Blue Cross MedicareRx (PDP) SM

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1 (PDP) SM Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Y0096_BEN_TX_PDPSB14SPA Accepted

2 SECCIÓN I: Introducción al Resumen de beneficios para SM Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Gracias por su interés en. Nuestro plan lo ofrece HCSC INSURANCE SERVICES COMPANY, también conocida como HISC - Blue Cross Blue Shield of Texas, un Plan de medicamentos con receta médica de Medicare que tiene contrato con el gobierno federal. Este Resumen de beneficios le indica algunas características de nuestro plan. No enumera todos los medicamentos que cubrimos, cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Blue Cross MedicareRx y pregunte por la Evidencia de cobertura. TIENE OPCIONES EN SU COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA DE MEDICARE Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diferentes opciones de cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare. Una opción es obtener la cobertura de medicamentos con receta médica a través de un Plan de Medicamentos con receta médica de Medicare, como. Otra opción es obtener su cobertura de medicamentos con receta médica a través de un Plan Medicare Advantage que ofrece la cobertura de medicamentos con receta médica. Usted elige. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Las tablas en este folleto enumeran algunos beneficios importantes relacionados con los medicamentos. Puede usar este Resumen de beneficios para comparar los beneficios que ofrece con los beneficios que ofrecen otros Planes de Medicamentos con receta médica de Medicare o Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta médica. EN DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE BLUE CROSS MEDICARERX? Este Resumen de beneficios incluye más de un plan. El área de servicio para este plan incluye: Texas. Debe vivir en una de estas áreas para unirse a este plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA UNIRSE? Puede unirse a este plan si tiene derecho a la Parte A de Medicare o está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Si está inscrito en un plan de atención coordinada de MA (HMO o PPO) o un plan MA PFFS que incluye medicamentos con receta médica de Medicare, no puede inscribirse en un PDP a menos que cancele su inscripción en el plan HMO, PPO o MA PFFS. Los miembros de un Plan privado de Honorarios por servicio (Fee-for-service plan, PFFS) que no ofrece cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare o un plan de Cuenta de ahorros médicos de MA pueden inscribirse en un PDP. Los miembros de un Plan Costos 1876 pueden inscribirse en un PDP. EN DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS MÉDICAS? ha formado una red de farmacias. Debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. No pagaremos sus recetas médicas si usa una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. tiene una lista de farmacias preferidas. En estas farmacias, puede obtener sus medicamentos con un copago y un coaseguro más bajo. Puede ir a una, pero es posible que tenga que pagar más por sus medicamentos con receta médica. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de farmacias o visitarnos en Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO ME RECETA MENOS DEL SUMINISTRO PARA UN MES? En consulta con su médico o farmacéutico, puede recibir menos del suministro de un mes para ciertos medicamentos. Además, si vive en un centro de atención a largo plazo, recibirá menos del suministro de un mes para ciertos medicamentos de marca y genéricos. Surtir menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir el costo y el desperdicio en el programa de la Parte D de Medicare, cuando es médicamente apropiado.

3 El monto que paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable del pago de un coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares por el medicamento). Si usted es responsable del coaseguro por el medicamento, continuará pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable de un copago por el medicamento, se aplicará una "tarifa diaria de costos compartidos". Si su médico decide continuar con el medicamento después del período de prueba, no deberá pagar más por el suministro de un mes de lo que habría pagado de otra manera. Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos cuando se surta menos del suministro de un mes. CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? no cubre los medicamentos que están cubiertos bajo la Parte B de Medicare tal y como se recetan y suministran. Generalmente, solo cubrimos medicamentos, vacunas, productos biológicos y suministros médicos asociados con la administración de insulina que están cubiertos bajo el Beneficio de medicamentos con receta médica de Medicare (Parte D) y que están en nuestra lista de medicamentos cubiertos. QUÉ ES UNA LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA CUBIERTOS? usa una lista de medicamentos cubiertos. Una lista de medicamentos cubiertos es una lista de medicamentos que cubre su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Periódicamente podemos agregar, eliminar o cambiar las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar cuánto paga usted por un medicamento. Si realizamos algún cambio a la lista de medicamentos cubiertos que limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus recetas médicas, notificaremos a los miembros afectados antes de realizar el cambio. Le enviaremos una lista de medicamentos cubiertos y podrá ver la lista completa en nuestro sitio Web en Si actualmente toma un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, puede obtener el suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que aparezca en nuestra lista de medicamentos cubiertos con la ayuda de su médico. Llámenos para saber si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. QUÉ DEBO HACER SI TENGO OTRO SEGURO ADEMÁS DE MEDICARE? Si tiene una póliza de Medigap (Medicare Supplement) que incluye cobertura de medicamentos con receta médica, debe comunicarse con su emisor de Medigap para informarle que se ha inscrito al Plan de Medicamentos con receta médica de Medicare. Si decide conservar su póliza complementaria actual de Medigap, su emisor de Medigap eliminará la parte de cobertura de medicamentos con receta médica de su póliza. Llame a su emisor de Medigap para obtener más detalles. Si usted o su cónyuge tienen, o pueden obtener, cobertura colectiva de su empleador, debe hablar con su empleador para averiguar de qué manera se verán afectados sus beneficios si se une a. Obtenga esta información antes de decidir si se inscribe en este plan. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos con receta médica, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si califica para recibir ayuda adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los siete días de la semana y consultar en Programs for People with Limited Income and Resources (Programas para personas con ingresos y recursos limitados) en la publicación Medicare y Usted.

4 Administración del Seguro Social al , de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o Su oficina estatal de Medicaid. CUÁL ES MI PROTECCIÓN EN ESTE PLAN? Todos los Planes de Medicamentos con receta médica de Medicare aceptan permanecer en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando en el Programa de Medicamentos con receta médica de Medicare. Un plan puede continuar en toda el área de servicio (área geográfica en donde el plan acepta a los miembros) o elegir si continúa solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir si termina el contrato con un plan. Incluso si su Plan de Medicamentos con receta médica de Medicare deja el programa, no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta le explicará las opciones de cobertura de Medicare en su área. Como miembro de, tiene derecho de solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho de solicitar una excepción, el derecho de presentar una apelación si denegamos la cobertura de un medicamento con receta médica y el derecho de presentar una queja. Tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que considere que debería estar cubierto. Una excepción es el tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que debe obtener un medicamento no preferido con un gasto de desembolso directo menor. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costos, tales como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, deberá comunicarse con nosotros antes de surtir su receta médica en una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le denegamos la cobertura de sus medicamentos con receta médica, tiene derecho de apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja si tiene algún tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red, que no esté relacionada con la cobertura de un medicamento con receta médica. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener la información de contacto de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MEDICATION THERAPY MANAGEMENT, MTM)? Un Programa de Administración de terapia de medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacéuticas. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese a para obtener más información. EN DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CLASIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica qué tan bien se desarrollan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, clasificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede usar las herramientas de la Web en y seleccionar "Planes de salud y de medicamentos", luego "Comparar los planes de salud y de medicamentos" para comparar las clasificaciones de los planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las clasificaciones del plan para este plan. Nuestro número de servicio al cliente aparece abajo.

5 Llame a HISC: Blue Cross Blue Shield of Texas para obtener más información acerca de. Visítenos en o bien, llámenos: Horario de servicio al cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado; de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del centro Horario de servicio al cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves y viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del centro Los miembros actuales y potenciales deben llamar al número gratuito (TTY/TDD 711) Los miembros actuales y potenciales deben llamar localmente al (TTY/TDD 711) Para obtener más información acerca de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas al día, los siete días de la semana. O bien, visite en la Web. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Es posible que este documento esté disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a Servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba. Si tiene preguntas acerca de los beneficios o costos del plan, comuníquese con HCSC: Blue Cross Blue Shield of Texas para obtener detalles.

6 SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Original Medicare Medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare La mayoría de los medicamentos no están cubiertos bajo Original Medicare. Puede agregar la cobertura de medicamentos con receta médica a Original Medicare al unirse al Plan de Medicamentos con receta médica de Medicare o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos con receta médica, al unirse a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrece cobertura de medicamentos con receta médica Este plan usa una lista de medicamentos cubiertos. El plan le enviará la lista de medicamentos cubiertos. También puede ver la lista de medicamentos cubiertos en en la Web. Diferentes gastos de desembolso directo pueden aplicar para las personas que tienen ingresos limitados, viven en centros de atención a largo plazo; o bien, tienen acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Indian Health Service). Prima mensual de $23.10 La mayoría de las personas pagará su prima de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros; $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Este plan usa una lista de medicamentos cubiertos. El plan le enviará la lista de medicamentos cubiertos. También puede ver la lista de medicamentos cubiertos en en la Web. Diferentes gastos de desembolso directo pueden aplicar para las personas que tienen ingresos limitados, viven en centros de atención a largo plazo; o bien, tienen acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Indian Health Service). Prima mensual de $42.40 La mayoría de las personas pagará su prima de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros; $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Este plan usa una lista de medicamentos cubiertos. El plan le enviará la lista de medicamentos cubiertos. También puede ver la lista de medicamentos cubiertos en en la Web. Diferentes gastos de desembolso directo pueden aplicar para las personas que tienen ingresos limitados, viven en centros de atención a largo plazo; o bien, tienen acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Indian Health Service). Prima mensual de $103 La mayoría de las personas pagará su prima de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros; $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al

7 Beneficio Original Medicare Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta médica dentro de la red (es decir, esto incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos con receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de medicamentos son costos totales de medicamentos que pagan usted y un plan de la Parte D. El plan puede requerir que pruebe primero un medicamento para tratar la condición, antes de cubrir otro medicamento para la misma. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa de Blue Cross MedicareRx para algunos medicamentos. Debe ir a ciertas farmacias por un número muy limitado de medicamentos debido al manejo especial, coordinación con el proveedor o requisitos de educación del paciente que no pueden cumplirse en la mayoría de farmacias en su red. Estos medicamentos se incluyen en el sitio Web del plan, la lista de medicamentos cubiertos, los materiales impresos y en el Buscador del Plan de Medicamentos con receta médica de Medicare en Medicare.gov. El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta médica dentro de la red (es decir, esto incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos con receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de medicamentos son costos totales de medicamentos que pagan usted y un plan de la Parte D. El plan puede requerir que pruebe primero un medicamento para tratar la condición, antes de cubrir otro medicamento para la misma. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa de Blue Cross MedicareRx para determinados medicamentos. Debe ir a ciertas farmacias por un número muy limitado de medicamentos debido al manejo especial, coordinación con el proveedor o requisitos de educación del paciente que no pueden cumplirse en la mayoría de farmacias en su red. Estos medicamentos se incluyen en el sitio Web del plan, la lista de medicamentos cubiertos, los materiales impresos y en el Buscador del Plan de Medicamentos con receta médica de Medicare en Medicare.gov. El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta médica dentro de la red (es decir, esto incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos con receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de medicamentos son costos totales de medicamentos que pagan usted y un plan de la Parte D. El plan puede requerir que pruebe primero un medicamento para tratar la condición, antes de cubrir otro medicamento para la misma. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa de Blue Cross MedicareRx para algunos medicamentos. Debe ir a ciertas farmacias por un número muy limitado de medicamentos debido al manejo especial, coordinación con el proveedor o requisitos de educación del paciente que no pueden cumplirse en la mayoría de farmacias en su red. Estos medicamentos se incluyen en el sitio Web del plan, la lista de medicamentos cubiertos, los materiales impresos y en el Buscador del Plan de Medicamentos con receta médica de Medicare en Medicare.gov.

8 Beneficio Original Medicare Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare Dentro de la red Cobertura inicial Farmacia minorista Si el costo real de un medicamento es menor que el monto del costo compartido normal de dicho medicamento, usted pagará el costo real y no el monto del costo compartido más alto. Si solicita una excepción a la lista de medicamentos compartidos para un medicamento y Blue Cross MedicareRx aprueba dicha excepción, usted pagará el Nivel 4: Costo compartido de marca no preferida para ese medicamento. con un deducible anual de $310. Después de pagar el deducible anual, paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos alcancen $2,850: comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Puede obtener medicamentos de una y no preferida de las siguientes maneras: Si el costo real de un medicamento es menor que el monto del costo compartido normal de dicho medicamento, usted pagará el costo real y no el monto del costo compartido más alto. Si solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos para un medicamento y Blue Cross MedicareRx aprueba dicha excepción, usted pagará el Nivel 4: Costo compartido de marca no preferida para ese medicamento. Deducible de $200 en todos los medicamentos excepto el Nivel 1: genéricos preferidos, Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos. Después de pagar el deducible anual, paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos alcancen $2,850: comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Puede obtener medicamentos de una y no preferida de las siguientes maneras: Si el costo real de un medicamento es menor que el monto del costo compartido normal de dicho medicamento, usted pagará el costo real y no el monto del costo compartido más alto. Si solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos para un medicamento y Blue Cross MedicareRx aprueba dicha excepción, usted pagará el Nivel 4: Costo compartido de marca no preferida para ese medicamento. $0 de deducible. Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,850: comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Puede obtener medicamentos de una y no preferida de las siguientes maneras: Copago de $1 por el suministro Copago de $0 por el suministro Copago de $0 por el suministro

9 Beneficio Original Medicare Farmacia minorista Copago de $2.50 por el suministro Copago de $6 por el suministro Copago de $18 por el suministro Copago de $2 por el suministro Copago de $5 por el suministro Copago de $8 por el suministro Copago de $24 por el suministro Copago de $0 por el suministro Copago de $5 por el suministro Copago de $15 por el suministro Copago de $2 por el suministro Copago de $5 por el suministro Copago de $7 por el suministro Copago de $21 por el suministro Copago de $0 por el suministro Copago de $5 por el suministro Copago de $15 por el suministro Copago de $2 por el suministro Copago de $5 por el suministro Copago de $7 por el suministro Copago de $21 por el suministro

10 Beneficio Original Medicare Farmacia minorista Copago de $39 por el suministro Copago de $97.50 por el tres meses (90 días) en este nivel, en una Copago de $45 por el suministro Copago de $135 por el suministro Copago de $85 por el suministro Copago de $ por el tres meses (90 días) en este nivel, en una Copago de $95 por el suministro Copago de $285 por el suministro Copago de $39 por el suministro Copago de $97.50 por el tres meses (90 días) en este nivel, en una Copago de $44 por el suministro Copago de $132 por el suministro Copago de $85 por el suministro Copago de $ por el tres meses (90 días) en este nivel, en una Copago de $95 por el suministro Copago de $285 por el suministro Copago de $33 por el suministro Copago de $82.50 por el tres meses (90 días) en este nivel, en una Copago de $40 por el suministro Copago de $120 por el suministro Copago de $80 por el suministro Copago de $200 por el suministro Copago de $95 por el suministro (30 días) en este nivel, en una farmacia no preferida Copago de $285 por el suministro

11 Beneficio Original Medicare Farmacia Nivel 5: Nivel de especialidad minorista Coaseguro de 25% para el un mes (30 días) en este nivel, en una Coaseguro de 25% para el tres meses (90 días) en este nivel, en una Coaseguro de 25% para el un mes (30 días) en este nivel, en una Coaseguro de 25% para el tres meses (90 días) en este nivel, en una Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben despachar medicamentos de marca en cantidades menores al suministro para 14 días a la vez. También pueden despachar menos del suministro para un mes de los medicamentos genéricos a la vez. comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Puede obtener medicamentos de las maneras siguientes: Copago de $6 por el suministro de medicamentos para un mes (31 días) en este nivel Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 25% para el un mes (30 días) en este nivel, en una Coaseguro de 25% para el tres meses (90 días) en este nivel, en una Coaseguro de 25% para el un mes (30 días) en este nivel, en una Coaseguro de 25% para el tres meses (90 días) en este nivel, en una Las farmacias de atención a largo plazo deben despachar medicamentos de marca en cantidades menores al suministro para 14 días a la vez. También pueden despachar menos del suministro para un mes de los medicamentos genéricos a la vez. comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Puede obtener medicamentos de las maneras siguientes: Copago de $5 por el suministro de medicamentos para un mes (31 días) en este nivel Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 33% para el un mes (30 días) en este nivel, en una Coaseguro de 33% para el tres meses (90 días) en este nivel, en una Coaseguro de 33% para el un mes (30 días) en este nivel, en una Coaseguro de 33% para el tres meses (90 días) en este nivel, en una Las farmacias de atención a largo plazo deben despachar medicamentos de marca en cantidades menores al suministro para 14 días a la vez. También pueden despachar menos del suministro para un mes de los medicamentos genéricos a la vez. comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Puede obtener medicamentos de las maneras siguientes: Copago de $5 por el suministro de medicamentos para un mes (31 días) en este nivel

12 Beneficio Original Medicare Farmacia de atención a Copago de $8 por el suministro largo plazo (31 días) en este nivel Copago de $45 por el suministro (31 días) en este nivel Copago de $95 por el suministro (31 días) en este nivel Copago de $7 por el suministro (31 días) en este nivel Copago de $44 por el suministro (31 días) en este nivel Copago de $95 por el suministro (31 días) en este nivel Copago de $7 por el suministro (31 días) en este nivel Copago de $40 por el suministro (31 días) en este nivel Copago de $95 por el suministro (31 días) en este nivel Pedido por correo Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 25% para el un mes (31 días) en este nivel Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Puede obtener medicamentos de las maneras siguientes: Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 25% para el un mes (31 días) en este nivel Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Puede obtener medicamentos de las maneras siguientes: Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 33% para el un mes (31 días) en este nivel Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Puede obtener medicamentos de las maneras siguientes: Copago de $15 por el suministro (90 días) en este nivel Copago de $12.50 por el tres meses (90 días) en este nivel Copago de $12.50 por el tres meses (90 días) en este nivel

13 Beneficio Original Medicare Pedido por correo Copago de $20 por el suministro (90 días) en este nivel Copago de $ por el tres meses (90 días) en este nivel Copago de $17.50 por el tres meses (90 días) en este nivel Copago de $110 por el suministro (90 días) en este nivel Copago de $17.50 por el tres meses (90 días) en este nivel Copago de $100 por el suministro (90 días) en este nivel Período sin cobertura Copago de $ por el tres meses (90 días) en este nivel Después de que sus costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,850, usted recibe cobertura limitada del plan para determinados medicamentos. También recibirá un descuento en los medicamentos de marca y generalmente no pagará más de 47.5% de los costos del plan por los medicamentos de marca y 72% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que los gastos de desembolso directo anuales de los medicamentos alcancen $4,550. Copago de $ por el tres meses (90 días) en este nivel Después de que sus costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,850, usted recibe cobertura limitada del plan para determinados medicamentos. También recibirá un descuento en los medicamentos de marca y generalmente no pagará más de 47.5% de los costos del plan por los medicamentos de marca y 72% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que los gastos de desembolso directo anuales de los medicamentos alcancen $4,550. Copago de $ por el tres meses (90 días) en este nivel Después de que sus costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,850, usted recibe cobertura limitada del plan para determinados medicamentos. También recibirá un descuento en los medicamentos de marca y generalmente no pagará más de 47.5% de los costos del plan por los medicamentos de marca y 72% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que los gastos de desembolso directo anuales de los medicamentos alcancen $4,550.

14 Beneficio Original Medicare Período adicional sin cobertura Farmacia minorista El plan cubre muchos genéricos de la lista de medicamentos cubiertos (65% a 99% de los medicamentos genéricos de la lista de medicamentos cubiertos), algunas marcas de la lista de medicamentos cubiertos (10% a 64% de los medicamentos de marca de la lista de medicamentos cubiertos) durante el período sin cobertura. El plan ofrece cobertura adicional en el período sin cobertura para los siguientes niveles. Usted paga lo siguiente: Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Copago de $0 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia preferida Copago de $0 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia preferida Copago de $5 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia no preferida

15 Beneficio Original Medicare Farmacia minorista Copago de $15 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia no preferida Copago de $2 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel, en una Copago de $5 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel, en una Copago de $7 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia no preferida Copago de $21 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia no preferida Copago de $33 por el suministro de algunos medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel, en una Copago de $82.50 por el suministro de algunos medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel, en una

16 Beneficio Original Medicare Farmacia minorista Copago de $40 por el suministro de algunos medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia no preferida Copago de $120 por el suministro de algunos medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia no preferida Copago de $80 por el suministro de algunos medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia preferida Copago de $200 por el suministro de algunos medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia preferida Copago de $95 por el suministro de algunos medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia no preferida Copago de $285 por el suministro de algunos medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel, en una farmacia no preferida

17 Beneficio Original Medicare Farmacia minorista Farmacia de atención a largo plazo Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 33% por el suministro de algunos medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel, en una Coaseguro de 33% por el suministro de algunos medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel, en una Coaseguro de 33% por el suministro de algunos medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel, en una Coaseguro de 33% por el suministro de algunos medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel, en una Las farmacias de atención a largo plazo deben despachar medicamentos de marca en cantidades menores al suministro para 14 días a la vez. También pueden despachar menos del suministro para un mes de los medicamentos genéricos a la vez. comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes.

18 Beneficio Original Medicare Farmacia de atención a largo plazo Copago de $5 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (31 días) cubiertos dentro de este nivel Copago de $7 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (31 días) cubiertos dentro de este nivel Copago de $40 por el suministro de algunos medicamentos para un mes (31 días) cubiertos dentro de este nivel Copago de $95 por el suministro de algunos medicamentos para un mes (31 días) cubiertos dentro de este nivel Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 33% por el suministro de algunos medicamentos para un mes (31 días) cubiertos dentro de este nivel

19 Beneficio Original Medicare Pedido por correo Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o facturación cuando se surta menos del suministro para un mes. Copago de $12.50 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel Copago de $17.50 por el suministro de todos los medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel Copago de $100 por el suministro de algunos medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel Copago de $ por el suministro de algunos medicamentos para tres meses (90 días) cubiertos dentro de este nivel Comuníquese con el plan para obtener una lista completa de los medicamentos que se cubren durante el período sin cobertura.

20 Beneficio Original Medicare Cobertura catastrófica Después de que sus gastos de desembolso directo anuales por medicamentos alcancen $4,550, usted paga el mayor de: 5% de coaseguro; o bien, Copago de $2.55 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 por todos los demás medicamentos. Después de que sus gastos de desembolso directo anuales por medicamentos alcancen $4,550, usted paga el mayor de: 5% de coaseguro; o bien, Copago de $2.55 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 por todos los demás medicamentos. Después de que sus gastos de desembolso directo anuales por medicamentos alcancen $4,550, usted paga el mayor de: 5% de coaseguro; o bien, Copago de $2.55 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 por todos los demás medicamentos. Fuera de la red Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en casos especiales, por ejemplo, una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan, donde no haya farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más que el monto de su costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir un reembolso de Blue Cross MedicareRx. Puede obtener medicamentos fuera de la red de la manera siguiente: Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en casos especiales, por ejemplo, una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan, donde no haya farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más que el monto de su costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir un reembolso de Blue Cross MedicareRx. Puede obtener medicamentos fuera de la red de la manera siguiente: Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en casos especiales, por ejemplo, una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan, donde no haya farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más que el monto de su costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir un reembolso de Blue Cross MedicareRx. Puede obtener medicamentos fuera de la red de la manera siguiente:

21 Beneficio Original Medicare Cobertura inicial fuera de la red Después de pagar su deducible anual, se le reembolsará hasta el costo del plan para el medicamento menos lo siguiente para los medicamentos comprados fuera de la red hasta que los costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,850: Después de pagar su deducible anual, se le reembolsará hasta el costo del plan para el medicamento menos lo siguiente para los medicamentos comprados fuera de la red hasta que los costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,850: Se le reembolsará hasta el costo del plan para el medicamento menos lo siguiente para los medicamentos comprados fuera de la red hasta que sus costos totales anuales de medicamentos alcancen $2,850: Copago de $6 por el suministro (30 días) en este nivel Copago de $8 por el suministro (30 días) en este nivel Copago de $45 por el suministro (30 días) en este nivel Copago de $95 por el suministro (30 días) en este nivel Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 25% para el un mes (30 días) en este nivel Copago de $5 por el suministro (30 días) en este nivel Copago de $7 por el suministro (30 días) en este nivel Copago de $44 por el suministro (30 días) en este nivel Copago de $95 por el suministro (30 días) en este nivel Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 25% para el un mes (30 días) en este nivel Copago de $5 por el suministro (30 días) en este nivel Copago de $7 por el suministro (30 días) en este nivel Copago de $40 por el suministro (30 días) en este nivel Copago de $95 por el suministro (30 días) en este nivel Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 33% para el un mes (30 días) en este nivel

22 Beneficio Original Medicare Cobertura fuera de la red Período sin cobertura Período adicional sin cobertura fuera de la red Se le reembolsará hasta el 28% del costo permitido del plan por los medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que los gastos de desembolso directo totales anuales por medicamentos alcancen $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio que pagó la farmacia fuera de la red por sus medicamentos. Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo permitido del plan por medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que los gastos de desembolso directo totales anuales por medicamentos alcancen $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio que pagó la farmacia fuera de la red por sus medicamentos. Se le reembolsará hasta el 28% del costo permitido del plan por los medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que los gastos de desembolso directo totales anuales por medicamentos alcancen $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio que pagó la farmacia fuera de la red por sus medicamentos. Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo permitido del plan por medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que los gastos de desembolso directo totales anuales por medicamentos alcancen $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio que pagó la farmacia fuera de la red por sus medicamentos. Se le reembolsará hasta el 28% del costo permitido del plan por los medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que los gastos de desembolso directo totales anuales por medicamentos alcancen $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio que pagó la farmacia fuera de la red por sus medicamentos. Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo permitido del plan por medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que los gastos de desembolso directo totales anuales por medicamentos alcancen $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio que pagó la farmacia fuera de la red por sus medicamentos. Se le reembolsará por estos medicamentos adquiridos fuera de la red hasta el costo del plan para el medicamento menos lo siguiente: Copago de $5 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel Copago de $7 por el suministro de todos los medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel

23 Beneficio Original Medicare Período adicional sin cobertura fuera de la red Copago de $40 por el suministro de algunos medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel Copago de $95 por el suministro de algunos medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel Nivel 5: Nivel de especialidad Coaseguro de 33% por el suministro de algunos medicamentos para un mes (30 días) cubiertos dentro de este nivel Después de que sus gastos de desembolso directo anuales por medicamentos alcancen $4,550, se le reembolsarán los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del plan para el medicamento, menos su costo compartido, que es el mayor de: 5% de coaseguro; o bien, Copago de $2.55 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 por todos los demás medicamentos. Cobertura catastrófica fuera de la red Después de que sus gastos de desembolso directo anuales por medicamentos alcancen $4,550, se le reembolsarán los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del plan para el medicamento, menos su costo compartido, que es el mayor de: 5% de coaseguro; o bien, Copago de $2.55 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 por todos los demás medicamentos. Después de que sus gastos de desembolso directo anuales por medicamentos alcancen $4,550, se le reembolsarán los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del plan para el medicamento, menos su costo compartido, que es el mayor de: 5% de coaseguro; o bien, Copago de $2.55 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 por todos los demás medicamentos.

24 El plan de medicamentos con receta médica proporcionado por Blue Cross and Blue Shield of Texas, que hace referencia a HCSC Insurance Services Company (HISC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan de HISC depende de la renovación del contrato.