Discrepancias. Fuente: Manual Téfnico de la AABB (17º edición) 1

Transcripción

1 Discrepancias ABO Tec. Graciela Deutsch - Noviembre 2015 Fuente: Manual Téfnico de la AABB (17º edición) 1

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3 Antisueros conocidos GRs. de fenotipo ABO conocidos A B O Anti-A A Anti-B B Anti-AB AB 3

4 DETERMINACIÓN DEL GRUPO SANGUÍNEO ABO Directo. (Celular) Inverso. (Sérico) (Reverso) 4

5 Discrepancias ABO La amplia mayoría de los grupos sanguíneos ABO tratados en el banco de sangre cumplen con las leyes establecidas de antígenos y anticuerpos recíprocos para ese sistema. Pero hay una población que muestra algunos resultados discrepantes que deben resolverse a fin de definir cuál es el grupo ABO exacto. 5

6 Discrepancias ABO Definición Definimos las discrepancias como cualquier desviación de los patrones ABO esperados tanto en los antígenos celulares como en los anticuerpos séricos. Una discrepancia ABO se genera cuando la interpretación de la prueba de tipificación de los Glóbulos Rojos está en contradicción con la de la Prueba Sérica. Estos resultados deberán documentarse. La interpretación ABO debe retrasarse hasta 6 que se resuelva la discrepancia.

7 Cuáles son sus tipos ABO??????? Anti-A Anti-B Células A 1 Células B

8 Las Discrepancias ABO deben resolverse En los Receptores: Las discrepancias ABO deben dilucidarse antes de transfundir cualquier componente de la sangre. Si no se resuelve antes del momento de la transfusión de glóbulos rojos, estos deberán ser de grupo O (O Rh negativo si también hubiera una discrepancia en el tipo Rh). 8

9 Las Discrepancias ABO deben resolverse En los Donantes: Las discrepancias ABO deben ser resueltas antes de etiquetar la unidad con un tipo de sangre. 9

10 La incidencia de las reacciones transfusionales agudas varía según el origen de la información. No se conoce con exactitud el número anual de casos debido al subrregistro, pero se ha estimado que la transfusión incompatible ABO puede ocurrir en 1 de transfusiones de concentrado eritrocitario, que la muerte por incompatibilidad es de 1: transfusiones y que la aparición de una reacción hemolítica aguda es de 1: transfusiones. (Bravo-Lindoro A. Reacción Hemolítica Aguda. Rev Mex Tran 2010;31: y Fecha de consulta 16/01/2013) 10

11 REGLAS GENERALES PARA RESOLVER 1. Primero, siempre repetir la prueba. 2. Chequear errores administrativos / técnicos. 3. Las reacciones más débiles suelen ser dudosas. 4. Consultar los resultados de las células de detección (screening). 5. Comprobar la edad del paciente. 6. Comprobar el diagnóstico. 7. Revisar el historial de transfusión. 11

12 Errores Administrativos y Técnicos 12

13 Errores Administrativos (Transcripción de datos) Los errores administrativos son los más comunes. Si no se registran los resultados a Si no se registran los resultados a medida que se lee cada prueba, se corre el riesgo de volcar datos incorrectos. Debe comprobarse cuál es la prueba que se está leyendo y registrar los resultados de inmediato. 13

14 Errores Administrativos (Transcripción de datos) Asegúrese que está registrando los resultados en la hoja correcta. Una forma de evitar este error es reducir al mínimo los tiempos que está trabajando con más de un paciente o de un donante a la vez. 14

15 Errores Administrativos (Transcripción de datos) Registrar los resultados en un lugar equivocado de la hoja. Por ejemplo, colocar alguno de los resultados del suero en el lugar de la tipificación celular, o viceversa. Es importante ejecutar metódicamente procedimientos que impidan llegar a este tipo de errores. 15

16 Errores Técnicos Hay una serie de errores técnicos que también pueden producirse: Confusión de muestras, tales como utilización del suero incorrecto, o de la suspensión globular equivocada. La omisión del agregado de suero o reactivo puede conducir a errores técnicos en los que no se está produciendo una reacción donde se espera una. Tanto para ABO como para Rh se recomienda añadir los reactivos antes que los glóbulos rojos a tipificar. 16

17 Errores Técnicos Hay una serie de errores técnicos que también pueden producirse: La adición de reactivos equivocados, como las células de screening, que son O, en lugar de las células A 1 y B puede conducir a importantes errores técnicos. Los reactivos contaminados podrían dar lugar a falsos resultados tanto positivos como negativos, dependiendo de si ese reactivo tiene neutralizada la reactividad o añadida otra con respecto a los reactivos originales. 17

18 Errores Técnicos Hay una serie de errores técnicos que también pueden producirse: La centrifugación insuficiente puede conducir a una reacción negativa ya que las células no se acercan de manera adecuada para enlazar con el anticuerpo. La sobre-centrifugación puede ocasionar que la prueba se lea como una falsa reacción positiva al mantener un botón en la parte inferior del tubo, o que sea necesario agitar tánto el tubo para desalojar el botón que se desarme la aglutinación. 18

19 Errores Técnicos Hay una serie de errores técnicos que también pueden producirse: El calentamiento de la prueba podría resultar en una falsa reacción negativa, ya que los anticuerpos ABO son IgM que reaccionan mejor en el frío. El exceso de células en la suspensión puede provocar reacciones debilitadas o negativas, dado el aumento de la oferta antigénica para el número de anticuerpos presentes en los reactivos. Recuerde que queremos estar en la zona de equivalencia de nuestras reacciones. 19

20 Errores Técnicos Hay una serie de errores técnicos que también pueden producirse: Pueden ocurrir fallas en la detección de resultados débiles si no se están observando las reacciones mientras se están moviendo los tubos, o si se agitan demasiado los mismos. El material de vidrio sucio puede causar que las células se agrupen o aglomeren artificialmente. 20

21 Errores Técnicos Hay una serie de errores técnicos que también pueden producirse: No detectar la Hemólisis puede ser un problema. Recordar que una reacción positiva puede producir tanto hemólisis como aglutinación, dado que la reacción antígenoanticuerpo puede activar el complemento. Cuando el Complemento interviene puede conducir a la hemólisis que es también un indicio de una reacción positiva. 21

22 Resultados Discrepantes Si en efecto estamos ante una discrepancia real entre los resultados de la prueba Celular y la prueba Sérica para ABO, Dónde está el problema? Es más común que los problemas sean ocasionados por la Prueba Inversa (Sérica) que por la Prueba Directa (Celular). Esto suele manifestarse como la presencia de un anticuerpo extra o como la ausencia de un anticuerpo esperado. 22

23 Problemas vinculados a la Prueba Inversa 23

24 Resultados Discrepantes Anticuerpo Extra ANTI-A ANTI-B Células A1 Células B Anticuerpo Esperado Ausente ANTI-A ANTI-B Células A1 Células B

25 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Anticuerpo/s Débil/es o Ausente/s Un ejemplo extremo sería la ausencia de reacción de las tipificaciones Directa e Inversa. ANTI-A ANTI-B Células A1 Células B

26 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Anticuerpo/s Débil/es o Ausente/s 1. Compruebe la fecha de nacimiento, ya que los recién nacidos y los ancianos son más propensos a demostrar esta discrepancia. Es habitual que los anticuerpos ABO del recién nacido no estén regularmente presentes, por lo menos hasta los 6 meses. NO TRATE DE CONFIRMAR EL SUERO DE LOS RECIÉN NACIDOS. Los individuos muy ancianos o añosos también pueden perder su capacidad de mantener niveles comunes de anticuerpos ABO, reduciéndolos. 26

27 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Anticuerpo/s Débil/es o Ausente/s 2. Tenga en cuenta el diagnóstico dado que la condición del paciente, como por ej.: deficiencias inmunes quimioterapia radioterapia trasplante de médula ósea puede explicar la falta de anticuerpos. 27

28 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Resolución de anticuerpos ausentes 1. Añadir 2 gotas más del suero, por si fuera el caso que se omitió de añadir la primera vez y centrifugar. Si es negativo, entonces incubar en frío (4ºC 18ºC) minutos. 2. Incluir Auto-Control para descartar interferencias de Anti-I natural durante la incubación a 4ºC 18ºC. 28

29 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Resolución de anticuerpos ausentes 3. Los Anti-A y Anti-B se potencian a 4ºC, ya que son anticuerpos salinos y fríos que actuarían de la forma en que se ve en este ejemplo de un individuo O. ANTI-A ANTI-B Células Células A1 B AutoControl 29

30 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Resolución de anticuerpos ausentes 4. Compare esto con un AutoAnti-I potenciado a 4ºC que podría dar un Auto- Control positivo, como se ve en el ejemplo siguiente ANTI-A ANTI-B Células Células A1 B AutoControl

31 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Resolución de anticuerpos ausentes 5. En los Grupos A ó B los resultados pueden servir como su propio control negativo Un Anti-B, por ejemplo, a 4ºC se potenciaría como se ve a continuación: ANTI-A ANTI-B Células Células A1 B AutoControl 31

32 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Resolución de anticuerpos ausentes 6. El Auto-Anti-I reforzado a 4ºC, por otra parte, podría tener un autocontrol positivo. ANTI-A ANTI-B Células Células A1 B AutoControl

33 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Resolución de anticuerpos ausentes 7. Si el Auto-Anti-I se potencia junto con los Anti-A y Anti-B, volver a incubar pero a 18ºC. Como se ve en este ejemplo a 18ºC: el Anti-B mejora pero el Anti-I no es reactivo a esa temperatura. ANTI-A ANTI-B Células Células A1 B AutoControl 33

34 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Presencia de anticuerpos Anti-A Inesperados La presencia de Anti-A1 A1 debe sospecharse cuando el anticuerpo es reactivo en una centrifugación inmediata contra los glóbulos rojos A pero no contra las células de screening, como se ve en el siguiente ejemplo: ANTI-A ANTI-B Células A1 Células B Centrifugac. Inmediata 37ºC Coombs CCC Panel I 0 Panel II 0 Autocontrol 0 34

35 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Cómo resolver Anti-A Inesperados 1. Revise la historia de transfusiones recientes de productos del grupo O, (especialmente concentrados plaquetarios) que podría explicar la presencia de este anticuerpo. 35

36 Densidad Antigénica en Subgrupos A Eritrocito A 1 Eritrocito A 2 Eritrocito A Ags Ags Ags Eritrocito A X Ags Eritrocito A m Ags 36

37 Densidad Antigénica en Subgrupos A Eritrocito A 1 Eritrocito A 2 Eritrocito A Ags Ags Ags Eritrocito A X Ags Eritrocito A m Ags 37

38 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Cómo resolver Anti-A Inesperados 2. Probar los hematíes del paciente con Lectina Anti-A1 A1 (Dolichos biflorus). Los subgrupos darán Negativo ( ) con este reactivo, pero los hematíes A 1 darán Positivo (+). Lectina + Células A 1 = ++++ Lectina + Células de subgrupo A = 0 38

39 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Cómo resolver Anti-A Inesperados 3. Probar el suero del paciente con 3 células A 1 y 3 células A 2. Si contiene un Anti-A 1 ocurrirán las siguientes reacciones: Anti-A 1 : Suero + Células A 1 = + Suero + Células A 2 = 0 Anti-A 1 reacciona sólo con las células A 1, pero no con las células A 2. 39

40 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Cómo resolver Anti-A Inesperados 4. En el caso de Anti-A A pasivo proveniente de plasma de concentrados plaquetarios de grupo O las reacciones serían las siguientes: Suero + Células A1 = + Suero + Células A2 = + En este caso, si el anticuerpo es potente puede ser necesario transfundir glóbulos rojos del grupo O. 40

41 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Anticuerpo Inesperado A ó B cuando la D.A.I. en una LI es + Puede haber una reacción positiva con las células reactivas A 1 ó B que se deba a un anticuerpo que reacciona a temperatura ambiente contra otro antígeno distinto de A ó B presente en dichas células (como los H, M, N, S, P 1, Le a, Le b, etc.). 41

42 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Anticuerpo Inesperado A ó B cuando la D.A.I. en una LI es + ANTI-A ANTI-B Células A1 Células B Centrifugac. Inmediata 37ºC Coombs CCC Panel Det I 2+ Panel Det II 0 Autocontrol 0 42

43 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Anticuerpo Inesperado A ó B cuando la D.A.I. en una LI es + Cómo resolver la cuestión del Anti-A inesperado que es, probablemente, otro anticuerpo; según los resultados de la detección de anticuerpos? 1. Identificar el anticuerpo mediante la realización de un panel identificador a temperatura ambiente. 2. Observar el efecto del pre-calentamiento sobre este anticuerpo, haciendo la tipificación Inversa con suero y glóbulos precalentados. 43

44 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Anticuerpo Inesperado A ó B cuando la D.A.I. en una LI es + 3. Tipificar los glóbulos rojos A 1 ó B para el antígeno correspondiente una vez identificado el anticuerpo. Por ej.: si el paciente tiene un Anti-N que fue demostrado a temperatura ambiente de acuerdo con el proceso de identificación de anticuerpos, entonces tendrían que tipificarse para N los glóbulos rojos utilizados para la prueba Inversa. Si el anti-n fue la causa del problema, entonces las células que han sido útilizadas deberían mostrarse N+ 44

45 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Rouleaux genera una aglutinación Inesperada en todas las pruebas séricas ANTI-A ANTI-B Células A1 Células B Centrifugac. Inmediata 37ºC Coombs CCC Panel Det I 2+ Panel Det II 2+ Autocontrol 2+ 45

46 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Rouleaux genera una aglutinación Inesperada en todas las pruebas séricas El Rouleaux también puede dar falsos positivos en la Prueba Directa, tanto si es lo suficientemente fuerte como si las células no están lo suficientemente lavadas. Este fenómeno se debe a una alteración en la concentración proteica del suero. 46

47 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Rouleaux genera una aglutinación Inesperada en todas las pruebas séricas Puede tener lugar en circunstancias tales como: Macroglobulinemia Mieloma múltiple Enfermedad hepática También se observa tras la infusión de expansores 47

48 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Rouleaux genera una aglutinación Inesperada en todas las pruebas séricas Características del Rouleaux: Macroscópicamente parece una aglutinación. Microscópicamente, aparece como "pilas de monedas" 48

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53 Resolución de Problemas PRUEBA SÉRICA (INVERSA) Cómo resolver los problemas de Pseudoaglutinación? Hacer la Técnica de Reemplazo o Sustitución con solución salina: 1. Re-Centrifugar el tubo de la prueba. 2. Extraer el suero sin romper el botón celular. 3. Añadir 2 gotas de solución salina. 4. Efectuar una lectura en busca de aglutinación. 5. El Rouleax (pseudoaglutinación) se dispersa en solución salina; la verdadera aglutinación persiste. 53

54 Problemas vinculados a la Prueba Directa 54

55 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Hay una serie de problemas que pueden originarse en los Glóbulos Rojos estudiados: Aglutinación en campo mixto. Antígeno débil o ausente. Antígeno inesperado. Células Poliaglutinables. 55

56 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Aglutinación en Campo Mixto La aglutinación en campo mixto se observa como la presencia de aglutinatos, grandes o pequeños, en un fondo de hematíes No aglutinados. Normalmente la aglutinación en campo mixto es indicativa de una mezcla de poblaciones celulares. 56

57 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Aglutinación en Campo Mixto Causas: Mezcla de poblaciones celulares resultantes de la transfusión masiva de sangre de otro grupo sanguíneo; como un individuo B que recibe unidades de glóbulos rojos de donante "O" por carencia de unidades de donantes B. 57

58 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Aglutinación en Campo Mixto Causas: Los pacientes sometidos a un trasplante de MO pueden tener tanto hematíes de su grupo sanguíneo original como del grupo de la MO transplantada. Subgrupos débiles de A3, tradicionalmente generan una reacción de campo mixto. 58

59 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Aglutinación en Campo Mixto o Intentar encontrar la causa de la aglutinación n en campo mixto antes de efectuar una transfusión de sangre. o Asegurarse de verificar los registros de transfusión del paciente y la historia clínica. Si aparenta ser un subgrupo débil, por ej., habrá que efectuar los ensayos mencionados en Anti-A Inesperados. 59

60 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Antígeno débil o ausente ANTI-A ANTI-B CélulasA1 Células B La debilidad o la ausencia de un antígeno puede ser ocasionada por: 1. la existencia de subgrupos muy débiles de A o B, 2. la pérdida de transferasas en la leucemia aguda, 3. la transfusión masiva del grupo O, o el trasplante de médula ósea

61 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Antígeno débil o ausente Cómo resolver un caso de antígeno débil o inexistente? 1. Obtener la historia transfusional reciente y cualquier historial clínico de trasplante de médula ósea. 2. Leer la Prueba Directa microscópicamente. 3. Utilizar reactivo Anti-A,B e incubar a 4ºC 22ºC, al menos 15 minutos. 4. Utilizar antisueros monoclonales reconocidos como capaces de reaccionar con antígenos como A X y B X. 61

62 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Antígeno débil o ausente Cómo resolver un caso de antígeno débil o inexistente? Si los pasos anteriores no resuelven el problema, realizar exámenes especializados, los que podrían incluir Pruebas de Absorción / Elución de anticuerpos y Estudios de la Saliva. 62

63 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Antígeno inesperado: Antígeno B Adquirido Los Antígenos B Adquiridos generalmente se han visto asociados con patologías del colon o en infecciones por bacilos Gram-negativos. Las enzimas bacterianas modifican el antígeno "A" y lo convierten en un "antígeno B". En consecuencia, la tipificación celular del paciente se presenta como un AB, pero mantiene prueba inversa como un A. 63

64 L-Fucosa D-Galactosa N-Acetilglucosamina N-Acetilgalactosamina 64

65 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Antígeno inesperado: Antígeno B Adquirido ANTI-A ANTI-B CélulasA1 Células B

66 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Antígeno inesperado: Antígeno B Adquirido Cómo resolver? Configurar un autocontrol. El propio Anti-B del paciente no aglutina sus propias células AB. Revisar la historia clínica en búsqueda de evidencia de patología de colon o bacilos Gram-negativos. 66

67 Resolución de Problemas PRUEBA CELULAR (DIRECTA) Células Poliaglutinables Por ej.: Activación T, como resultado de alteraciones heredadas o adquiridas de la membrana eritrocitaria, con exposición de autoantígenos crípticos. El suero humano naturalmente tiene anticuerpos contra estos antígenos crípticos, aquellos glóbulos rojos anormales se aglutinan inesperadamente en presencia de reactivos anti-a y anti-b humanos. En general, los anticuerpos monoclonales anti-a y anti-b no detectan la poliaglutinación. 67

68 Problemas vinculados a ambas pruebas 68

69 PROBLEMAS TANTO CON LAS CÉLULAS COMO CON EL SUERO Crio Auto-aglutininas Fuertes ANTI-A ANTI-B Células A1 Células B Centrif 37ºC Coombs CCC Inmed Panel I / Panel II / Autocontrol /

70 PROBLEMAS TANTO CON LAS CÉLULAS COMO CON EL SUERO Crio Auto-aglutininas Fuertes Una potente Crio Auto-aglutinina Es comúnmente debida a un fuerte Auto-Anti-I. 70

71 PROBLEMAS TANTO CON LAS CÉLULAS COMO CON EL SUERO Crio Auto-aglutininas Fuertes 1. Para resolver las dificultades de la tipificación celular: Lavar las células 3-4 veces con salina tibia (37ºC). Repetir con las células lavadas con salina tibia. 71

72 PROBLEMAS TANTO CON LAS CÉLULAS COMO CON EL SUERO Crio Auto-aglutininas Fuertes 2. Para resolver las dificultades de la tipificación sérica: Realizar pruebas en suero a 37ºC, evitando perder con esta técnica la visualización de isoaglutininas Anti-A y Anti-B débiles). Auto-Absorber las crio-aglutininas a 4ºC sobre los hematíes del paciente. 72

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74 Caso Nº Anti -A Prueba Directa Anti -B Anti- A,B ABO Prueba Inversa ABO Final GR A GR B GR O

75 Caso Nº Anti -A Prueba Directa Anti -B Anti- A,B ABO Prueba Inversa ABO Final GR A GR B GR O

76 Caso Nº Anti -A Prueba Directa Anti -B Anti- A,B ABO Prueba Inversa ABO Final GR A GR B GR O

77 Caso Nº Anti -A Prueba Directa Anti -B Anti- A,B ABO Prueba Inversa ABO Final GR A GR B GR O

78 Caso Nº Anti -A Prueba Directa Anti -B Anti- A,B ABO Prueba Inversa ABO Final GR A GR B GR O

79 Caso Nº Anti -A Prueba Directa Anti -B Anti- A,B ABO Prueba Inversa ABO Final GR A GR B GR O

80 Caso Nº Anti -A Prueba Directa Anti -B Anti- A,B ABO Prueba Inversa ABO Final GR A GR B GR O

81 Caso Nº Anti -A Prueba Directa Anti -B Anti- A,B ABO Prueba Inversa ABO Final GR A GR B GR O

82 Sólo se diagnostican las circunstancias que se sospechan, y sólo se sospechan las que se conocen. 82