Metas de Control y Algoritmos de Tratamiento

Transcripción

1 EN DIABETES Metas de Control y Algitmos de Tratamiento Endocrinóloga Leticia Valdez

2 Metas de Tratamiento en Diabetes Mellitus La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica, asociada al desarrollo de complicaciones crónicas. Es la principal causa de: ceguera, amputación no traumática, e insuficiencia renal crónica. Diversos estudios clínicos de largo seguimiento en Diabetes Mellitus han demostrado claramente la asociación entre descontrol metabólico y complicaciones crónicas.

3 Metas de Control Glucémico en DM Saludable NOM 1 GPC IMSS 1 ADA 2 AACE 3 IDF 4 HbA1c (%)* < 6 < 7 < 7 < 7 < 6.5 < 6.5 GPA (mg/dl)** < < 110 < 100 GPP (mg/dl)*** < 140 < 140 < 180 < 180 < 140 < 140 *Glucosa de ayuno **Hemoglobina glicosilada ***Glucosa postprandial 1. Diagnóstico y tratamiento de la DM2, Instituto Mexicano del Seguro Social American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38;S33-S American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:

4 Hemoglobina Glicosilada Glucosa Hemoglobina Fracción de hemoglobina total con residuos de glucosa adheridos. Medida que da infmación sobre el grado Glucohemoglobina de control de la glucosa durante los últimos 3 meses. El mes previo representa el 50% del val Eritrocito de HbA1c.

5 GPA y GPP: contribución a la HbA1c 100 Contribución % Glucosa plasmática en ayunas Glucosa plasmática post-prandial 0 < >10.2 HbA 1c % Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:881-5.

6 Meta: HbA1c <7% Existe necesidad de un objetivo individualizado UKPDS 1 DCCT 2 80 Infarto de miocardio Variables microvasculares 20 Retinopatía Nefropatía 20 Neuropatía Microalbuminuria Incidencia ajustada p 1,000 persona años (%) Riesgo relativo Media actualizada de concentración de hemoglobina A 1c (%) A1C (%) 1. Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321: DCCT Group Diabetes 1995;44:

7 Hiperglucemia Postprandial 2.5 Es la anomalía glucémica más tempranamente detectable Se crelaciona bien con niveles de HbA1c Radio de riesgo < > Se asocia con el desarrollo de Glucosa en ayuno (mg/dl) complicaciones micro y macrovasculares Estudio DECODE Los picos de hiperglucemia a las 2 has están asociados con un may riesgo de muerte. The DECODE study group. Lancet 1999;354:617

8 Metas de Control. Lípidos C-LDL: Relación entre c-ldl y eventos cardiovasculares En ausencia de ECV: < 100 mg/dl En presencia de ECV: < 70 mg/dl Estatina Placebo 4S C-HDL: Mujeres: > 50 mg/dl Hombres: > 40 mg/dl Evento (%) HPS CARE LIPID 4S HPS CARE TNT (atvastatina 10 mg/d)) TNT (atvastatina 80 mg/d)) LIPID Triglicéridos LDL-C (mg/dl) < 150 mg/dl American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37:S49-S57. LaRosa et al. N Engl J Med 2005;352:

9 Presión Arterial Reducción del Riesgo* 60 56% Meta: 44% 47% Sistólica: < 140 mmhg 30 32% 37% 34% Diastólica: < 80 mmhg 24% 0 Cualquier Complicación Muerte DM EVC Microvascular Progresión Retinopatía Deterio Visión Insuficiencia Cardíaca *Comparado con control menos estricto, no hubo diferencias entre captopril o atenolol. Reducción del Riesgo* UKPDS Group. BMJ. 1998;317:

10 Metas Terapéuticas. Seguimiento La frecuencia de medición de cada parámetro dependerá del cumplimiento de las metas: GPA, GPP, TA: En cada consulta HbA1c: Cada 3 meses Colesterol, Triglicéridos, C-HDL, C-LDL: anual El seguimiento a largo plazo de los pacientes también incluye estudios para detección optuna de complicaciones crónicas: EGO, Microalbuminuria, Depuración de creatinina: Anual Valación oftalmológica: Anual Valación odontológica: Semestral Valación del pie: Anual

11 Algitmos de Tratamiento Los algitmos de tratamiento se basan en la evidencia y recomendaciones bibliográficas. Las guías destacan la necesidad de una individualización del abdaje de la DM2 de acuerdo a las características de los pacientes, evolución de la enfermedad y presencia de combilidades o complicaciones.

12 Alimentación saludable, control de peso, may actividad física y educación en diabetes Monoterapia Eficacia* Riesgo de hipoglucemia Peso Efectos adversos Costo* Terapia doble Eficacia* Riesgo de hipoglucemia Peso Efectos adversos Costo* Terapia triple Si después de 3 meses de monoterapia no se alcanza la A1C meta, proceder a la combinación de 2 fármacos (el den no significa ninguna preferencia - la elección depende de varios factes específicos del paciente y la enfermedad): Sulfonilurea alta riesgo moderado ganancia hipoglucemia bajo Si después de 3 meses de terapia doble no se alcanza la A1C meta, proceder a la combinación de 3 fármacos (el den no significa ninguna preferencia - la elección depende de varios factes específicos del paciente y la enfermedad): Tiazolidinediona alta riesgo moderado ganancia edema, IC, fracturas bajo alto riesgo bajo neutro / pérdida GI / acidosis láctica bajo Inhibid de DPP-4 intermedia riesgo bajo neutral raros alto Inhibid de SGL T2 intermedia riesgo bajo pérdida GU, deshidratación alto Agonista del recept GLP-1 alta riesgo bajo pérdida GI alto Insulina (basal) la más alta riesgo alto ganancia hipoglucemia variable Sulfonilurea Tiazolidinediona Inhibid de Inhibid de Agonista del Insulina (basal) DPP-4 SGL T2 recept GLP-1 TZD SU SU SU SU TZD ADA/EASD 2016 DPP-4-1 SGLT2-i GLP-1-RA Insulina DPP-4-i SGLT2-i GLP-1-RA Insulina TZD SGLT2-i Insulina TZD DPP-4-i Insulina TZD DPP-4-i SGLT2-i GLP-1-RA Terapia combinada inyectable Si después de 3 meses de terapia triple no se alcanza la A1C meta y el paciente está (1) bajo esquema combinado al, cambiar a inyectables; (2) con GLP-1-RA, agregar insulina basal; o (3) tiene insulina basal óptimamente ajustada, agregar ALP-1-RA o insulina con los alimentos, en pacientes refractarios considerar agregar TZD o SGLT2-i: Insulina basal Insulina con los alimentos o GLP-1-RA Diabetes Care. 2016;30(Suppl 1)

13 AACE 2015 ALGORITMO DE CONTROL GLUCÉMICO MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA (Incluyendo pérdida de peso asistida médicamente) A1c inicial < 7.5% A1c inicial 7.5% A1c inicial > 9.0% MONOTERAPIA* AR-GLP-1 i-sglt-2 i-dpp-4 i-ag TZD SU/GLN Si no se alcanza la meta en 3 meses proceder a terapia doble MET u otro agente de 1a línea TERAPIA DOBLE* AR-GLP-1 i-sglt-2 i-dpp-4 TZD Insulina basal Colesevelam Bromocriptina QR i-ag SU/GLN Si en 3 meses no se alcanza la meta proceder a tratamiento triple *El den de los medicamentos mencionados tiene una jerarquía de empleo sugerida MET u otro agente de 1a línea agente de 2a línea TERAPIA TRIPLE* AR-GLP-1 i-sglt-2 TZD Insulina basal i-dpp-4 Colesevelam Bromocriptina LR i-ag SU/GLN Si en 3 meses no se alcanza la meta proceder a, o intensificar el tratamiento con insulina NO Terapia DOBLE O Terapia TRIPLE SÍNTOMAS SÍ INSULINA ± Otros agentes AGREGAR O INTENSIFICAR INSULINA Consultar Algitmo de Insulina LEYENDAS Pocos eventos adversos o posibles beneficios Usar con precaución PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD COPYRIGHT 2015 AACE NO PUEDE REPRODUCIRSE DE NINGUNA FORMA SIN LA AUTORIZACIÒN EXPRESA POR ESCRITO DE LA AACE Endocr Pract. 2015;21(No. 4).

14 Programa estructurado de CTEV IMC > 30 kg/m 2 : Considerar fármacos para reducir peso y aglp1 IMC 35 kg/m 2 : Considerar ingreso a programa de cirugía bariátrica Si A1c Paciente clínicamente estable No < 8% 8% idpp4 A1c A1c Manejo especializado incluyendo insulina Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Edición 2013 < 7% 7% `< < 7% 7% Mej opción: idpp4 Alternativas: SU 2 a generación u otros Mej opción: Insulina basal Alternativa: aglp-1 A1c < 7% 7% Reconsiderar meta A1c Individualizar tratamiento Manejo especializado Meta final: IMC ~ 25kg/m 2, actividad física regular, control de A1c y FRCV

15 Medidas en el estilo de vida Luego, en cada paso, si no se alcanza la meta (generalmente, HbA 1C < 7.0%) Considerar primera línea Sulfonilurea o Inhibid de la a-glucosidasa Guía General Considerar segunda línea para la Sulfonilurea (si no es de primera línea) o Inhibid de la glucosidasa o Inhibid de DPP4 o Tiazolidinediona Diabetes Tipo 2 Considerar tercer línea IDF 2012 Insulina basal o Insulina premezclada o Inhibid de a-glucosidasa o Inhibid de DPP-4 o Tiazolidinediona o Agonista de GLP-1 Considerar cuarta línea Insulina basal Insulina con los alimentos Insulina basal o Insulina premezclada (después de basal con alimentos)

16 Conclusiones El control multifactial ha demostrado reducción de desarrollo y progresión de complicaciones crónicas: Glucosa: GPA, GPP, HbA1c Lípidos: Colesterol total, c-ldl, c HDL, Triglicéridos Presión Arterial Individualizar las metas de control glucémico en pacientes con larga evolución de la DM, mayes de 65 años, y ptades de enfermedad cardiovascular.