtener información sobre nuestra red de proveedores. No, siempre que el especialista sea un proveedor preferido dentro de la red. Sí Aunque tenga que pagar estos gastos, no se cuentan para determinar su límite de bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite de lo que paga el plan por servicios cubiertos específicos, tales como visitas al consultorio. Si usted usa una proveedor dentro de la red u otro proveedor médico, este plan pagará parte o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital dentro de la red podría usar un proveedor fuera de la red por algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido, o participante para proveedores dentro de la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para determinar cómo paga este plan a diferentes tipos de proveedores. Este plan pagará algunos o todos los costos para ver a un especialista por los servicios cubiertos pero solamente si tiene el permiso del plan antes de consultar al especialista. Algunos de los servicios que este plan no cubre se listan en la página 6. Consulte su póliza o documento del plan para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. 1 de 9

2 Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio. El coaseguro es su participación en los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan de una estadía en el hospital durante la noche es $1,000, su pago del coaseguro del 30% sería $300. Esto puede cambiar si no ha alcanzado su deducible. El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto permitido, usted podría tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la noche y el monto permitido es $1,000, usted podría tener que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación del saldo.) Este plan solamente cubre a nuestros proveedores dentro de la red al cobrarle montos más bajos en sus deducibles, copagos y coaseguro. Evento Médico Común Si usted visita el consultorio de un proveedor o clínica Si necesita un análisis Servicios Que Podría Necesitar Visita de cuidado primario para tratar una enfermedad o lesión Proveedor Dentro de Proveedor Fuera de Limitaciones y Excepciones ninguno Visita a especialista Cuidado preventivo/evaluación/vacunación Pruebas de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Imágenes (tomografías computadas, tomografías por emisión de positrones, imágenes de resonancia magnética) Algunos servicios de especialistas podrían requerir la autorización previa ninguno Cubierto si es médicamente necesario Requiere autorización previa 2 de 9

3 Evento Médico Común Servicios Que Podría Necesitar Proveedor Dentro de Proveedor Fuera de Limitaciones y Excepciones Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Medicamentos genéricos Copago de $1/$2 (receta minorista/por correo) Cubre una cantidad para 30 días en farmacia minorista; para 90 días por correo Hay más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en tuftshealthplan.com Medicamentos de marca preferida Medicamentos de marca no preferida Copago de $3.65/$7.30 (receta minorista/por correo) Copago de $3.65/$10.95 (receta minorista/por correo) Cubre una cantidad para 30 días en farmacia minorista; para 90 días por correo Cubre una cantidad para 30 días en farmacia minorista; para 90 días por correo Medicamentos de especialidad Copago de $1/$3.65/$3.65 (genérico/marca preferido/marca no preferido) ninguno 3 de 9

4 Evento Médico Común Si necesita una operación como paciente externo Si necesita atención médica inmediata Si necesita permanecer en el hospital Si tiene necesidades de salud mental, salud conductual o abuso de sustancias Si está embarazada Servicios Que Podría Necesitar Costo de la instalación (por ej., centro de cirugía ambulatoria) Proveedor Dentro de Proveedor Fuera de Limitaciones y Excepciones Cubierto si es médicamente necesario en una institución de la red como paciente externo Honorarios del médico/cirujano Servicios en la sala de emergencias Transporte médico de emergencia Atención de urgencia Costo de la instalación (por ej., habitación en el hospital) Honorario del médico/cirujano Servicios de salud mental/conductual como paciente externo Servicios de salud mental/conductual como paciente internado Servicios de trastornos por el uso de sustancias como paciente externo Servicios de trastornos por el uso de sustancias como paciente internado Requiere notificación dentro de las 24 horas, si resulta admitido. Se cancela el copago si resulta admitido. Transporte de emergencia solamente; el transporte no de emergencia está cubierto solamente si es médicamente necesario y con autorización previa Requiere autorización previa si no lo brinda una institución de atención de urgencia con licencia Atención médica como internado programada a elección cubierta de acuerdo a la necesidad médica y sujeta a la autorización previa. Las admisiones que no son de emergencia requieren la presentación de la autorización previa cinco días antes de la admisión. Las admisiones de urgencia requieren la presentación de la autorización dentro de un día hábil de la admisión. Luego de 12 visitas terapéuticas como paciente externo, requiere autorización previa Servicios de salud mental y/o abuso de sustancias cubiertos según la necesidad médica y sujetos a la autorización previa Requiere autorización previa Requiere autorización previa Atención pre y posnatal Los proveedores deben presentar un Formulario de Registro Prenatal a nuestro equipo de gestión Parto y todos los servicios como internada médica 4 de 9

5 Evento Médico Común Servicios Que Podría Necesitar Proveedor Dentro de Su Costo Si Usa un Proveedor Fuera de Limitaciones y Excepciones Atención de la salud domiciliaria Requiere autorización previa Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otra necesidad médica especial Si su niño necesita atención dental o de la vista Servicios de rehabilitación como paciente externo: - Cardíaca - Del habla - Física - Ocupacional La terapia física y ocupacional se limita a 90 días por condición por año de beneficios Autorización previa requerida para la terapia del habla, física u ocupacional No requiere la autorización previa para la evaluación inicial Servicios de rehabilitación ninguno Atención de enfermería especializada Máximo de un total de 100 días calendario por año de beneficios; requiere autorización previa Servicios de rehabilitación como Máximo de un total de 60 días calendario por año internado de beneficios; requiere autorización previa Equipo médico durable Podría requerir autorización previa (ver la lista en tuftshealthplan.com) Servicio de hospicio Requiere autorización previa Examen de la vista Anteojos Hasta $80 por armazones/lentes básicos cubiertos cada 24 meses. El miembro paga cualquier servicio adicional/extras. Cobertura de los exámenes de rutina de la vista para miembros una vez cada 12 meses para diabéticos, 24 meses para personas que no son diabéticas, provistos por optometristas u oftalmólogos de la red. Hasta $80 por armazones/lentes básicos cubiertos cada 24 meses. Los lentes de contacto, ajuste de lentes de contacto o cualquier otro servicio relacionado con los lentes de contacto no están cubiertos. Reconocimiento dental ninguno 5 de 9

6 Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos: Servicios que Su Plan NO Cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan para determinar otros servicios excluidos.) Cirugía plástica Audífonos para miembros mayores de 21 años Cuidado a largo plazo Servicios dentales que no sean emergencias (excluyendo servicios por labios o paladar fisurados a miembros menores de 18 años) Cuidado que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los EE.UU. Enfermeras privadas Rehabilitación vocacional Otros Servicios Cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o documento del plan sobre otros servicios cubiertos y sus costos por estos servicios.) Acupuntura para el tratamiento de abuso de sustancias Cirugía bariátrica con autorización previa Cuidado de un quiropráctico, cubierto hasta 12 visitas por año de beneficios Atención dental de emergencia (adulto) Reembolso por ejercicios, hasta tres meses Tratamiento de la infertilidad con autorización previa Cuidado de la vista de rutina (adulto), se pueden aplicar limitaciones Atención del pie de rutina para diabéticos (adulto) Programas para bajar de peso, cubiertos por los primeros tres meses 6 de 9

7 Sus Derechos a una Cobertura Continua Si tiene un seguro médico Individual: Las leyes federales y estatales proveen protecciones que le permite mantener esta cobertura del seguro médico siempre que usted pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, tales como si: Si tiene un seguro médico Grupal: Las leyes federales y estatales proveen protecciones que le permite mantener esta cobertura del seguro médico siempre que usted pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, tales como si: Usted o su empleador cometen fraude o mentiras intencionales de datos materiales El asegurador deja de ofrecer servicios en el estado Usted se muda fuera de la zona de cobertura Su empleador/patrocinador cambia de compañía de seguros Su empleador cancela o no renueva su cobertura Su empleo/patrocinio termina y no puede continuar la cobertura bajo COBRA o la ley del estado Para más información sobre sus derechos a continuar la cobertura, llame a Tufts Health Plan al (TTY: ). También puede contactar al departamento de seguro de su estado llamando al o en mass.gov/doi. Para más información sobre sus derechos a continuar la cobertura, llame a Tufts Health Plan al (TTY: ). También puede contactar al departamento de seguro de su estado llamando al o en mass.gov/doi. Sus Derechos a Presentar una Queja y Apelación: Si tiene una queja o no está satisfecho con el rechazo de la cobertura de reclamaciones bajo su plan, puede apelar o presentar una queja. Para hacer preguntas sobre sus derechos, esta notificación o recibir asistencia, puede contactar a: Servicios para miembros de Tufts Health Plan llamando al Administración de Seguridad de los Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de los EE.UU. al EBSA (3272) o dol.gov/ebsa/healthreform División de Seguros de Massachusetts al Servicios de acceso a idiomas: Ofrecemos servicios de traducción en más de 200 idiomas. Para recibir ayuda en otro idioma, por favor llámenos al Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de muestra, consulte la página siguiente. 7 de 9

8 Sobre estos Ejemplos Cubiertos: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en distintas situaciones. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera un paciente de muestra podría recibir si están cubiertos por planes diferentes. Esto no es un calculador de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales bajo este plan. La atención real que usted recibe será diferente a estos ejemplos y el costo de dicha atención también será diferente. Consulte la página siguiente para obtener información de importancia sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto que debe a proveedores: $7,540 El plan paga $7,530 El paciente paga $10 Costos de la atención de muestra: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención obstétrica de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos recetados $200 Radiología $200 Vacunas, otras medidas preventivas $40 Total $7,540 El paciente paga: Montos deducibles $0 Copagos $10 Coaseguro Límites o exclusiones $0 Total $10 Nota: Estas cifras suponen que la paciente ha notificado al plan sobre su embarazo. Si está embarazada y no ha notificado sobre su embarazo, sus costos podrían ser más altos. Para más información, por favor llame al Control de la diabetes del tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición bien controlada) Monto que debe a proveedores: $5,400 El plan paga $5,390 El paciente paga $10 Costos de la atención de muestra: Medicamentos recetados $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otras medidas preventivas $100 Total $5,400 El paciente paga: Montos deducibles $0 Copagos $10 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $10 Nota: Estas cifras suponen que el paciente participa en nuestro programa de bienestar de la diabetes. Si sufre de la diabetes y no participa en el programa de bienestar, sus costos podrían ser más altos. Para más información sobre el programa de bienestar de la diabetes, por favor llame al de 9

9 Preguntas y respuestas sobre los Ejemplos de Cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones de los Ejemplos de Cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de la atención de muestra se basan en los promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y no son específicos de una zona geográfica particular o plan de salud. La condición del paciente no estaba excluida ni era una condición preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos por ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo se basan solamente en tratar la condición del ejemplo. El paciente recibe toda la atención de los proveedores dentro de la red. Si el paciente ha recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido mucho más altos. Qué muestra un Ejemplo de Cobertura? En cada situación de tratamiento, el Ejemplo de Cobertura ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coaseguros pueden sumar. También ayuda a ver qué gastos podrían ser su responsabilidad porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. Predice el ejemplo de cobertura mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos incluidos son apenas ejemplos. La atención que recibiría por esta condición podría ser diferente según el consejo de su médico, su edad, cómo es de seria su condición y muchos otros factores. Predice el Ejemplo de Cobertura mis gastos futuros? No. Los Ejemplos de Cobertura no son cálculos del costo. No puede usar los ejemplos para calcular los costos de una condición real. Se presentan con propósitos comparativos solamente. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que recibe, los precios que cobran sus proveedores, y el reembolso que permite su plan médico. Puedo usar los Ejemplos de Cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando usted consulta el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos Ejemplos de Cobertura. Cuando usted compara planes, lea el casillero "el Paciente Paga" en cada ejemplo. Cuanto menor sea el número, mayor será la cobertura que provee el plan. Hay otros costos que debería considerar cuando comparo planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. En general, cuanto más baja sea la prima, más pagará en costos de bolsillo como copagos, deducibles y coaseguro. También debe considerar las contribuciones a cuentas tales como las cuentas de ahorro para la salud (HSAs, por sus siglas en inglés), acuerdos de gastos flexibles (FSAs, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolso para la salud (HRAs, por sus siglas en inglés) que le ayudan a pagar los gastos de bolsillo de 9