BIOMARCADORES DE INFECCIÓN EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS. Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Verge dels LLiris.

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1 BIOMARCADORES DE INFECCIÓN EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Verge dels LLiris. Alcoy Sesión Clínica Miércoles, 25 de marzo de 2015

2 ADA (Adenosina desaminasa). Biomarcador de tuberculosis. ABREVIATURAS DPP. Derrame Pleural Paraneumónico. Se asocia a una neumonía bacteriana, a un absceso pulmonar o a bronquiectasias. Simple o Complicado. ESPECTROMETRÍA DE MASAS (Matrix-assisted laser desorption/ionization time-offlight Mass Spectrometry (MALDI-TOF MS) ). Técnica rápida de detección de proteínas bacterianas. LA. Líquido Ascítico. LCR. Líquido Cefalorraquídeo. LPC. Líquido Pericárdico. LPE. Líquido de dializado peritoneal. LPL. Líquido Pleural. LS. Líquido Sinovial. LV. Líquido Desconocido. PBE. Peritonitis bacteriana espontánea. PCR. Proteína C reactiva. Biomarcador de inflamación aguda. PCR. Reacción en cadena de la polimerasa. PCT. Procalcitonina. Biomarcador de bacteriemia sistémica. strem-1. Receptor de inmunoglobulinas en las células mieloides. 2

3 LÍQUIDOS BIOLÓGICOS Líquidos NO SEROSOS Líquidos SEROSOS LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR) LÍQUIDO SINOVIAL (LS) LÍQUIDO DIÁLISIS PERITONEAL (LPE) LÍQUIDO PLEURAL (LPL) LÍQUIDO PERICÁRDICO (LPC) LÍQUIDO ASCÍTICO (LA) Líquidos VARIOS (LV) LÍQUIDO DE DRENAJE QUIRÚRICO LÍQUIDOS DESCONOCIDOS 3

4 ENFERMEDADES DE CAUSA INFECCIOSA EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS LCR PLEURAL ASCÍTICO SINOVIAL Meningitis Absceso cerebral Encefalomielitis Derrame paraneumónico Empiema Derrame tuberculoso Peritonitis Bacteriana Espontánea Peritonitis Bacteriana Secundaria Artritis séptica bacteriana Artritis tuberculosa Peritonitis tuberculosa 4

5 BIOMARCADORES DE INFECCIÓN EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS MARCADORES CELULARES - Recuento de Leucocitos - Recuento diferencial de Leucocitos MARCADORES MICROBIOLÓGICOS - Tinciones - Cultivos bacteriológicos - Inmunoanálisis - Espectrometría de Masas (MALDI-TOF MS) - Biología molecular MARCADORES BIOQUÍMICOS - ph y pco 2 - Glucosa - Proteínas totales y Albúmina - LDH - Lactato - ADA - PCR - PCT Aislamiento e Identificación de microorganismos 5

6 LCR: MARCADORES CELULARES RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS : > 10 células/µl en adultos ó > 30 en neonatos: Compatible con Meningitis. Punto de corte de 320 células/µl (S 81% y E 82%) sospecha de Meningitis bacteriana en niños. RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: Diagnóstico diferencial entre M. Bacteriana y Vírica: - M. Bacteriana: Predomino de PMN. - M. Vírica: Predominio de LMN. 6

7 GLUCOSA LCR: MARCADORES BIOQUÍMICOS Presenta una relación lineal con la glucosa sérica Valores de referencia: 80% (45-80 mg/dl) de la glucemia. Hipoglucorraquia: < 45 mg/dl. M. bacteriana: está disminuida. M. Vírica o TBC: normal o ligeramente disminuida. Mayor eficacia diagnóstica: Cociente GLU LCR / GLU suero < 0,4 en M. bacteriana (S 93%) y (E 96%). PROTEÍNAS En función de la edad En el inicio de una Meningitis no suelen estar elevadas. Pueden ser normales en el 50% de las M. bacterianas y en el 99% de las víricas. M. Bacteriana: punto de corte 150 mg/dl (E 99%). Excluye M. Bacteriana una concentración < 60 mg/dl. LDH Es la décima parte de la LDH sérica M. Bacteriana: en el 90% de los casos está elevada. 7

8 LCR: MARCADORES BIOQUÍMICOS ph Jeringa heparinizada y refrigerada. Gasometría. Poco útil. LACTATO Refleja el metabolismo cerebral anaerobio debido a incremento leucocitario, hipoxia tisular o isquemia cerebral (fallo en la oxigenación). En M. Bacteriana: Mejor marcador que la GLU, PT o LEU. Punto de corte > 35 mg/dl es diagnóstico de M. Bacteriana (S 93%) y (E 96%). ADA Prueba útil en el diagnóstico precoz de la M. TBC Punto de corte > 15 U/L (S 79%) y (E 91%) indicaría M. TBC. 8

9 LCR: MARCADORES BIOQUÍMICOS PCR y PCT No tienen mayor eficacia diagnóstica en el líquido que en suero. M. Bacteriana: PCT en LCR y suero (S 100%)y (E 74%) en LCR y del (93%) en suero). Si PCR sérica dentro de los valores de referencia: elevado VPN en M. Bacteriana. OTROS BIOMARCADORES En investigación. TNFα: Punto de corte > 76 pg/ml (S 100%) y (E 100%) diferencia entre M. bacteriana y viral. Correlaciona con la gravedad de la infección. INTERLEUCINAS: IL-6, IL-12 e IL-1β. strem-1: Punto de corte > 20 pg/ml (S 73%( y (E 77%) diagnostica M. bacteriana. Amplifica la respuesta inflamatoria en un proceso infeccioso. 9

10 LCR: PATRONES DE MENINGITIS ETIOLOGÍA ASPECTO LEUCOCITOS DIF LEUCO GLUCOSA GLU LCR /GLU S BACTERIANA Turbio > 900 PMN < 40 < 0.3 DECAPITADA Claro < 600 PMN+LMN < 40 < 0.5 VÍRICA Claro < 600 LMN PMN (f. precoz) TBC Claro < 500 LMN PMN (f. precoz) > 0.5 < 45 < 0.5 LISTERIA Claro < 100 LMN < 45 < 0,5 MICOSIS Claro < 400 PMN+LMN < 45 < 0.5 PROTEÍNAS > 100 < 200 < 100 < 200 > 300 < 200 MENINGITIS BACTERIANA AGUDA (S 99%) y (E 99%): GLU < 34 mg/dl; PT > 220 mg/dl; LEU > 2000 cel/µl ó PMN > 1200 cel/µl 10

11 LCR: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS TINCIÓN DE GRAM Tiempo de realización: 30 minutos. Especificidad 99%. Sensibilidad, en función del germen: % en Streptococo pneumoniae % en Neisseria meningitidis % en Haemophilus influenzae % en Listeria monocytogenes OTRAS TINCIONES: - T. de Tinta China en Cryptococcus neoformans (S 60%). - T. Ziehl-Neelsen en TBC: S (10-50%) si > 10 4 bacilos/ml. CULTIVOS Es el patrón oro. Sensibilidad entre 80-90% (15-30% serán Negativos). Si hay tratamiento previo antibiótico, S (30%). Cultivo Lowenstein: S (25-79%) si > 10 2 bacilos/ml. 11

12 SENSIBILIDAD S (25%) si < 10 3 ufc/ml S (60%) si ufc/ml S (97%) si > 10 5 ufc/ml LCR: TINCIÓN DE GRAM REACCIÓN DE GRAM COLOR FORMA TAMAÑO AGRUPACIÓN PRESENCIA LEUCOCITOS GRAM POSITIVO Resistente a la decoloración Violeta fuerte a azul claro GRAM NEGATIVO Se tiñen con el colorante de contraste Rosa a rojo Características Streptococcus pneumoniae Stafilococcus aureus Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhoeae Diplococo (grano de café) Diplococo Bacilo/cocobacilo Coco (tétradas) Diplococo Bacilo/cocobacilo 12

13 Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes 13

14 Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Cryptococcus neoformans (Gram) Cryptococcus neoformans (Tinta china) 14

15 LCR: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS INMUNOANÁLISIS Detectan Ag y/o Ac capsulares bacterianos específicos. Técnicas rápidas pero de baja sensibilidad, entre el % en función del método y del germen. Métodos: - Inmunocromatografía (ICT) - Enzimoinmunoanálisis (EIA) - Contrainmunoelectroforesis (CIE) - Aglutinación de partículas de látex (AGL) - Inmunofluorescencia Directa (IFD) o Indirecta (IFI) Microorganismos: meningococo A,B, C, Y/W135; neumococo; E. Coli K1; Streptococcus grupo B; H. influenzae; Listeria; Cryptococcus. También Treponema Pallidum (VDRL). Indicación: sospecha de M. bacteriana con T. de Gram y Cultivos a las 48h son negativos. Suelen corresponder a pacientes con tratamiento antibiótico previo. 15

16 ESPECTROMETRÍA DE MASAS (MALDI-TOF MS) LCR: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS Técnica rápida. Detecta proteínas bacterianas. No utilizar en caso de sospecha de Streptococcus pneumoniae. REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) Útil en bacterias, enterovirus, herpesviridae y Cryptococcus. Especificidad %. Sensibilidad: - 99% S. pneumoniae - 92% H. influenzae - 88% N. Meningitidis % en M. por Mycobacterium tuberculosis - 98% en virus (técnica más rápida y sensible). 16

17 LEUCOCITOS (Pleocitosis) SOSPECHA MENINGITIS AGUDA Mixta PMN+LMN Predominio PMN Predominio LMN HIPOGLUCORRAQUIA NORMOGLUCORRAQUIA HIPOGLUCORRAQUIA NORMOGLUCORRAQUIA TINCIÓN DE GRAM CULTIVOS TINCIÓN DE GRAM CULTIVOS M. DECAPITADA M. VÍRICA (F. PRECOZ) (POSITIVOS) (NEGATIVOS) Hemocultivos Ag capsulares Maldi-Tof MS PCR MENINGITIS DECAPITADA Identifica el germen Identifica el germen CARCINOMATOSIS SARCOIDOSIS TBC MICOSIS PARASITOSIS SARCOIDOSIS CARCINOMATOSIS VÍRICA Enterovirus (70%) Herpesvirus 1 (15%) Varicela-zoster (11%) Arenavirus Virus Toscana (verano) Inmunodeprimidos: VIH, CMV, VEB 17

18 ETIOLOGÍA MENINGITIS BACTERIANA EDAD RN (<1 mes) GERMEN S. agalactiae E. coli (K1) L. monocytogenes < 2 años S. agalactiae E. coli (K1) H. influenzae < 10 años S. pneumoniae N. meningitidis L. monocytogenes < 18 años N. meningitidis < 64 años N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae > 65 años S. pneumoniae N. meningitidis L. Monocytogenes BGN FACTOR Inmunodeprimidos Neurocirugía Fractura base cráneo / Fístula Derivación LCR Neumonía, Otitis, Sinusitis GERMEN S. pneumoniae N. meningitidis L. monocytogenes BGN S. aureus S. coagulasa neg BGN S. pneumoniae H. influenzae S. grupo A S. coagulasa neg S. aureus BGN S. pneumoniae BGN: Bacilos aerobios gram-negativos: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Pseudomona aeruginosa 18

19 SINOVIAL: MARCADORES CELULARES RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS: Representa el elemento más importante del análisis del LS. Refleja el grado de inflamación articular. Artritis Séptica: Punto de corte células/µl. (S 73%) y (E 92%). RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: Con PMN del < 25% el líquido casi nunca es séptico. Artritis séptica bacteriana: Punto de corte del 90% de PMN (S 82%) y (E 67%). 19

20 SINOVIAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS GLUCOSA Escasa eficacia diagnóstica Punto de corte <70 mg/dl (S 20%) y (E 84%). GLU SIN / GLU S y LEU /µL: Artritis Gonocócica. GLU SIN / GLU S < 0.4 y LEU >60000/µL: Artritis No Gonocócica. PROTEÍNAS Artritis Séptica: PT > 3 g/dl (S 50%) y (E 47%). Escasa eficacia diagnóstica LDH Poco estudiada Todas las Artritis Sépticas presentan valores >250 U/L. Punto de corte > 600 U/L (S 60%) y (E 68%). 20

21 ph Escasa eficacia diagnóstica SINOVIAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS LACTATO Eficacia diagnóstica para diferenciar artritis séptica de la gotosa Se eleva en la Artritis Séptica. Niveles > 90 mg/dl son casi exclusivos de Artritis Séptica. Niveles < 39 mg/dl hacen muy poco probable el diagnóstico de Artritis Séptica. ADA Poco estudiada Punto de corte > 31 U/L (S 83%) y (E 97%). 21

22 SOSPECHA ARTRITIS SÉPTICA ARTROCENTESIS Muestra tubo 1 Muestra tubo 2 y 3 Directo Centrifugación- Sedimento Muestra con anticoagulante Tratar con Hialuronidasa Muestra sin anticoagulante CULTIVO BACTERIOLÓGICO TINCIÓN GRAM TINCIÓN ZIEHL-NEELSEN Directo Centrifugación- Sobrenadante Centrifugación- Sedimento RECUENTO LEUCOCITOS FÓRMULA LEUCOCITARIA BIOQUÍMICA INMUNOLOGÍA MICROSCOPÍA ÓPTICA DE LUZ POLARIZADA < 2000 LEU/µL > 3000 LEU/µL < LEU/µL Baja probabilidad de Artritis Séptica MECÁNICO INFLAMATORIO > LEU/µL Alta probabilidad CRISTALES de Artritis Séptica o Microcristalina

23 PATRONES DE ARTRITIS SÉPTICA NO INFLAMATORIO (MECÁNICO) INFLAMATORIO TBC MICOSIS VIRICA SÉPTICO MICROCRISTALINO ASPECTO Pajizo Opalescente Purulento Opalescente LEUCOCITOS < > FÓRMULA LEUCOCITARIA < 25% PMN 25-50% PMN > 75% PMN > 50% PMN GLUCOSA < 60 < PROTEÍNAS < 3 > 3 > 5 > 3 VISCOSIDAD ELEVADA ELEVADA MUY BAJA MODERADA PATOLOGÍA ARTROSIS CONDROMATOSIS NEUROARTRITIS AR PSORIASIS GOTA CONDROCALCINOSIS BACTERIANA GOTA CONDROCALCINOSIS 23

24 SINOVIAL: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS TINCIÓN DE GRAM Muy buena eficacia diagnóstica. Sensibilidad en función del germen: - 75% en Stafilococcus aureus - 50% en BGN - 35% en Neisseria gonorrhoeae CULTIVOS BACTERIOLÓGICOS Especificidad 90%. Sensibilidad 80% en Artritis no gonocócica. Sensibilidad 25% en Artritis gonocócica. 24

25 Stafilococcus aureus Neisseria gonorrhoeae 25

26 ETIOLOGÍA ARTRITIS SÉPTICA EDAD RN (< 6 meses) GERMEN Staphilococcus spp Streptococcus spp Enterobacterias (BGN) Neisseria gonorrhoeae Niños < 10 años Staphilococcus aureus Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Adultos jóvenes Neisseria gonorrhoeae (60%) Stafilococcus aureus Adultos > 40 años Staphilococcus aureus (60%) Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Micosis Virus 26

27 LÍQUIDO (DIALIZADO) PERITONEAL PRUEBAS FUNCIONALES: TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) - Valoración de la capacidad de ultrafiltración del peritoneo en pacientes en diálisis - Infusión de 2 litros de una solución glucosada hipertónica durante 10 min - Muestras de líquido drenado (dializado): t0 t30 t60 t120 t180 t240 - Pruebas: GLU URE CRE PT NA K CA FOS - AU PRUEBAS FUNCIONALES: TEST KT/V - Análisis del dializado de 24 horas - Semanal, Mensual o Anual - Hasta cuatro muestras: t0 t120 t240 tnoche - Pruebas: GLU URE CRE - TP PERITONITIS AGUDA o de REPETICIÓN - Aspecto turbio leucocitos / µl - 50% de PMN Aislamiento e Identificación de microorganismos: Tinción Gram y Cultivo bacteriológico 27

28 ETIOLOGÍA PERITONITIS (DIALIZADO) PERITONEAL FRECUENCIA Más frecuentes (70%): Gram positivos Menos frecuentes (20%): Gram negativos GERMEN Stafilococcus epidermidis (30%) Stafilococcus aureus (17%) Streptococcus sp (16%) Escherichia coli (13%) Pseudomona sp (13%) Raros Mycobacterium tuberculosis (< 1%) Polimicrobiana (13%) Fúngica (3%): Candidas (2-8%) Cultivo negativo 10 26% 28

29 MUCHAS GRACIAS por su atención 29

30 BIOMARCADORES DE INFECCIÓN EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Verge dels LLiris. Alcoy Sesión Clínica Miércoles, 8 de abril de 2015

31 PLEURAL: MARCADORES CELULARES RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS: Relativa utilidad. Exudado Pleural: la mayoría presentan > 1000 células/µl. RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: Diferencia entre proceso agudo y crónico: Proceso Agudo: Predominio de PMN. En Crónico hay predomino de LMN. En DPP casi siempre está elevados los PMN. 31

32 PLEURAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS GLUCOSA Valores normales similares a la glucosa sérica. DPP y TBC: presentan GLU < 60 mg/dl. Si GLU < 40 mg/dl: indicación de tubo drenaje o toracostomía. PROTEÍNAS Sólo para diferenciar entre Exudado-Trasudado. Todos los Derrames infecciosos son exudados y deben cumplir al menos uno de los criterios de Light. Un trasudado no cumple ninguno. Exudado (Criterios de Light): - Relación PT Pleural / PT sérica > 0,5 - Relación LDH Pleural / LDH sérica > 0,6 - LDH Pleural mayor de 2/3 del LRS sérico LDH Su elevación refleja el grado de inflamación de la pleura Sirve para diferenciar Exudado-Trasudado. Criterios de Light. DPP presenta valores de LDH muy elevados. LDH > 1000 U/L: indicación de tubo de toracostomía en un DPP. 32

33 PLEURAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS ph Valores normales similares a la gasometría DPP: ph está disminuido. pco2 está elevada. Si ph <7.20: indicación de tubo de drenaje torácico. Mejor que la GLU o LDH. Punto de corte >48 mmhg de pco2: diferencia DPP simples de complicados (S 91%) y (E 79%). LACTATO Elevado en DPP y TBC. DPP: Punto de corte > 50 mg/dl (S 70%) y (E 87%). Pleuritis Infecciosa: Punto de corte > 90 mg/dl (S 94%) y (E 100%). ADA Utilidad en pleuritis TBC. Punto de corte óptimo > 40 U/L (S 92%) y (E 90%) indicaría DPP por TBC. ADA > 70 U/L (S 100%) y (E 97%) confirma TBC. 33

34 PCR y PCT PLEURAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS No tienen mayor eficacia diagnóstica en el líquido que en suero. La PCT pleural y la sérica tienen baja Sensibilidad y Especificidad en el dd del DPP. La PCR sérica es la que presenta mayor eficacia para el diagnóstico del DPP. OTROS BIOMARCADORES En investigación. TNFα: Punto de corte > 80 pg/ml diferencian entre DPP Complicados y Simples. INTERLEUCINAS: IL-8 > 1000 pg/ml diferencian entre DPP Complicados y Simples. strem-1: Punto de corte > 180 pg/ml indica DPP. PROTEÍNA DE UNIÓN A POLISACARIDO: Niveles < 7 µg/ml excluye la posibilidad de una etiología infecciosa. 34

35 PATRONES DE DERRAME PLEURAL TRASUDADO EXUDADO LEUCOCITOS < 1000 > 1000 FÓRMULA LEUCOCITARIA LMN PMN GLUCOSA < 60 PROTEÍNAS < 3 > 3 * GASP > 1.2 < 1.2 (15% Falsos positivos) **CRITERIOS DE LIGHT PT LPL / PT S LDH LPL / LDH S LDH LPL < 0.5 < 0.6 < 250 > 0.5 > 0.6 > a los 2/3 del LSR sérico (*) GASP: Gradiente Albúmina sérica Albúmina líquido (**) Sensibilidad en exudados del 100%. Especificidad 15-30% de los trasudados se clasifican como exudados 35

36 PLEURAL: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS TINCIÓN DE GRAM Su hallazgo es diagnóstico de DPP Complicado e indicación de drenaje con tubo de toracostomía. OTRAS TINCIONES: T. de Zielh-Neelsen tiene un rendimiento muy bajo excepto en empiemas TBC o infección por VIH. CULTIVOS Sensibilidad 20% para el diagnóstico del DPP. Es indicación de drenaje con tubo de toracostomía en DPP Complicado. INMUNOANÁLISIS Técnicas rápidas. Detectan Ac y/o Ag capsulares bacterianos específicos en el LPL (ICT; AGL; IFD) y en orina (ICT; EIA; CIE): - Streptococcus pneumoniae - Legionella pneumophila - Haemophilus influenzae 36

37 PLEURAL: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS ESPECTROMETRÍA DE MASAS (MALDI-TOF MS) No utilizar en caso de sospecha de Streptococcus pneumoniae REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) Especificidad %. Sensibilidad: - 99% S. pneumoniae - 92% H. influenzae % en DPP por Mycobacterium tuberculosis - Mycoplasma, Pneumocystis jiroveci, Virus gripe (A/B) 37

38 SOSPECHA DERRAME PLEURAL INFECTADO CRITERIOS DE LIGHT TRASUDADO EXUDADO PAJIZO PURULENTO TURBIO SEROFIBRINOSO LEUCOCITOS < 1000 LEUCOCITOS > LEUCOCITOS > LEUCOCITOS ph > 7.40 PMN PMN LMN o PMN+LMN ph > 7.40 ph > ph > GLU < 40 GLU < 60 GLU < 60 ADA > 45 Hemocultivos Ag capsulares Maldi-tof MS PCR ICC CIRROSIS EMPIEMA PARANEUMÓNICO TBC ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA LMN: Leucocitos linfomononucleares PMN: Leucocitos polinucleares

39 ETIOLOGÍA DERRAMES PLEURALES FRECUENCIA Más frecuentes Menos frecuentes Raros GERMEN Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydofila pneumoniae Coxiella burnetti Legionella pneumophila Virus de la gripe Haemophilus influenzae Stafilococcus aureus Streptococcus pyogenes Enterobacterias Pseudomona aeruginosa Mycobacterium tuberculosis Virus respiratorio sincitial Virus varicela-zoster 39

40 ASCÍTICO: MARCADORES CELULARES RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS: Valorar si es > 250 células/µl. Peritonitis Bacteriana Secundaria: la mayoría presentan > 2000 células/µl. RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: Es diagnóstico. PBE: si > 250 PMN/µL en ascitis de origen cirrótico. Si hay predominio de LMN: sospechar Carcinomatosis o Tuberculosis peritoneal. 40

41 ASCÍTICO: MARCADORES BIOQUÍMICOS GLUCOSA Valores similares a la glucosa sérica En Peritonitis y Carcinomatosis: está disminuida. PROTEÍNAS No es válida para diferenciar Exudado-Trasudado Mayor riesgo de PBE si PT ascitis < 1 g/dl. Para diferenciar entre Exudado-Trasudado se utiliza el Gradiente ALB sérica ALB ascitis: - Trasudado: Gradiente 1.1 g/dl. Es una Hipertensión Portal. Puede presentar una PBE. - Exudado: Gradiente < 1.1 g/dl. Excluye una Hipertensión Portal. Puede presentar una Peritonitis bacteriana secundaria entre otras causas. LDH Valores normales un 40% menor que el suero Si está elevada: posibilidad de Peritonitis o Carcinomatosis. 41

42 ASCÍTICO: MARCADORES BIOQUÍMICOS ph Valores entre 7.35 y PBE: está disminuido (< 7.35). Si ph < 7.35 y gradiente ph arterial ph líquido es > 0.1 son diagnósticos de Peritonitis Bacteriana. La ausencia de ambos hallazgos prácticamente la excluye. LACTATO PBE: Punto de corte > 40 mg/dl (E 90%). ADA Alta eficacia para el diagnóstico de peritonitis TBC. Punto de corte óptimo > 30 U/L (S 94%) y (E 92%) indicaría peritonitis TBC. Punto de corte 21 U/L (S 92%) y (E 85%) diferencia entre peritonitis TBC y Carcinomatosis. 42

43 PATRONES DE PERITONITIS BACTERIANA ASCITIS NO COMPLICADA PBE PB SECUNDARIA TBC ASPECTO Pajizo Turbio Purulento Pajizo LEUCOCITOS < 250 > 500 > > 500 FÓRMULA LEUCOCITARIA LMN > 250 PMN > 500 PMN > 70% LMN GLUCOSA < 60 < PROTEÍNAS < 3 > 3 > 7 > 3 * GASA > 1.1 > 1.1 > 1.1 < 1.1 CRITERIOS DE LIGHT PT LA / PT S LDH LA / LDH S LDH LA < < 250 > 0.5 > 0.4 (si >0.85 (E 100%) > a 2/3del LSR sérico > 0.5 > 0.4 (si >0.85 (E 100%) > a 2/3del LSR sérico (*) GASA: Gradiente Albúmina sérica Albúmina líquido 43

44 ASCÍTICO: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS TINCIÓN DE GRAM Muy poco sensible (S 10%) Tinción Zielh-Neelsen: S 2% CULTIVOS BACTERIOLÓGICOS No es necesario para el diagnóstico de PBE. Sensibilidad del 50%. Cultivo Mycobacterium spp: S 62-83% ESPECTROMETRÍA DE MASAS (MALDI-TOF MS) No utilizar en caso de sospecha de Shigella spp PCR Sensibilidad 60% en Mycobacterium tuberculosis 44

45 SOSPECHA ASCITIS COMPLICADA RECUENTO DE LEUCOCITOS < 500 LEU; PMN < 250 / µl > 500 LEU; PMN > 250 / µl GASA 1.1 g/dl GASA < 1.1 g/dl GASA 1.1 g/dl GASA < 1.1 g/dl CIRROSIS NO COMPLICADA ASCITIS CARDIACA ASCITIS NEFRÓTICA CARCINOMATOSIS Hemocultivos Ag capsulares Maldi-tof MS PCR < LEU > 50% PMN > LEU > 80% PMN < 50% PMN PB ESPONTANEA GASA: Gradiente Albúmina sérica Albúmina líquido PMN: Leucocitos polinucleares PB SECUNDARIA CARCINOMATOSIS ASCITIS PANCREATICA TBC CLAMYDIA

46 ETIOLOGÍA ASCITIS COMPLICADA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA No está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA Relacionada con una complicación intraabdominal (perforación del tubo digestivo, úlcera péptica, ruptura del apéndice, postcirugía) Niños: Streptococcus pneumoniae Adultos (cirrosis): Escherichia coli (50%) Klebsiella pneumoniae Enterococcus Mycobacterium tuberculosis Flora mixta aerobia y anaerobia: E. Faecalis Proteus Psudomonas Bacteroides fragilis Clostridium perfringens 46

47 MUCHAS GRACIAS por su atención La medicina es la ciencia de la incertidumbre, el arte de la probabilidad y la técnica del tiempo William Osler (1849) 47

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