REGISTROS DE ENFERMERÌA EXPEDIENTE CLÍNICO, REGISTRO TERAPEUTICO

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1 UNIVERSIDAD LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ASIGNATURA: TECNOLOGÌA DEL CUIDADO DE ENFERMERÌA GUÍA DE PRÁCTICA Nº 01 REGISTROS DE ENFERMERÌA EXPEDIENTE CLÍNICO, REGISTRO TERAPEUTICO I. OBJETIVOS: II. III. 1. Que el alumno conozca todos los documentos formales y legales relacionados a la salud del paciente y al proceso de atención. 2.-Que el alumno identifique la importancia que tienen el expediente clínico, para el manejo integral y continuo en la salud del paciente. 3.-El alumno aprenda el manejo y uso de los formatos de responsabilidad del enfermera existente en forma correcta y optimizando el trabajo del profesional de enfermería. INSTRUCCIONES: Formar grupos de prácticas de dos alumnos cada uno para realizar la práctica. Aplicar los conocimientos adquiridos en la clase de teoría. ACTIVIDADES: Reunir el material necesario para realizar la práctica. El docente repartirá a cada grupo de práctica un expediente clínico para ser observado y analizado y hará la explicación del fundamento científico. Se identificaran las partes de la nota de enfermerìa y la importancia notas de enfermerìa. El alumno redactarà notas de enfermerìa usando el modelo SOAPIE. Se plantearan ejercicos del manejo y llenado del registro terapeutico (kardex). Realice el llenado de cada formato en forma ordenada, completa, veraz y con letra clara y legible con ayuda del docente. Registrar apropiadamente los datos solicitados según normas establecidas. IV.EVALUACIÓN: - Evaluación permanente utilizando la lista de cotejo. V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y WEBGRAFIA Du Gas W. Tratado de Enfermería Práctica 4ta edición. Interamericana. Mexico Norma Técnica de la Historia Clínica de los establecimientos del sector salud 0historias%20clinicas/NORMA%20DE%20HISTORIAS%20CLINICAS.do c

2 UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA TECNOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA GUIA DE PROCEDIMIENTO EXPEDIENTE CLINICO Y SISTEMAS REGISTRO HOSPITALARIO 1. DEFINICIÓN Conjunto de formatos que contienen información básica del paciente relacionado con su estado de salud, desde su ingreso hasta el alta. Su objetivo principal, es proporcionar un registro escrito de los datos reunidos sobre el paciente. II. OBJETIVOS. 1. describir las partes del expediente clínico, incluyendo el tipo de información y la responsabilidad de la enfermera. 2. Identificar y reconocer los registros e informes utilizados en los diferentes servicios de salud. 3. manejar los registros relacionados al paciente y los informes de los servicios. III. EQUIPO: Expediente clínico del paciente. Otros formatos. Equipo de lavado de manos. Material de escritorio. IV. PROCEDIMIENTO ACCIONMES: 1. Elaboración de un expediente clínico. 2. Identificación de los formatos del expediente clínico: a. Hoja orden hospitalización. PROCEDIMIENTOS: 1. Conocer el conjunto de formatos que contienen información Básica del paciente relacionado con su estado de salud desde el ingreso hasta su alta. 2. Con la finalidad de analizar todos y cada uno de los formatos del expediente b. Hoja registro clínico. c. Hoja de anamnesia.

3 d. Hoja de evolución. e. Hoja exámenes auxiliares. f. Hoja interconsultas g. Hoja ordenes medicas h. Hoja de autorización para procedimientos médicos. i. Hoja de balance hídrico. j. Hoja notas enfermería. k. Hoja epicrisis. l. Hoja de Kardex. 3. Identificación de otros registros: -Cuaderno de ingreso y egreso hospitalarios. -Cuaderno de interconsultas. -Hoja de temperatura y eliminaciones. Cuaderno de control de -materiales. -Otros según cada institución y servicios. 4. Manejo de los registros de los servicios básicos del hospital. 5. Cuidado con el expediente clínico: Cuidados con el manejo y presentación. Emplear letra clara y legible. Describir breve, precisa y veraz. Clínico del paciente haciendo énfasis en su adecuado manejo. 3. Como otras actividades dentro de la función administrativas de la enfermera. 4. Para diferenciar los registros del expediente clínico y administrativo de cada unidad. 5. Para mantener su presentación: Evitar su deterioro temprano. Que sirva como un documento de información. Documento legal.

4 UNIVERSIDAD LOS ANGELES DE CHIMBOTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA TECNOLOGÌA DEL CUIDADO DE ENFERMERÌA GUIA DE PROCEDIMIENTO REGISTRO TERAPEUTICO MANEJO HOJA DE KARDEX Definición: Formato de uso exclusivo de la enfermera, donde contiene en resumen el plan de cuidados de cada paciente y las medidas terapéuticas aplicadas indicadas por el medico y aplicadas por el personal de enfermería.. Se realiza el llenado de esta hoja en el momento de la admisión del paciente, y se continuara con su llenado correspondiente según los días de hospitalización del paciente. Objetivos: Distinguir las partes de las ordenes medicas. Manejar correctamente y adecuadamente el sistema de registro terapéutico. Interpretar las Abreviaturas mas usuales en las ordenes medicas. Equipo: Útiles de escritorio. Hoja de registro terapéutico Archivador Expediente clínico Receta medica

5 ACCIONES 1. Lavarse las manos. 2. Disponer el material en el estar de enfermería. 3. transcribir de las órdenes medicas (H.Cl) los datos del paciente: nombre, fecha de admisión, edad, dirección, No de cama, servicio, diagnostico medico. 4. transcribir luego la terapéutica indicada en el siguiente orden. Nombre del medicamento, dosis, vía de administración, frecuencia y fecha de administración. 5. Las frecuencias se identifican con los siguientes colores: Mañana y tarde se registra con lapicero azul: Noche se registra con lapicero rojo. Frecuencia : c/6 horas: c/8 horas: c/12 horas: c/4horas: Estas varían de acuerdo al reglamento hospitalario. 6. para preparar el medicamento verifique el registro terapéutico y prepare la formula observando los 5 correctos. 7. Después de administrar los medicamentos chequear con lapicero el horario correspondiente en que se administro y anotar en la H.Cl la terapéutica y efectos de la misma. FUNDAMENTO 1. Elimina suciedad y gérmenes. 2. Ahorra tiempo. 3. Brinda información y evita comerte errores. 4. Abrevia el trabajo de la enfermera. 5. Los colores identifican la hora de administración. 6. Tener en cuenta paciente correcto, dosis correcta, vía correcta, hora correcta. 7. Un buen registro acredita seguridad.

6 8. Cuando un medicamento no es administrado al paciente se encierra con un círculo en el horario correspondiente. 9. Si un medicamento ya no fuese prescrito por diversas razones se colocara en el regristo terapéutico SUSPENDIDO. 10. mantener el archivador en el estar de enfermería. 11. En caso que el paciente fuese intervenido quirúrgicamente se suspende toda medicación en el registro terapéutico. 12. En la parte posterior del registro se elabora diariamente el plan de atención de enfermería para cada paciente, para dar solución a las necesidades y/o problemas del paciente, priorizando y en base al diagnostico de enfermería. 13. Cuando el paciente es dado de lata o fallece el registro terapéutico es archivado junto a la historia clínica. 8. Nos permite investigar la causa por lo que no se administro el tratamiento. 9. Evitara administrar un medicamento ya no prescrito o que causa efectos adversos al paciente. 10. Para cuidar su integridad e higiene. 11. En el pos-operatorio se les prescribirá nueva medicación la que se registrara nuevamente como si se empezase. 12. Este sistema permite conocer al paciente biosicosocialmente y resolver sus necesidades y/o problemas mediante el método científico. 13. Brindar información posterior.