Health Choice Generations Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1

2 Health Choice Generation Formulario 20 (Lita de medicamento cubierto) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN ESTE PLAN Nota a lo miembro exitente: Ete formulario ha cambiado dede año paado. Favor de reviar ete documento para aegurare que todavía contiene lo medicamento que toma. Ete documento incluye formulario parcial de Health Choice Generation a partir de Septiembre de 200. Para un formulario completo y actualizado, favor de viitar a nuetro itio de internet o llame al a.m. a 8 p.m. lo 7 día a la emana, de lune a domingo. Uuario TTY / TDD deben de llamar al Lo beneficiario deben uar farmacia dentro de la red para acceder a u beneficio de medicamento recetado. Lo beneficio, formulario, farmacia de la red, prima y/o co-pago/co-eguranza pueden cambiar ro de Enero de 202. Nuetro plan e un plan de alud con un contrato Medicare. Eta información etá diponible en formato diferente incluyendo Epañol y letra má grande. Favor de llamar a ervicio al afiliado en número que aparece abajo i neceita la información d Plan en otro formato o lenguaje. i available in Spanih. Pleae contact Member Service at H5587_20_4_SP Formulary ID 47 Plan 00/002 i

3 Cuál e formulario Health Choice Generation HMO? Un formulario e una lita de medicamento cubierto eccionado por Health Choice Generation, en conulta con un equipo de profeionale de la alud, que repreenta la terapia recetada que e creen er una parte necearia de un programa de tratamiento de calidad. Nuetro plan generalmente cubrirá lo medicamento enumerado en nuetro formulario mientra medicamento ea médicamente neceario, la receta e urte en una farmacia de la red de Health Choice Generation, y otra norma d plan on eguida. Para obtener mayor información obre cómo urtir u receta, favor de reviar u Evidencia de Cobertura. Ete documento e un formulario parcial e incluye ólo alguno de lo medicamento cubierto por Health Choice Generation. Para obtener una lita completa de todo lo medicamento recetado cubierto por nuetro plan, favor de viitar a nuetro itio en internet o llame al dia a la emana, de 8 a.m. a 8 p.m. Uuario TTY / TDD deben llamar al Puede cambiar formulario? En general, i uted etá tomando un medicamento de nuetro formulario <contrato de un año> que etaba cubierto al principio d año, no vamo a interrumpir o reducir la cobertura d medicamento durante año de cobertura <contrato de un año>, excepto cuando un nuevo y meno cotoo medicamento genérico diponible o cuando nueva información advera obre la eguridad o eficacia de un medicamento e divulgada. Otro tipo de cambio en formulario, tale como la iminación de un medicamento de nuetro formulario, no afectarán a lo afiliado que actualmente etán tomando medicamento. Permanecerá diponible al mimo coto compartido para lo afiliado que lo toman por reto d año de la cobertura. Creemo que e importante que uted tenga acceo continuo durante reto d año de la cobertura a lo medicamento que etaban diponible cuando uted igió nuetro plan, excepto en lo cao en lo que uted puede ahorrar dinero adicional o podemo garantizar u eguridad. Si iminamo medicamento de nuetro formulario, o añadimo autorización previa, límite de cantidad y / o retriccione de terapia ecalonada para un medicamento o traladar un medicamento a un mayor niv de coto compartido, e debe notificar a lo afiliado afectado por cambio por lo meno 60 día ante de que cambio entre en vigor, o en momento en que afiliado olicite una doi d medicamento, momento en que afiliado recibirá un uminitro por 60 día d medicamento. Si la Adminitración de Medicamento y Alimento (FDA, por u igla en inglé.) conidera que un medicamento de nuetro formulario no e eguro o fabricante d medicamento imina medicamento d mercado, vamo a retirar inmediatamente medicamento de nuetro formulario y daremo previo avio a lo afiliado que toman medicamento. El formulario adjunto etá actualizado hata Septiembre de 200. Para obtener información actualizada obre lo medicamento cubierto por Health Choice Generation, favor de viitar a nuetro itio de internet o llame a Servicio para Afiliado al , 7 día a la emana, de 8 a.m. a 8 p.m. TTY / TDD deben llamar al Cambio en formulario erán incluido en EOB de mucho afiliado. Lo cambio de no-mantenimiento d formulario de medio año erán publicado en nuetra página de internet en ii

4 Cómo utilizo formulario? Hay do manera de encontrar u medicamento en formulario. Enfermedad médica El formulario comienza en la página. Lo medicamento en ete formulario etán agrupado en categoría egún tipo de condicione médica que on utilizada para tratar. Por ejemplo, lo medicamento uado para tratar una condición cardíaca e enumeran en la categoría: medicamento cardiovaculare. Si uted abe para que e utiliza u medicamento, buque titulo de la categoría en la lita que comienza en la página número. A continuación, buque debajo de la categoría por u medicamento. Litado en orden alfabético Si no etá eguro bajo qué categoría bucar, uted debe bucar u medicamento en índice que comienza en la página 59. El índice proporciona una lita alfabética de todo lo medicamento incluido en ete documento. Tanto lo medicamento de marca y medicamento genérico aparecen en índice. Buque en índice y encuentre u medicamento. Junto a u medicamento, podrá ver número de página donde puede encontrar información de cobertura. Favor de darle vuta a la página indicada en índice para encontrar nombre de u medicamento en la primera columna de la lita. Cuále on lo medicamento genérico? Health Choice Generation cubre tanto lo medicamento de marca y medicamento genérico. Un medicamento genérico e aprobado por la FDA como tener mimo ingrediente activo que medicamento de marca. En general, lo medicamento genérico cuetan meno que lo medicamento de marca. Hay alguna retricción obre mi cobertura? Alguno medicamento cubierto pueden tener requiito adicionale o límite en la cobertura. Eto requiito y límite pueden incluir: Autorización previa: Health Choice Generation requiere que uted [o u médico] obtengan una autorización previa para cierto medicamento. Eto ignifica que uted tendrá que obtener la aprobación de nuetro plan ante de que llene u receta. Si uted no recibe la aprobación, puede que Health Choice Generation no cubrirá medicamento. Límite de cantidad: Para cierto medicamento, Health Choice Generation limita la cantidad d medicamento que nuetro plan va a cubrir. Por ejemplo, Health Choice Generation ofrece 9 patilla por receta de la patilla Sumatriptan. Eto puede er ademá de un etándar uminitro de un me o tre mee. Terapia ecalonada: En alguno cao, Health Choice Generation requiere que primero pruebe cierto medicamento para tratar u condición médica ante de cubrir otro medicamento para ea condición. Por ejemplo, i medicamento A y B trata u condición médica, Health Choice Generation no cubrirá medicamento B a meno que trate medicamento A primero. Si medicamento A no funciona para uted, nuetro plan cubrirá medicamento B. Uted puede averiguar i u medicamento tiene requiito o límite adicionale etudiando formulario que comienza en la página. También puede obtener má información acerca de la retriccione aplicada a determinado medicamento cubierto viitando a nuetro itio de internet en iii

5 Uted puede pedir que Health Choice Generation haga una excepción a eta retriccione o límite. Vea la ección " Cómo olicito una excepción al formulario de Health Choice Generation" en la página IV para obtener información obre cómo olicitar una excepción. Qué paa i mi medicamento no etá en formulario? Si u medicamento no etá incluido en eta lita de medicamento cubierto, primero debe comunicare con Servicio al Miembro y preguntar i u medicamento etá cubierto. Ete documento incluye olo una lita parcial de lo medicamento cubierto, por lo que Health Choice Generation puede cubrir u medicamento. Puede ponere en contacto con Servicio al Miembro llamando al , lo 7 día a la emana, de 8 a.m. a 8p.m. Uuario TTY / TDD deben llamar al Si e entera de que Health Choice Generation no cubre u medicamento, uted tiene do opcione: Uted puede pedir a lo Servicio al Miembro por una lita de medicamento imilare que etán cubierto por nuetro plan. Cuando reciba la lita, muétreo a u médico y pregúnte que le recete un medicamento imilar al etá cubierto por Health Choice Generation. Uted puede pedir que Health Choice Generation haga una excepción y cubra u medicamento. Mire a continuación para obtener información obre cómo olicitar una excepción. Cómo puedo olicitar una excepción al Formulario de Health Choice Generation? Uted puede pedir que Health Choice Generation haga una excepción a la norma de nuetra cobertura. Hay vario tipo de excepcione que uted puede pedir que hagamo: Puede pedir que cubramo u medicamento, incluo i no etá en nuetro formulario. Uted puede pedirno que renunciemo a la retriccione o límite de cobertura de u medicamento. Por ejemplo, para cierto medicamento, Health Choice Generation limita la parte de la cantidad d medicamento que cubriremo. Si u medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirno que renunciemo límite y cubramo una mayor parte. Uted puede pedirno que proporcionemo un mayor niv de cobertura de u medicamento.. Si u medicamento e encuentra en nuetro má alto niv ujeto a la excepcione de proceo de ecalonamiento de niv, puede pedirno que lo cubramo en la cantidad de coto compartido que e aplica a lo medicamento en niv má bajo ujeto a la excepcione de proceo de ecalonamiento de niv en u lugar. Eto reduciría la cantidad que debe pagar por u medicamento. Tome en cuenta, i aceptamo u olicitud para cubrir un medicamento que no etá en nuetro formulario, uted no puede pedirno que le proporcionemo un niv má alto de cobertura para medicamento. En general, Health Choice Generation olo aprobara u olicitud para una excepción i lo medicamento alternativo incluido en formulario d plan, medicamento en niv bajo o retriccione adicionale de utilización, no erá igual de eficaz en tratamiento de u condición y/ o le cauara que tenga conecuencia medica advera. iv

6 Uted debe comunicare con nootro para olicitar una deciión de cobertura inicial para un formulario, de nive o de excepción a la retricción de utilización. Cuando uted olicita un formulario, nive o de excepción a la retricción de utilización, deberá preentar una declaración de un médico que repalde u olicitud. En general, debemo tomar nuetra deciión dentro de 72 hora de recibir la declaración de apoyo de u médico que le dió la precripción. Uted puede olicitar una excepción acerada (rápida) i uted o u médico cree que u alud podría vere eriamente perjudicada al eperar hata 72 hora por una deciión. Si u olicitud para acerar la deciión e concedida, debemo darle una deciión a má tardar 24 hora depué de recibir la declaración de apoyo d médico. Qué debo hacer ante de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mi medicamento o olicitar una excepción? Como miembro nuevo o miembro continuo de nuetro plan, uted puede etar tomando medicamento que no etán en nuetro formulario. O, uted puede etar tomando un medicamento que etá en nuetro formulario, pero u capacidad para obtenerlo e limitada. Por ejemplo, e poible que neceite una autorización previa de nootro ante de que pueda urtir u receta. Uted debe hablar con u médico para decidir i debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimo o olicitar una excepción para que e cubra medicamento que uted toma. Mientra que uted hable con u médico para determinar curo de acción correcto para uted, podemo cubrir u medicamento en cierto cao durante lo primero 90 día que uted e un miembro de nuetro plan. Para cada uno de u medicamento que no etá en nuetro formulario o i u capacidad para obtener u medicamento e limitada, cubriremo un uminitro temporal de 30 día (a meno que tenga una receta por meno día) cuando uted va a una farmacia dentro de la red. Depué de u primer uminitro de 30 día, no pagaremo por eto medicamento, aunque ea un afiliado d plan por meno de 90 día. Si uted e un reidente de un centro de cuidado de largo plazo, cubriremo un uminitro temporal de tranición de 3 día (a meno que tenga una receta por meno día). Cubrimo má de un nuevo uminitro de eto medicamento durante lo primero 90 día que uted e un afiliado de nuetro plan. Si uted neceita un medicamento que no etá en nuetro formulario o i u habilidad para obtener u medicamento e limitada, pero ya han paado lo primero 90 día de afiliación a nuetro plan, cubriremo un uminitro de emergencia de 3 día de ee medicamento (a meno que uted tiene una receta para meno día), mientra que uted perigue una excepción al formulario. Para obtener mayor información Para obtener información má detallada obre u cobertura de Health Choice Generation de medicamento de precripción, favor de reviar u evidencia de cobertura y otro materiale d plan. Si uted tiene pregunta acerca de Health Choice Generation, favor de llamar a Servicio al Miembro al , lo 7 día a la emana, de 8 a.m. a 8 p.m. Uuario TTY / TDD deben llamar al O viite Si tiene pregunta generale obre la cobertura de Medicare para receta médica, favor de llamar a Medicare al -800-MEDICARE ( ) la 24 hora d día / 7 día a la emana. Uuario TTY / TDD deben llamar al O, viitar v

7 Formulario Health Choice Generation El formulario abreviado que comienza en la página iguiente proporciona información obre la cobertura obre alguno de lo medicamento cubierto por Health Choice Generation. Si e le dificulta para encontrar u medicamento en la lita, búquo en Índice que comienza en la página 59. Recuerde: Eta e ólo una lita parcial de lo medicamento cubierto por nuetro plan. Si u receta no etá en ete formulario parcial, favor de viitar a nuetra página de internet en o llame a Servicio al Afiliado al , lo 7 día a la emana, de 8 a.m. a 8p.m. Uuario TTY / TDD deben llamar al para obtener ayuda adicional. La primera columna de la tabla indica nombre d medicamento. Lo medicamento de marca etán en letra mayúcula (por ejemplo, LIDODERM) y lo medicamento genérico aparecen en letra minúcula (por ejemplo, lidocaína). La información en la columna titulada Nota le dice i Health Choice Generation tiene algún requiito epecial para la cobertura de u medicamento. vi

8 Formulario ID 47 Verión 6 Eta no e una lita completa de lo medicamento cubierto por plan Parte D. Para obtener una lita completa, llame al Departamento de Servicio a Miembro al (TTY ) o ingree a El ímbolo al lado d nombre d medicamento indica que éte e encuentra en forma inyectable. El ímbolo [G] al lado d nombre d medicamento indica que éte puede encontrare en forma de genérico. El ímbolo [LA] al lado d nombre d medicamento indica que la Adminitración de Medicamento y Alimento ha determinado que éte e retrinja a cierta farmacia. Eto medicamento ólo e pueden obtener en farmacia de epecialidad deignada que pueden manejarlo en forma adecuada. El ímbolo [PAR] en la columna de Retriccione indica que e puede requerir una autorización previa. El ímbolo [QLL] en la columna de Retriccione indica que la cantidad que e depacha puede er limitada. El ímbolo [ST] en la columna de Retriccione indica que e puede aplicar una terapia ecalonada. NIVELES: Medicamento genérico 3 Medicamento de epecialidad 2 Medicamento de marca Marca Medicamento con letra mayúcula Genérico Medicamento con letra minúcula en letra curiva Clae de medicamento Letra mayúcula en negrita y curiva Tabla de medicamento generale Retriccione ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES clorhidrato de lidocaína al 0.5% en fraco, fraco de -%

9 Formulario ID 47 Verión 6 ANESTÉSICOS TÓPICOS Retriccione clorhidrato de lidocaína, en jalea con aplicador prlenado; -ungüento; - olución no oral clorhidrato de lidocaína vicoo lidocaína- prilocaína LIDODERM lidocaína 2 [PAR] ANTIINFECCIOSOS AMEBICIDAS ulfato de paromomicina AMINOGLUCÓSIDOS ulfato de amicacina inyectable gentamicina 00 mg/n 00 ml, -60 mg/n 50 ml pb, -70 mg/n 50 ml pb, -80 mg/n 50 ml pb, -90 mg/n 00 ml pb, -gentamicina 00 mg/00 ml, -gentamicina 60 mg/50 ml, -gentamicina 80 mg/50 ml ulfato de gentamicina inyectable ulfato de kanamicina tableta de ulfato de neomicina ulfato de tobramicina, en olución alina normal ulfato de tobramicina inyectable ANTIHELMÍNTICOS ALBENZA albendazol 2 tableta de mebendazol maticable STROMECTOL ivermectina 2 2

10 Formulario ID 47 Verión 6 INDICACIONES ESPECIALIZADAS PARA ANTIINFECCIOSOS Retriccione DAPSONE dapone 2 metronidazola, en cápula, - tableta metronidazola inyectable ANTIRRETROVIRALES Y PROTEASA ISONIACIDA APTIVUS tipranavir/vitamina e tpg 3 ATRIPLA emtricitabina/tenofovir/efavir 3 COMBIVIR lamivudina/zidovudina 3 CRIXIVAN indinavir 2 didanoina EMTRIVA emtricitabina 2 EPIVIR lamivudina 2 EPZICOM ulfato de abacavir /lamivudina 3 FUZEON enfuvirtida 3 INTELENCE etravirina 3 INVIRASE meilato de aquinavir 3 ISENTRESS raltegravir potaio 3 KALETRA MG, EN TABLETAS ritonavir/lopinavir 2 KALETRA MG, EN SOLUCIÓN ritonavir/lopinavir 3 LEXIVA, EN SUSPENSIÓN ORAL foamprenavir cálcico 2 LEXIVA, EN TABLETAS foamprenavir cálcico 3 NORVIR, EN CÁPSULAS, EN ritonavir 2 TABLETAS NORVIR, EN SOLUCIÓN ritonavir 3 PREZISTA 400 MG, EN TABLETAS, - darunavir etanolato MG, EN TABLETAS PREZISTA 75 MG, EN TABLETAS darunavir etanolato 2 RESCRIPTOR meilato de davirdina 2 RETROVIR INYECTABLE zidovudina 2 REYATAZ ulfato de atazanavir 3 SELZENTRY maraviroc 3 tavudina SUSTIVA efavirenz 2 TRIZIVIR zidovudina/lamivudina/abacavir 3 TRUVADA emtricitabina/tenofovir 3 VIDEX didanoina 2 VIRACEPT meilato de nfinavir 2 3

11 Formulario ID 47 Verión 6 VIRAMUNE nevirapina 2 VIREAD fumarato de dioproxilo de 2 tenofovir ZIAGEN ulfato de abacavir 2 zidovudina Retriccione MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SULFATO capreomicina 3 clorhidrato de etambutol, en tableta ionarif ioniacida inyectable ioniacida, en jarabe, -tableta MYCOBUTIN rifabutina 2 PASER ácido aminoalicílico 2 PRIFTIN rifapentina 2 pyrazinamide rifampina, en cápula rifampina inyectable 3 SEROMYCIN cicloerina 2 TRECATOR etionamida 2 CEFALOSPORINAS cefaclor cefaclor er cefadroxil cefazolina gm, en fraco, - gmd5w en bola, -20 gm en fraco, mg en fraco cefdinir clorhidrato de cefepima cefotaxima ódica cefotetán cefoxitina cefoxitina ódica cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidima ceftriaxona cefuroxima axetil 4

12 Formulario ID 47 Verión 6 cefuroxima inyectable cefuroxima ódica.5 gm, en fraco, -ódica 7.5 gm, en fraco, -ódica 750 mg, en fraco cefuroxima, en tableta cefalexina SUPRAX cefixima 2 Retriccione CLORANFENICOLES uccinato de cloramfenicol ódico CLINDAMICINAS CLEOCIN PALMITATO [G] palmitato de clindamicina 2 clorhidrato de clindamicina, en cápula fofato de clindamicina inyectable ERITROMICINAS ERY-TAB eritromicina bae 2 LACTOBIONATO DE ERITROCINA lactobionato de eritromicina 2 etearato de eritromicina eritromicina, en tableta MEDICAMENTOS ANTIMICÓTICOS ORALES ANCOBON flucitoina 3 clotrimazol troche fluconazol 00 mg, en tableta, -200 [PAR] mg, en tableta, -50 mg, en tableta fluconazol 50 mg, en tableta [QLL, 2/7] fluconazol, en upenión GRIFULVIN V, EN TABLETAS grieofulvina micronizada 2 grieofulvina, upenión oral GRIS-PEG grieofulvina ultra micronizada 2 itraconazola, en cápula [PAR] 5

13 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione ketoconazol, en tableta LAMISIL, EN PAQUETE terbinafina 2 NOXAFIL poaconazol 3 nitatina, upenión oral, -tableta SPORANOX, EN SOLUCIÓN itraconazola 2 clorhidrato de terbinafina [PAR] VFEND voriconazol 3 [PAR] OTROS MEDICAMENTOS ANTIINFECCIOSOS ALINIA nitazoxanida 2 baciim bacitracina inyectable colimetato 50 mg, en fraco 3 CUBICIN daptomicina 3 DORIBAX doripenem 3 INVANZ GM, EN FRASCO ertapenem ódico 2 MEPRON atovacuona 3 MERREM [G] meropenem 2 ulfato de polimixina b inyectable PRIMAXIN 250 MG, EN FRASCO imipenem/cilatatina ódica 2 PRIMAXIN 500 MG, EN FRASCO imipenem/cilatatina ódica 3 PRIMAXIN I.M. imipenem/cilatatina ódica 3 SYNERCID quinupritina/dalfopritina 3 TYGACIL tigleciclina 3 CLORHIDRATO DE VANCOCIN vancomicina 3 vancomicina gm, en fraco, -0 gm, en fraco XIFAXAN 200 MG, EN TABLETAS rifaximin 2 XIFAXAN 550 MG, EN TABLETAS rifaximin 3 ZYVOX INYECTABLE linezolida 3 ZYVOX, EN SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA ORAL, -TABLETAS linezolida 3 [PAR] OTROS MEDICAMENTOS ANTIVIRALES acivlovir, en cápula, -upenión oral, -tableta 6

14 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione aciclovir ódico amantadina BARACLUDE, EN SOLUCIÓN entecavir 2 BARACLUDE, EN TABLETAS entecavir 3 DENAVIR penciclovir 2 EPIVIR HBV lamivudina 2 famciclovir 25 mg, en tableta [QLL, 2/0] famciclovir 250 mg, en tableta [QLL, 68/34] famciclovir 500 mg, en tableta [QLL, 2/7] focarnet ódico ganciclovir 3 HEPSERA dipivoxilo de adefovir 3 RELENZA zanamivir 2 [QLL, 60/80] ribapak 3 ribaphere 200 mg, en tableta ribaphere 400 mg, en tableta, mg, en tableta, cápula ribavirina 200 mg, en tableta ribavirina 400 mg, en tableta, mg, en tableta, -cápula clorhidrato de rimantadina TAMIFLU 30 MG, EN CÁPSULAS DE GEL fofato de otamivir 2 [QLL, 84/80] TAMIFLU 45 MG, EN CÁPSULAS DE GEL, 75 MG, EN CÁPSULAS DE GEL fofato de otamivir 2 [QLL, 42/80] TAMIFLU, EN SUSPENSIÓN fofato de otamivir 2 [QLL, 900/80] TYZEKA tbivudina 2 valaciclovir [QLL, 34/34] VALCYTE valganciclovir 3 VIRAZOLE ribavirina 2 ZOVIRAX, EN CREMA, -UNGÜENTO aciclovir 2 OTROS MACRÓLIDOS azitromicina 00 mg/5 ml, en upenión [QLL, 30 ml/5] 7

15 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione azitromicina 200 mg/5 ml, en upenión [QLL, 90 ml/5] azitromicina 250 mg, en tableta [QLL, 8/7] azitromicina 500 mg, en tableta [QLL, 4/4] azitromicina 600 mg, en tableta azitromicina inyectable claritromicina claritromicina er OTROS ANTIMICÓTICOS TÓPICOS ciclopirox, en crema, -g, -champú, -upenión tópica ciclopirox, en olución no oral [PAR] clotrimazol %, en crema, -% en olución, -af % en crema nitrato de econazol, en crema ketoconazol, en crema, -champú nyamyc niatina 00,000 unidad/gm, en polvo, -crema, -ungüento nytop pedi-dri ANTIMICÓTICOS PARENTERALES ABELCET anfotericina b, complejo lipídico 3 AMBISOME anfotericina b lipoomal 3 anfotericina b inyectable CANCIDAS acetato de capofungina 3 fluconazol en dextroa MYCAMINE micafungina ódica 3 VFEND IV voriconazol 3 PENICILINAS amoxicilina tihidrato-clavulanato de potaio amoxicilina amoxicilina-clavulanato er ampicilina ódica 8

16 Formulario ID 47 Verión 6 ampicilina trihidrato ampicilina-ulbactam dicloxacilina ódica nafcilina 3 nafcilina ódica 3 oxacilina 3 oxacilina gm, en fraco oxacilina 0 gm, en fraco 3 penicilina g potáica penicilina g procaína penicilina g ódica penicilina v potáica piperacilina piperacilina-tazobactam Retriccione PLASMODICIDAS fofato de cloroquina, en tableta COARTEM artemeter/lumefantrina 2 DARAPRIM pirimetamina 2 ulfato de hidroxicloroquina MALARONE atovacuona/clorhidrato de 2 proguanil clorhidrato de mefloquina PRIMAQUINA primaquina 2 QUALAQUIN ulfato de quinina 2 QUINOLONAS AVELOX moxifloxacina 2 AVELOX ABC, EN PAQUETE moxifloxacina 2 AVELOX IV moxifloxacina 2 ciprofloxacina ciprofloxacina er clorhidrato de ciprofloxacina, en tableta ofloxacina, en tableta SULFONAMIDAS eritromicina-ulfioxazol 9

17 Formulario ID 47 Verión 6 ulfadiazina, en tableta ulfametoxazol-trimetoprima inyectable ulfametoxazol-trimetoprima en upenión oral, -tableta ulfatrim Retriccione TETRACICLINAS clorhidrato de demeclociclina doxiciclina hiclato de doxiciclina 00 mg en tableta, -cápula, - cápula recubierta entérica hiclato de doxiciclina inyectable doxiciclina monohidrato clorhidrato de minociclina, en cápula, -tableta, -tableta de liberación prolongada 24 hr clorhidrato de tetraciclina, en cápula MEDICAMENTOS ANTIBACTERIANOS TÓPICOS gentamicina 0,%, en ungüento, - crema mupirocina, en ungüento ulfadiazina de plata d SULFAMYLON mafenide acetato 2 thermazene COMBINACIONES DE ANTIMICÓTICOS TÓPICOS-CORTICOSTEOIDES. clotrimazol-betametaona nitatina-triamcinolona ANTIINFECCIOSOS URINARIOS FURADANTIN nitrofurantoína 2 0

18 Formulario ID 47 Verión 6 hipurato de metenamina nitrofurantoína, en cápula nitrofurantoína mono-macro PRIMSOL trimetoprima 2 trimetoprima, en tableta Retriccione ANTIMICÓTICOS VAGINALES miconazol mg, en upoitorio [QLL, 3/3] vaginale terconazol 0.4%, en crema [QLL, 45 gm/7] terconazol 0.8%, en crema [QLL, 20 gm/3] terconazol 80 mg, en upoitorio [QLL, 3/3] MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS/INMUNOSUPRESORES MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS/INMUNOSUPRESORES AFINITOR everolimu 3 ALIMTA pemetrexed diódico 3 AMEVIVE [LA] alefacept 3 [PAR] amifotina 3 clorhidrato de anagride ARIMIDEX [G] anatrozol 2 AROMASIN exemetano 2 AVASTIN bevacizumab 2 [PAR] AZASAN azatioprina 2 [PAR] azatioprina ódica [PAR] azatioprina, en tableta [PAR] bicalutamida CAMPATH alemtuzumab 3 CEENU lomutina 2 CELLCEPT INYECTABLE micofenolato mofetílico 2 [PAR] CELLCEPT, EN SUSPENSIÓN micofenolato mofetílico 3 [PAR] RECONSTITUIDA ORAL ciclofofamida, en tableta [PAR] cicloporina, en cápula, -olución [PAR] cicloporina inyectable [PAR] cicloporina modificada [PAR]

19 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione DEPO-PROVERA 400 MG/ML, EN medroxiprogeterona 2 FRASCO DROXIA hidroxiurea 2 ELIGARD leuprolida 2 [PAR] ELITEK raburicaa 3 EMCYT fofato de etramutina ódica 2 ENBREL etanercept 3 [PAR] FARESTON toremifene 2 FASLODEX fulvetrant 3 FEMARA letrozole 2 flutamida gengraf [PAR] GLEEVEC meilato de imatinib 3 HEXALEN altretamina 3 HUMIRA 20 MG/0,4 ML, EN JERINGA, -40 MG/0,8 ML, EN JERINGA HUMIRA 40 MG/0,8 ML, EN PLUMA, -PAQUETE DE INICIO PARA ENFERMEDAD DE CROHN, - PAQUETE DE INICIO PARA PSORIASIS adalimumab 3 [PAR][QLL, 5/35] adalimumab 3 [PAR][QLL, 6/80] hidroxiurea, en cápula IRESSA [LA] gefitinib 3 leflunomida [QLL, 34/34] leucovorina cálcica inyectable leucovorina cálcica, en tableta LEUKERAN clorambucilo 2 LYSODREN mitotano 3 MATULANE procarbazina 3 MEGACE ES megetrol 2 acetato de megetrol, en upenión oral, -tableta mercaptopurina, en tableta MESNEX, EN TABLETAS mena 3 metotrexato inyectable [PAR] metotrexato, en tableta [PAR] clorhidrato de diciclomina inyectable 3 [PAR] MUSTARGEN mecloretamina 2 2

20 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione micofenolato mofetílico, en cápula [PAR] micofenolato mofetílico, en tableta 3 [PAR] MYFORTIC micofenolato ódico 2 [PAR] NEXAVAR [LA] toilato de orafenib 3 NILANDRON nilutamida 2 octreocida.000 mcg/ml, en fraco, 3 -acetato de octreocida 00 mcg/ml, en ampolla, -acetato de octreocida 200 mcg/ml, en fraco, -acetato de octreocida 500 mcg/ml, en ampolla acetato de octreocida 50 mcg/ml, en ampolla ORENCIA abatacept/maltoa 3 [PAR] ORTHOCLONE OKT-3 muronab-cd3 2 [PAR] PROGRAF INYECTABLE tacrolimú 2 [PAR] RAPAMUNE irolimú 2 [PAR] REMICADE infliximab 3 [PAR] REVLIMID [LA] lenalidomida 3 RITUXAN rituximab 3 [PAR] SANDOSTATIN LAR EQUIPO 0 MG, octreotida 3 [QLL, /28] - EQUIPO 30 MG SANDOSTATIN LAR EQUIPO 20 MG octreotida 3 [QLL, 2/28] SIMULECT bailiximab 2 [PAR] SPRYCEL daatinib 3 SUTENT malato de unitinib 3 tacrolimú 0,5 mg, en cápula, - [PAR] mg, en cápula tacrolimú 5 mg, en cápula 3 [PAR] citrato de tamoxifeno, en tableta TARCEVA clorhidrato de erlotinib 3 TARGRETIN bexaroteno 3 TASIGNA clorhidrato de nilotinib 3 TIOGUANINA tioguanina 2 TRELSTAR DEPOT [LA] triptorina pamoato 2 TRELSTAR LA [LA] triptorina pamoato 2 tretinoína, en cápula 3 TYKERB lapatinib ditoylate 3 TYSABRI [LA] natalizumab 3 [PAR] VELCADE bortezomib 3 3

21 Formulario ID 47 Verión 6 VIDAZA azacitidina 3 VOTRIENT pazopanib 3 ZOLINZA vorinotat 3 Retriccione MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/AUTÓNOMOS ANALGÉSICOS buprenorfina 0,3 mg/ml, en jeringa tartrato de butorfanol inyectable clorhidrato de nalbufina clorhidrato de tramadol, en tableta [QLL, 272/34] en tableta de liberación prolongada 24 hr [QLL, 34/34] clorhidrato de tramadolacetaminofeno [QLL, 272/34] MEDICAMENTOS PARA LA DEMENCIA ARICEPT 0 MG, EN TABLETAS, -5 donepezilo 2 [ST] MG, EN TABLETAS ARICEPT ODT donepezilo 2 [ST] EXELON [G] tartrato de rivatigmina 2 [ST] galantamina hbr hidrobromuro de galantamina NAMENDA clorhidrato de memantina 2 MEDICAMENTOS PARA LAS MANÍAS litio carbonato de litio, en cápula, - tableta, -tableta de liberación prolongada MEDICAMENTOS ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSON meilato de benzotropina inyectable meilato de bezotropina, en tableta 4

22 Formulario ID 47 Verión 6 clorhidrato detrihexifenidilo Retriccione MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS ABILIFY DISCMELT aripiprazol 2 [QLL, 68/34] ABILIFY INYECTABLE aripiprazol 2 ABILIFY, EN SOLUCIÓN aripiprazol 2 ABILIFY, EN TABLETAS aripiprazol 2 [QLL, 34/34] clorhidrato de clorpromazina inyectable clorhidrato de clorpromazina, en tableta clozapina FANAPT MG, EN TABLETAS, -0 MG, EN TABLETAS, -2 MG, EN TABLETAS, -2 MG, EN TABLETAS, -4 MG, EN TABLETAS, -6 MG, EN TABLETAS, -8 MG, EN TABLETAS iloperidona 2 [QLL, 68/34] FANAPT, PAQUETE DE VALORACIÓN iloperidona 2 [QLL, /34] FAZACLO clozapina 2 flufenazina decanoato clorhidrato de flufenacina, ixir, - olución, -tableta clorhidrato de flufenacina inyectable GEODON, EN CÁPSULAS zipraidona 2 [QLL, 68/34] GEODON INYECTABLE zipraidona 2 haloperidol decanoato haloperidol lactato inyectable haloperidol lactato, en olución haloperidol, en tableta INVEGA ER,5 MG, EN TABLETAS, - ER 3 MG, EN TABLETAS, -ER 9 MG, EN TABLETAS paliperidona 2 [QLL, 34/34] INVEGA ER 6 MG, EN TABLETAS paliperidona 2 [QLL, 68/34] 5

23 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione INVEGA SUSTENNA 7 MG EN paliperidona 3 JERINGA PRELLENADA, -56 MG EN JERINGA PRELLENADA, -234 MG EN JERINGA PRELLENADA INVEGA SUSTENNA 39 MG EN paliperidona 2 JERINGA PRELLENADA, -78 MG EN JERINGA PRELLENADA loxapina ORAP pimozida 2 perfenazina RISPERDAL CONSTA 2.5 MG, EN riperidona 2 JERINGA, -25 MG EN JERINGA RISPERDAL CONSTA 37,5 MG, EN riperidona 3 JERINGA, -50 MG EN JERINGA riperidona odt [QLL, 68/34] riperdona, en olución [QLL, 544 ml/34] riperidona, en tableta [QLL, 68/34] SAPHRIS aenapina 2 [QLL, 68/34] SEROQUEL 00 MG, EN TABLETAS, MG, EN TABLETAS, -25 MG EN TABLETAS, -50 MG, EN TABLETAS SEROQUEL 300 MG, EN TABLETAS, MG, EN TABLETAS SEROQUEL XR 50 MG, EN TABLETAS, -200 MG, EN TABLETAS SEROQUEL XR 300 MG, EN TABLETAS, -400 MG, EN TABLETAS, -50 MG, EN TABLETAS fumarato de quetiapina 2 [QLL, 02/34] fumarato de quetiapina 2 [QLL, 68/34] fumarato de quetiapina 2 [QLL, 34/34] fumarato de quetiapina 2 [QLL, 68/34] clorhidrato de tioridazina tiotixeno clorhidrato de trifluoperazina ZYPREXA INYECTABLE olanzapina 2 ZYPREXA, EN TABLETAS olanzapina 2 [QLL, 34/34] ZYPREXA ZYDIS olanzapina 2 [QLL, 34/34] 6

24 Formulario ID 47 Verión 6 MEDICAMENTOS ANTIVERTIGO Y ANTIEMÉTICOS Retriccione ALOXI clorhidrato de palonoetrón 3 CESAMET nabilona 3 [QLL, 30/5] compro dronabinol 0 mg, en cápula; -5 3 [PAR] mg, en cápula dronabinol 2.5 mg, en cápula [PAR] EMEND 25 MG EN CÁPSULA, -40 MG, EN PAQUETE aprepitant 2 [PAR][QLL, /] EMEND 80 MG, EN CÁPSULAS aprepitant 2 [PAR][QLL, 2/2] EMEND INYECTABLE aprepitant 2 EMEND TRIFOLD PACK aprepitant 2 [PAR][QLL, 3/3] clorhidrato de granietrón inyectable clorhidrato de granietrón, en tableta [PAR][QLL, 2/] graniol [PAR][QLL, 3/35] meclizina 2,5 mg, en tableta, -25 mg, en tableta clorhidrato de ondanetrón 24 mg, en tableta [PAR][QLL, /] clorhidrato de odanetrón 4 mg, en tableta, -8 mg, en tableta [PAR][QLL, 2/5] clorhidrato de ondanetrón inyectable clorhidrato de odanetrón, en olución [PAR][QLL, 50 ml/5] ondanetron odt [PAR][QLL, 2/5] phenadoz ediilato de proclorperacina maleato de proclorperacina, en upoitorio rectale, -tableta clorhidrato de prometacina, en upoitorio rectale promethegan 7

25 Formulario ID 47 Verión 6 clorhidrato de tribetobenzamida, en cápula clorhidrato de tribetobenzamida inyectable Retriccione ANSIOLÍTICOS clorhidrato de bupirona, en tableta meprobamato CARBAMAZEPINAS carbamazepine, en upenion oral, -tableta, -tableta maticable carbamazepina xr epitol oxcarbazepina TEGRETOL XR 00 MG, EN TABLETAS carbamazepina 2 NARCÓTICOS CLASE II ulfato de codeína endocet endodan fentanilo citrato de fetanilo inyectable citrato de fetanilo, en patilla 3 [PAR][QLL, 20/30] clorhidrato de hidromorfona inyectable clorhidrato de hidromorfona, en tableta tartrato de levorfanol, en tableta clorhidrato de meperidina inyectable clorhidrato de metadona inyectable clorhidrato de metadona, en olución, -tableta methadoe 8

26 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione ulfato de morfina inyectable ulfato de morfina, en olución, - tableta ulfato de morfina, en tableta de acción prolongada [QLL, 20/30] OPANA ER oximorfona 2 [QLL, 90/30][ST] clorhidrato de oxicodona clorhidrato de oxicodonaacetaminofeno clorhidrato de oxicodona-ibuprofeno oxicodona-acetaminofeno oxicodona-apirina OXYCONTIN [G] oxicodona 2 [QLL, 90/30][ST] roxicet, en tableta NARCÓTICOS CLASE III acetaminófeno-codeína n-acetil-p-aminofenol (apap)- cafeína-dihidrocodeína clorhidrato de buprenorfina, en tableta ublingual co-geic bitartrato de hidrocodona-ibuprofeno hidrocodona-acetaminófeno margeic h reprexain tageic SUBOXONE buprenorfina/naloxona 2 [QLL, 02/34] zamicet MEDICAMENTOS ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL mezcla de al de anfetamina clorhidrato de dexmetilfenidato ulfato de dextroanfetamina METADATE CD metilfenidato 2 9

27 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione metadate er clorhidrato de metanfetamina methylin 0 mg, en tableta; -20 mg, en tableta; -5 mg, en tableta methylin er clorhidrato de metilfenidato, en tableta metilfenidato r PROVIGIL modafinilo 2 [PAR] MEDICAMENTOS PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LOS DOLORES DE CABEZA acomp con codeína butalbital-cafeína-n-acetil-paminofenol (apap)-codeína tartrato de butorfanol, en aerool [QLL, 5 ml/3] meilato de benzotropina inyectable ergotamina-cafeína FROVA frovatriptano 2 [QLL, 27/28] MAXALT benzoato de rizatriptano 2 [QLL, 27/28] MAXALT MLT benzoato de rizatriptano 2 [QLL, 27/28] migergot uccinato de umatriptano, inyectable [QLL, 8 ml/28] uccinato de umatriptano, en tableta [QLL, 8/28] ZOMIG, EN ATOMIZADOR, NO- AEROSOL zolmitriptán 2 [QLL, 8 atomizadore naale/28] HIDANTOÍNAS DILANTIN, EN TABLETAS MASTICABLES fenotoína 2 20

28 Formulario ID 47 Verión 6 fofenitoína ódica PEGANONE etotoína 2 fenotoína ódica, liberación extendida liotironina ódica inyectable fenitoína, upenión oral Retriccione INHIBIDORES DE MAO EMSAM egilina 2 MARPLAN iocarboxazida 2 NARDIL fencina 2 ulfato de tranilcipromina OTROS ANTICONVULSIVOS BANZEL 200 MG, EN TABLETAS rufinamida 2 BANZEL 400 MG, EN TABLETAS rufinamida 3 FELBATOL fbamato 2 gabapentina, en cápula, -tableta GABITRIL tiagabine 2 KEPPRA INYECTABLE [G] levetiracetam 2 lamotrigina levetiracetam LYRICA pregabalina 2 [ST] SOLUCIÓN DE NEURONTIN gabapentina 2 primidona SABRIL [LA] vigabatrin 3 topiramato, en cápula prinkle, - [PAR] tableta VIMPAT INYECTABLE lacoamida 2 VIMPAT, EN SOLUCIÓN, -TABLETAS lacoamida 2 zoniamida [PAR] OTROS ANTIDEPRESIVOS amitriptilina-clordiazepoxida budeprion r [QLL, 68/34] budeprion xl [QLL, 34/34] 2

29 Formulario ID 47 Verión 6 clorhidrato de bupropion clorhidrato de bupropion r 00 mg, en tableta, -00 mg, en tableta, mg, en tableta 22 Retriccione [QLL, 68/34] bupropion r 50 mg, en tableta CYMBALTA 20 MG, EN CÁPSULA, -60 MG, EN PAQUETE duloxetina 2 [QLL, 68/34][ST] CYMBALTA 30 MG, EN CÁPSULAS duloxetina 2 [QLL, 34/34][ST] clorhidrato de maprotilina mirtazapina clorhidrato de nefazodone perfenazina-amitriptilina PRISTIQ uccinato de devenlafaxina 2 [QLL, 34/34][ST] SAVELLA 00 MG, EN TABLETAS, - 2,5 MG, EN TABLETAS, -25 MG, EN TABLETAS, -50 MG, EN TABLETAS clorhidrato de milnaciprán 2 [QLL, 68/34][ST] SAVELA, PAQUETE DE VALORACIÓN clorhidrato de milnaciprán 2 [QLL, /34][ST] clorhidrato de trazodona, en tableta clorhidrato de venlafaxine [QLL, 02/34] OTROS MEDICAMENTOS ANTIPARKINSON APOKYN [LA] clorhidrato de apomorfina 3 meilato de bromocriptina, en cápula, -tableta carbidopa-levodopa COMTAN entacapona 2 LODOSYN carbidopa 2 diclorhidrato pramipexol clorhidrato de ropinirol clorhidrato de egilina, en cápula, -tableta STALEVO 00 carbidopa/levodopa/entacapona 2 STALEVO 25 carbidopa/levodopa/entacapona 2 STALEVO 50 carbidopa/levodopa/entacapona 2 STALEVO 200 carbidopa/levodopa/entacapona 2 STALEVO 50 carbidopa/levodopa/entacapona 2

30 Formulario ID 47 Verión 6 STALEVO 75 carbidopa/levodopa/entacapona 2 TASMAR tolcapone 2 Retriccione OTROS MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/AUTÓNOMOS ANTABUSE diulfiram 2 ulfato de atropina inyectable depade clorhidrato de guanidina MESTINON, EN JARABE, -TABLETAS piridotigmina 2 DE ACCIÓN PROLONGADA clorhidrato de naloxona inyectable clorhidrato de naltrexona, en tableta bromuro de piridotigmina STRATTERA atomoxetine 2 [ST] XENAZINE [LA] tetrabenazina 3 [PAR] XYREM [LA] oxibato ódico 3 AMINAS SECUNDARIAS amoxapina clorhidrato de deipramina clorhidrato de nortriptilina, en cápula, -olución clorhidrato de protriptilino DROGAS SEDANTES/HIPNÓTICAS ROZEREM ramteon 2 [QLL, 34/34][ST] zaleplón 0 mg, en cápula [QLL, 68/34] zaleplón 5 mg, en cápula [QLL, 34/34] tartrato de zolpidem [QLL, 34/34] 23

31 Formulario ID 47 Verión 6 INHIBIDORES SELECTIVOS PARA LA REABSORCIÓN DE SEROTONINA Retriccione citalopram citalopram hbr [QLL, 34/34] fluoxetina dr [QLL, 5/34] clorhidrato de fluoxetina 0 mg, en cápula, -0 mg, en tableta [QLL, 34/34] clorhidrato de fluoxetina 20 mg, en cápula, -20 mg, en tableta, - olución clorhidrato de fluoxetina 40 mg, en cápula [QLL, 68/34] maleato de fluvoxamina 00 mg, en tableta [QLL, 02/34] maleato de fluvoxamina 25 mg, en tableta [QLL, 34/34] maleato de fluvoxamina 50 mg, en tableta [QLL, 68/34] clorhidrato de paroxetina 0 mg, en [QLL, tableta, -40 mg, en tableta clorhidrato de paroxetina 20 mg, en tableta, -30 mg, en tableta, - tableta de liberación prolongada 24 hr 24 34/34] [QLL, 68/34] clorhidrato de paroxetina, en upenión oral rapiflux 20 mg, en tableta femra 0 mg, en cápula [QLL, 35/4] femra 20 mg, en cápula [QLL, 40/4] clorhidrato de ertralina 00 mg, en tableta, -50 mg, en tableta [QLL, 68/34] clorhidrato de ertralina 25 mg, en tableta [QLL, 34/34] clorhidrato de ertralina, en olución PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR buproban

32 Formulario ID 47 Verión 6 CHANTIX tartrato de vareniclina 2 NICOTROL inhalador de nicotina 2 NICOTROL NS nicotina en olución alina normal 2 Retriccione SUCCINIMIDAS CELONTIN meuccimida 2 etouccimida AMINAS TERCIARIAS clorhidrato de amitriptilina, en tableta clorhidrato de clomipramina, en cápula clorhidrato de doxepina, en cápula, -olución clorhidrato de imipramina, en tableta pamoato de imipramina SURMONTIL trimipramina 2 ÁCIDO VALPROICO Y SUS DERIVADOS divalproex ódico divalproex ódico er valproato ódico inyectable ácido valproico, en cápula, -jarabe MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES AMIODARONAS clorhidrato de amiodarona inyectable clorhidrato de amiodarona, en tableta pacerone de 200 mg, en tableta 25

33 Formulario ID 47 Verión 6 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Retriccione clorhidrato de benazepril captopril, en tableta maleato de enalapril, en tableta foinopril ódico liinopril, en tableta clorhidrato de moexipril perindopril erbumine clorhidrato de quinapril ramipril trandolapril ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II DIOVAN valartán 2 [ST] loartan potáico [ST] MICARDIS tmiartan 2 [ST] MEDICAMENTOS ANTIARRÍTMICOS acetato de flecainida clorhidrato de mexiletina clorhidrato de prometacina inyectable clorhidrato de propafenona gluconato de quinidina inyectable gluconato de quinidina, en tableta de acción prolongada ulfato de morfina, en tableta, - tableta de acción prolongada MEDICAMENTOS ANTAGONISTAS DE ADRENÉRGICOS BETA clorhidrato de acebutolol, en cápula atenolol, en tableta clorhidrato de betaxolol, en tableta fumarato de bioprolol carvedilol 26

34 Formulario ID 47 Verión 6 clorhidrato de labetalol inyectable clorhidrato de labetalol, en tableta uccinato de metoprolol tartrato de metoprolol inyectable tartrato de metoprolol, en tableta nadolol pindolol cloridrato de propanolol, en cápula de acción prolongada, -olución, - tableta clorhidrato de propranolol inyectable maleato de timolol, en tableta Retriccione ANTAGONISTAS DE CALCIO afeditab cr beilato de amlodipina cartia xt diltiazem-cd diltiazem 24hr er diltiazem er clorhidrato de diltiazem inyectable clorhidrato de diltiazem, en tableta diltiazem xr diltzac er fodipine er iradipina clorhidrato de nicardipina, en cápula clorhidrato de nicardipina, en cápula nifediac cc nifedical xl nifedipina, en cápula nifedipine er nimodipina 3 27

35 Formulario ID 47 Verión 6 nioldipina er 20 mg, en tableta, -er 30 mg, en tableta, -er, en tableta taztia xt verapamilo er clorhidrato de verapamilo, en plet de cápula de liberación prolongada 24 hr, -tableta, -tableta de acción prolongada clorhidrato de verapamilo inyectable Retriccione GLUCÓSIDOS CARDÍACOS digoxina inyectable digoxina, en olución, -en tableta ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCIÓN CENTRAL clonidina [QLL, 5/35] clorhidrato de clonidina, en tableta acetato de guanabenzo clorhidrato de guanfacina metildopa clorhidrato de metildopa MEDICAMENTOS PARA EL FEOCROMOCITOMA DEMSER metiroina 2 DIBENZILINA fenoxibenzamina 2 ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE ENDOTELINA LETAIRIS [LA] ambrientan 3 [PAR] TRACLEER [LA] boentano 3 [PAR] INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA ADVICOR.000 MG-20 MG, EN TABLETAS, MG-40-MG, EN TABLETAS, -750 MG-20 MG, EN TABLETAS lovatatina/niacina 2 [QLL, 68/34] 28

36 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione ADVICOR 500 MG-20 MG, EN TABLETAS lovatatina/niacina 2 [QLL, 34/34] CRESTOR 0 MG, EN TABLETAS, -20 MG, EN TABLETAS, -40 MG, EN rouvatatina de calcio 2 [QLL, 34/34] TABLETAS CRESTOR 5 MG, EN TABLETAS rouvatatina de calcio 2 [QLL, 34/34][ST] lovatatina 0 mg, en tableta [QLL, 34/34] lovatatina 20 mg, en tableta, -40 mg en tableta [QLL, 68/34] pravatatina de odio [QLL, 34/34] SIMCOR MG, EN TABLETAS, MG, EN niacina/imvatatina 2 [QLL, 68/34] TABLETAS SIMCOR MG, EN TABLETAS niacina/imvatatina 2 [QLL, 34/34] imvatatina, en tableta [QLL, 34/34] VYTORIN 0-0 MG, EN TABLETAS ezetimiba/imvatatina 2 [QLL, VYTORIN 0-20 MG, EN TABLETAS, MG, EN TABLETAS, MG, EN TABLETAS HIPOLIPOPROTEINÉMICOS 29 34/34][ST] ezetimiba/imvatatina 2 [QLL, 34/34] coletiramina ligera clorhidrato de coletipol fenofibrato gemfibrozil LIPOFEN fenofibrato 2 [ST] LOVAZA étere etílico d ácido omega-3 2 NIASPAN niacina 2 prevalite ZETIA ezetimiba 2 [ST] DIURÉTICOS CON ACCIÓN SOBRE EL ASA DE HENLE bumetanida inyectable

37 Formulario ID 47 Verión 6 bumetanida, en tableta furoemida inyectable fuoemida, en olución, -tableta toremida inyectable toremida, en tableta Retriccione NITRATOS dinitrato de ioorbida mononitrato de ioorbida nitro-bid nitroglicerina inyectable parche de nitroglicerina NITROSTAT nitroglicerina 2 OTROS ANTIARRÍTMICOS orine otalol TIKOSYN dofetilida 2 OTROS ANTIHIPERTENSIVOS beilato de amlodipina-benazepril atenolol-clortalidona benazepril-hidroclorotiazida bioprolol-hidroclorotiazida captopril-hidroclorotiazida DIOVAN HCT hidroclorotiazida/valartán 2 [ST] enalapril-hidroclorotiazida EXFORGE amlodipina/valartán 2 [ST] EXFORGE HCT amlodipina/valartán/hidroclorotia 2 [ST] zida foinopril-hidroclorotiazida liinopril-hidroclorotiazida loartan-hidroclorotiazida [ST] metildopa-hidroclorotiazida metoprolol-hidroclorotiazida MICARDIS HCT tmiartan/hidroclorotiazida 2 [ST] moexipril-hidroclorotiazida 30

38 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione nadolol-bendroflumetiazida pronapolol-hidrocloratiazida quinapril-hidroclorotiazida reerpina TEKTURNA alikiren hemifumarato 2 [ST] TEKTURNA HCT alikiren/hidrochlorotiazida 2 [ST] trandolapril-verapamilo TWYNSTA tmiartan/amlodipina 2 [ST] OTROS MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES clorhidrato de midodrina pentopak pentoxifilina, en tableta de acción prolongada RANEXA ranolazina 2 OTROS MEDICAMENTOS VASODILATADORES ADCIRCA adcirca (tadalafilo) 3 [PAR][QLL, 68/34] REMODULIN [LA] treprotinil ódico 3 REVATIO INYECTABLE revatio (citrato de ildenafilo) 3 REVATIO, EN TABLETAS revatio (citrato de ildenafilo) 3 [PAR][QLL, 02/34] DIURÉTICOS CONSERVADORES DE POTASIO clorhidrato de amilorida, en tableta amilorida-hidroclorotiazida eplerenona epironolactona, en tableta epironolactona-hidroclorotiazida triamtereno-hidroclorotiazida TIAZIDA Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS clorotiazida cefuroxima ódica 3 clortalidona 3

39 Formulario ID 47 Verión 6 hidroclorotiazida, en cápula, - tableta indapamida meticlotiazida, en tableta metolazona Retriccione ANTIHIPERTENSIVOS VASODILATADORES meilato de doxazoina mg, en tableta, -2 mg, en tableta, -4 mg, en tableta meilato de doxazoina 8 mg, en tableta clorhidrato de hidralazina inyectable clorhidrato de hidralazina, en tableta [QLL, 34/34] [QLL, 68/34] minoxidil, en tableta clorhidrato de prazoin terazoina mg, en cápula, -2 mg, en cápula, -5 mg, en cápula [QLL, 34/34] terazoina 0 mg, en cápula [QLL, 68/34] MEDICAMENTOS DERMATOLÓGICOS MEDICAMENTOS ANTIACNÉ fofato de clindamicina, en epuma, -g, -loción, -olución no oral, - aplicación mediante hiopo impregnado clindamicina-peróxido de benzoílo ery eritromicina, en g, -olución no oral eritromicina-peróxido de benzoílo metronidazola, en crema, -g, - loción tretinoína 0.025% de crema, -0.05% de crema, -0.% de crema, -g [PAR] 32

40 Formulario ID 47 Verión 6 MEDICAMENTOS ANTIPRURÍTICOS Retriccione clorhidrato de hidroxizina inyectable clorhidrato de hidroxizina, en jarabe, [PAR] -tableta pamoato de hidroxizina, en cápula [PAR] MEDICAMENTOS ANTIPSORIASIS Y ANTIECCEMA calcipotrieno DOVONEX, EN CREMA calcipotrieno 2 ulfuro de enio, 2.5% de loción, - ulfuro 2.5% de champú SORIATANE acitretin 3 ulfacetamida ódica, en upenión tópica TAZORAC tazaroteno 2 [PAR] MEDICAMENTOS QUERATOLÍTICOS podofilox MEDICAMENTOS DERMATOLÓGICOS ORALES 8-METOXIPSOLARENO metoxaleno 3 amneteem claravi OXSORALEN-ULTRA metoxaleno 3 otret ESCABICIDAS acticin EURAX crotamitón 2 LINDANO gamma hexacloruro de benceno 2 malathion permetrina, en crema 33

41 Formulario ID 47 Verión 6 MEDICAMENTOS CORTICOSTEOIDES TÓPICOS Retriccione dipropionato de alclometaona amcinonida dipropionato de betametaona, en crema, -g, -loción, -ungüento valerato de betametaona, en crema, -loción, -ungüento beta-val emoliente de clobetaol propionato de clobetaol, en epuma, -g, ungüento, -olución no-oral deónida, en crema, -loción, - ungüento deoximetaona, en crema, -g, - loción diacetato de difloraona acetonida de fluocinonida, en crema, -ungüento, -olución no oral emoliente de fluocinonida fluocinonida, en g, -ungüento, - olución no oral propinato de fluticaona, en crema, - ungüento propionato de halobetaol hidrocortiona % en aborbae, - % en crema, -% en loción, -% en ung, -% en ungu, -% en ungüento, 2,5% en crema, -2,5% en loción, -2,5% en ungüento, -aloe % crema, - má % crema butirato de hidrocortiona valerato de hidrocortiona furoato de mometaona prednicarbato acetonida de triamcinolona, en crema, loción, ungüento triderm 34

42 Formulario ID 47 Verión 6 MEDICAMENTOS DERMATOLÓGICOS TÓPICOS Retriccione lactato de amonio 2% de crema, 2% de loción ELIDEL pimecrolimu 2 [ST] FLUOROPLEX fluorouracilo 2 fluorouracilo, en crema, -olución no oral imiquimod OXSORALEN metoxaleno 2 PANRETIN alitretinoína 3 PROTOPIC tacrolimú 2 [ST] REGRANEX becaplermina 2 [PAR][QLL, 30 gm/34] SANTYL colagenaa 2 SOLARAZE diclofenaco ódico 2 [PAR] ZONALON doxepina 2 ZYCLARA imiquimod 2 MEDICAMENTOS VARIOS Y DE DIAGNÓSTICO PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO CHEMET uccimero 2 EXJADE [LA] deferairox 3 THIOLA tiopronina 2 MEDICAMENTOS VARIOS ADAGEN [LA] pegademae bovine 3 AMPYRA [LA] dalfampridina 3 [PAR] BUPHENYL fenibultirato ódico 3 COPAXONE acetato de glatiramer 3 [PAR][QLL, 30 ml/30] CYKLOKAPRON ácido tranexámico 2 meilato ergoloide, en tableta fomepizol ORFADIN [LA] nitiinona 3 THALOMID thalidomide 3 35

43 Formulario ID 47 Verión 6 MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS, NARIZ, GARGANTA MEDICAMENTOS QUE AFECTAN A LOS OÍDOS Retriccione cloruro de acetaol ácido acético, olución no oral ácido acético-hidrocortiona borofair CIPRODEX ciprofloxacina/dexameta 2 cortomycin, en olución no oral, upenión para gota DERMOTIC acetónido de fluocinolona 2 neomicina-polimixina-cloruro de hidrógeno, en olución, olución no oral, upenión para gota ofloxacina, en gota MEDICAMENTOS QUE AFECTAN A LA NARIZ clorhidrato de azatina, en aerool con bomba [QLL, 60 ml/34] fluniolida, en aerool [QLL, 75 ml/34] propinato de fluticaona, en eteroide naale inhalable [QLL, 32 gm/34] ipratropio 0,03%, en aerool [QLL, 60 ml/34] ipratropio 0,06%, en aerool [QLL, 30 ml/34] TYZINE tetrahidrozolina 2 MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LA GARGANTA Y LA BOCA gluconato de clorhexidina, en enjuague bucal hiclato de doxiciclina 20 mg, en tableta periogard clohidrato de pilocarpina, en tableta acetonida de triamcinolona, en pata 36

44 Formulario ID 47 Verión 6 MEDICAMENTOS ENDOCRINOS MEDICAMENTOS ANTITIROIDEOS Retriccione metimazol, en tableta propylthiouracil MEDICAMENTOS GLUCOCORTICOIDES a-methapred cortiona, en tableta dexametaona, en ixir, tableta dexametaona intenol fofato de dexametaona ódica inyectable hidrocortiona, en tableta acetato de metilpredniolona inyectable uccinato de metilpredniolona ódica metilpredniolona, en tableta, - paquete de doi en tableta fofato de predniolona ódica, en olución predniona intenol predniona, en olución, tableta, paquete de doi en tableta veripred 20 MEDICAMENTOS QUE ELEVAN EL NIVEL DE GLUCOSA GLUCAGEN glucagón, recombinante humana 2 EQUIPO DE EMERGENCIA DE glucagón, recombinante humana 2 GLUCAGÓN PROGLYCEM diazóxido 2 MEDICAMENTOS HIPOGLICÉMICOS BYETTA PLUMA DE DOSIS INYECTABLE DE 0 MCG BYETTA PLUMA DE DOSIS INYECTABLE DE 5 MCG exenatida 2 [PAR][QLL, 5 ml/34] exenatida 2 [PAR][QLL, 2 ml/34] 37

45 Formulario ID 47 Verión 6 Retriccione SYMLIN acetato de pramlintida 2 [PAR][QLL, 35 ml/34] SYMLINPEN 20 acetato de pramlintida 2 [PAR][QLL, 22 ml/34] SYMLINPEN 60 acetato de pramlintida 2 [PAR][QLL, 2 pluma/34] INSULINA LANTUS 00 UNIDADES/ML, EN 2 FRASCO LEVEMIR 00 UNIDADES/ML, EN 2 FRASCO NOVOLIN UNIDADES/ML, 2 EN FRASCO, -CARTUCHO DE 00 UNIDADES NOVOLIN EN INNOLET 2 NOVOLIN N 00 UNIDADES/ML EN 2 INNOLET, -00 UNIDADES/ML EN CARTUCHO, -00 UNIDADES/ML EN FRASCO NOVOLIN R 00 UNIDADES/ML EN 2 CARTUCHO, -00 UNIDADES/ML EN INNOLET, -00 UNIDADES/ML EN FRASCO NOVOLOG 2 NOVOLOG MIX MEDICAMENTOS MINERALCORTICOIDES acetato de fludrocortiona, en tableta HIPOGLICÉMICOS ORALES Y COMBINACIONES acarboa ACTOPLUS MET clorhidrato de pioglitazona/cloruro 2 [QLL, de metformina 02/34][ST] ACTOPLUS MET XR 5-,000 MG TB clorhidrato de pioglitazona/cloruro 2 [QLL, de metformina 68/34][ST] 38