Implantes de mama; esos grandes desconocidos para el radiólogo.

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1 Implantes de mama; esos grandes desconocidos para el radiólogo. Poster no.: S-1254 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Rodriguez Benitez, I. Olea Comas, R. Reina Cubero, S Rodríguez Muñoz ; Cádiz/ES, Cadiz/ES, cádiz/es Palabras clave: Mama DOI: /seram2012/S-1254 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivo docente Realizar una correlación radiológica de las imágenes en las distintas patologías o complicaciones asociadas a las prótesis mamarias, mediante el uso de las distintas técnicas de imagen empleadas para el diagnóstico de las mismas. Es importante al mismo tiempo tener en cuenta la dificultad que entraña el diagnóstico de patología en la propia mama por la presencia de prótesis. Revisión del tema En las últimas décadas, especialmente en los últimos años, se ha visto cómo ha aumentado de una manera significativa el número de pacientes portadoras de prótesis mamaria de distinta naturaleza. Este auge se debe a dos motivos principalmente: por un lado las mejoras en las técnicas quirúrgicas de abordaje integral de las pacientes afectadas por cáncer de mama, que han conseguido que cada vez sea mayor el número de pacientes a las que se realiza reconstrucción inmediata y /o diferida con implantes mamarios, y por otro, la creciente importancia de la estética en la sociedad actual, que ha supuesto un incremento del uso de las prótesis de mama con fines puramente estéticos. Por este hecho, y proporcionalmente, se ha visto cómo se ha multiplicado la aparición de complicaciones asociadas exclusivamente a la prótesis. También es necesario tener en cuenta que en las mujeres portadoras de éstas sigue apareciendo con la misma incidencia patología en el tejido glandular mamario y en la mama y axila en general, para cuya valoración diagnóstica es necesario tener en cuenta algunos factores diferenciales respecto a una mama no intervenida. LAS PRÓTESIS Las prótesis se clasifican fundamentalmente en cuanto a la localización de la misma ya que la composición es similar en todas ellas. Estan compuestas por una capa de elastómero de silicona y varía su contenido, estando las utilizadas como expansoras rellenas de suero salino y las más ampliamente usadas que contienen un gel de silicona. A veces, aunque no es frecuente, podemos encontrar prótesis de doble componente (silicona y contenido hídrico) o la presencia de dos prótesis en la misma paciente de distinta naturaleza (Fig 1-5). Página 2 de 27

3 Fig. 1: Imagen axial de RM de mama. Secuencia axial TSE T2 con supresión grasa. Implante mamario bilateral llamando una discreta asimetría de tamaño de los mismos ya que fue empleado con fines estéticos (simetrización mamaria). Página 3 de 27

4 Fig. 2: Imagen de RM de mama. Secuencia sagital STIR de la mama derecha con técnica de supresión agua. Se aprecia implante mamario retropectoral con señal homogénea que no se suprime en secuencia STIR con técnica de saturación agua lo que sugiere que se trate de un implante de silicona. Página 4 de 27

5 Fig. 3: Imagen de RM de mama. Secuencia sagital STIR de la mama derecha con técnica de saturación de la silicona. La prótesis suprime de forma homogénea su señal ya que se trate de un implante siliconado. Se aprecian pliegues radiales. Página 5 de 27

6 Fig. 4: Imagen de RM de mama. Secuencia sagital STIR de la mama izquierda con técnica de satúración del agua. Se aprecia como el implante mamrio suprime de forma homogénea su señal lo que sugiere su naturaleza hídrica. Página 6 de 27

7 Fig. 5: Imagen de RM de mama. Secuencia sagital STIR de la mama izquierda con técnica de saturación de silicona. El implante no suprime su señal en esta secuencia de pulso por lo que no parece tratarse de una prótesis mamaria de silicona. Las figuras 1-5 corresponden a la misma paciente y determinan la existencia de implantes retropectorales bilaterales de diferente composición, de silicona en la mama derecha y material de naturaleza hídrica en la izquierda. No se observan signos sugestivos de rotura protésica intra ni extracapsular. Así, según dicha localización las clasificamos en (Fig 6): Página 7 de 27

8 Sub o retroglandulares: Se colocan inmediatamente posterior al tejido fibroglandular mamario, comprimiéndolo anteriormente. Permiten un estudio radiológico más fácil de la propia prótesis, aunque algo más dificultoso de la mama y el resultado "estético" es más "natural". Sub o retropectorales: Se colocan posterior a la musculatura pectoral, permitiendo un estudio más fácil del tejido mamario, si bien el estudio de la propia prótesis es más dificultoso, dada su localización (Fig 2-5). Fig. 6: Esquema que ilustra la diferente localización de los implantes mamarios retroglandulares y retropectorales. Referencias: INSTITUTO MÉDICO LÁSER, S.L. CIF: B Respecto a la patología / complicaciones de las prótesis en función de su localización, destacamos que en las retroglandulares son más frecuentes las contracturas protésicas y en las retropectorales, el movimiento o migración de la prótesis. HALLAZGOS PATOLÓGICOS EN LA MAMA PROTÉSICA Página 8 de 27

9 Podemos dividir estos hallazgos en aquellos que son dependientes de la misma prótesis y aquella patología "extraprotésica", que se da en el parénquima mamario de las pacientes con implantes mamarios. 1. Dependientes de la prótesis. Contractura capsular: Es un diagnóstico eminentemente clínico, con presencia de molestias o dolor y variaciones en la morfología de la prótesisque se vuelve más esférica y con menor compresibilidad. Radiológicamente, se manifiesta con la formación de pliegues radiales o deformidad en las distintas pruebas de imagen. Es importante saber que su presencia dificulta enormemente la realización de la mamografía, aumentando el riesgo de rotura si no se hace adecuadamente. Pliegues: Suelen estar relacionados con las contracturas. Los pliegues que se producen en la superficie protésica han de ser diferenciados de las roturas intracapsulares, lo que no siempre es fácil. Calcificaciones capsulares: Como consecuencia de fibrosis evolucionadas. Líquido periprotésico: Es un hallazgo frecuente en las mamas con implantes, consecuencia de la reacción contra el cuerpo extraño introducido en el organismo. Herniación: Se aprecian como lobulaciones de secciones del contorno que se producirían a través de un desgarro de la propia cápsula protésica. Rotura Intracapsular: Se produce cuando la cubierta que envuelve al gel de silicona se rompe, aunque quedando el gel contenido por la cápsula fibrosa. Este tipo de complicación puede pasar desapercibido frecuentemente en la mamografía. En la ecografía, los hallazgos más frecuentes se definen por la existencia de pliegues y prominentes tabicaciones internas (Fig 7-10), así como la existencia de un patrón en "tormenta de nieve" que se produce por la distinta ecogenicidad que produce la presencia de la cápsula inmersa en la propia silicona, dando esos múltiples ecos internos con los artefactos posteriores. Página 9 de 27

10 Fig. 7: Imagen de ecografía en la que se aprecian prominentes pliegues y tabiques en el interior de la prótesis que sugiere rotura protésica intracapsular. En la RM, que es la técnica de elección en el diagnóstico de las roturas protésicas, el signo más específico (que no sensible) es el signos de "Linguini" que corresponde a las capas de elastómero rotas y despegadas del borde dentro del lumen de la prótesis (Fig 8-10 y 13-15). Página 10 de 27

11 Fig. 8: Paciente con antecedente de mastectomía izquierda por cancer de mama con posterior reconstrucción con implante mamario. Imagen de RM de mama. Secuencia axial TSE T2 con pulso de supresión grasa. Implante mamario izquierdo que presenta aparente integridad de la cápsula externa, sin identificar colecciones periprotésicas ni hallazgos que sugieran la existencia de silicona fuera de la misma. Se aprecian prominentes pliegues en el interior del implante y contornos irregulares del componente interno, siendo hallazgos sugestivos de rotura intracapsular. Página 11 de 27

12 Fig. 9: Imagen de RM de mama del mismo paciente que la Fig 8 y 9. Secuencia sagital STIR de la mama izquierda con técnica de saturación del agua. Se aprecian pliegues prominentes en el interior de la prótesis y contornos irregulares de la misma, siendo hallazgos sugestivos de rotura protésica intracapsular. La prótesis presenta además un doble componente, uno interno que suprime en secuencia con técnica de saturación agua por lo que sería de naturaleza hídrica y otro externo marcadamente hiperintenso en esta secuencia de pulso. Página 12 de 27

13 Fig. 10: Imagen de RM de mama. Las Figuras 8-10 corresponden a la misma paciente. Secuencia sagital STIR de la mama izquierda con técnica de saturación de la silicona. En esta secuencia de pulso la zona central de la prótesis presenta alta señal y la porción periférica es la que suprime su señal, por lo que estas dos secuencias (sagital STIR con técnica de supresión agua y silicona)sugieren que se trate de un implante de doble lumen con signos de rotura protésica intracapsular. Dada la mayor sensibilidad y especificadad de la RM, ante la existencia de pliegues e irregularidades intraluminales con sospecha ecográfica de rotura protésica intracapsular pero diagnóstico no concluyente, estaría indicada la realización de RM dirigida a evaluar de forma complementaria estos hallazgos. Página 13 de 27

14 Rotura extracapsular: Se suma a lo descrito en la rotura intracapsular la salida y presencia de material siliconoso a los tejidos más allá de la propia cápsula fibrosa. Clínicamente, cursan con cambios inflamatorios más agudos que los de las roturas intracapsulares. En la mamografía, lo que apreciamos es la pérdida de diferenciación de los distintos elementos que conforman la propia mama. En la ecografía, tambien se caracteriza por la existencia de artefacto en "tormenta de nieve" en colecciones periprotésicas o en el tejido glandular mamario (Fig 11-12). Fig. 11: Imagen de ecografía en la que se aprecia área de artefacto en "tormenta de nieve" con localización externa a la cápsula protésica lo que sugiere la existencia de silicona periprotésica en el contexto de rotura protésica extracapsular. Página 14 de 27

15 Fig. 12: Imagen de ecografía que corresponde al mismo paciente que la Fig 11. El estudio ecográfico puso de manifiesto la existencia de artefacto en "tormenta de nieve" en el espesor de la musculatura pectoral, siendo hallazgos también sugestivos de rotura protésica extracapsular. En la RM, los hallazgos son superponibles a la rotura intracapsular, con la suma de la presencia de silicona de localización extracapsular (Fig 13-15). Página 15 de 27

16 Fig. 13: Imagen de RM de mama. Secuencia axial TSE T2 con pulso de supresión grasa. Prótesis mamaria bilateral de intensidad de señal heterogénea en esta secuencia de pulso. Se observan signos de rotura intracapsular bilateral con prominentes pliegues en el interior de ambas prótesis (Signos de Linguini y de la "cerradura"). Página 16 de 27

17 Fig. 14: Imagen de RM de mama. Secuencia sagital STIR de la mama izquierda con técnica de saturación agua. Se aprecian prominentes pliegues internos en el interior de la prótesis (signo de Linguini) asi como focos marcadamente hipointensos en esta secuencia de pulso que parecen haber suprimido su señal y son comaptibles con componente hídrico en el interior de la prótesis. Estos hallazgos son compatibles con rotura protésica intracapsular. También se observa la existencia de material hiperintenso en esta secuencia de pulso en el espesor del tejido glandular mamario anterior al implante y en la interfase de separación de los músculos pectoral mayor y menor, en relación con la existencia de silicona extraprotésica. Estos hallazgos sugieren rotura protésica extracapsular. Página 17 de 27

18 Fig. 15: Imagen de RM de mama. Secuencia sagital STIR de la mama izquierda con técnica de saturación de la silicona. Se aprecian hallazgos superponibles a la Fig 14. aunque en este caso el contenido mayoritario de la prótesis suprime su señal por tratarse de silicona y permanecen marcadamente hiperintensos los focos hídricos. Pliegues intraprotésicos (signo de Liguini). Las Fig Correponden a la misma paciente portadora de implantes mamrios retropectorales bilaterales con signos de rotura protésica intracaosular bilateral y extracapsular en la mama izqueirda. Página 18 de 27

19 Es de especial importancia conocer los antecedentes quirúrgicos de la paciente, ya que cuando se retiran prótesis con roturas extracapsulares y se recambian, pueden confundirse en estudios radiológicos sucesivos los restos de silicona preexistentes con una nueva rotura. 2. Patología extraprotésica Patología inflamatoria común: Hematomas, seromas, necrosis grasa, abscesos... no específicos de la mama protésica, y cuyos hallazgos no difieren de los de la mama no protésica. Cuerpos extraños por inyección directa: Más común en el pasado, aunque aún hoy siguen presentándose casos. Son consecuencia de la inyección directa de diferentes sustancia como es el caso de productos de consistencia oleosa (ácido hialurónico...) (Fig ) o la inyección directa de silicona en el tejido glandular mamario (Fig 18-19). Los hallazgos son imágenes nodulares de diverso tamaño y densidad según los estadíos evolutivos y la reacción fibrótica que hayan producido. Página 19 de 27

20 Fig. 16: Imagen de ecografía en la que se obsevaron múltiples formaciones anecoicas de predominio en región retroareolar, con aspecto quístico y muy próximas entre si adoptando diposición "arracimada". Página 20 de 27

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22 Fig. 17: Proyección mamográfica OML derecha en la que se aprecia una mama densa con numerosa formaciones nodulares confluentes entre sí que en el estudio ecográfico se confirmaron como lesiones quísticas (Fig.16). Las imágenes de las Fig corresponden a la misma paciente que presentaba antecedente personal de inyección directa de ácido hialurónico con fines estéticos. Fig. 18: Imagen de ecografía en la que se observan múltiples formaciones hipoecoicas/anecoicas con artefcato periférico en tormenta de nieve. Página 22 de 27

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24 Fig. 19: Proyección mamográfica craneocaudal derecha. Se aprecian múltiples nódulos de alta densidad que afectan de forma generalizada a toda la mama y que se deben a prominentes siliconomas secundarios a la inyección directa de silicona con fines estéticos. Las figuras corresponden a la misma paciente. Siliconomas: Son la consecuencia de reacciones granulomatosas a la silicona que puede producirse por una rotura extrapacsular o por la exudación directa, ya que la cubierta es semipermeable aunque permanezca íntegra, de silicona a ganglios linfáticos. En la mamografía se identifican nódulos de alta densidad habitualmente en regiones axilares, en la ecografía se aprecian zonas de artefacto en "tormenta de nieve" y en la RM, en las secuencias T2, focos de alta intensidad de señal en las cadenas ganglionares cercanas al tejido mamario (Fig 20-21). Página 24 de 27

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26 Fig. 20: Poyección mamográfica OML derecha. Se aprecia la presencia de una prótesis retropectoral derecha, con imagen nodular de alta densidad en la región axilar sugestiva de siliconoma. Fig. 21: Imagen ecográfica. Se observa ganglio axilar con cortical hipoecoica y porción central con artefacto en "tormenta de nieve" que sugiere su infiltración por silicona. Conclusiones El control clinico y radiológico de los implantes mamarios es fundamental para el diagnóstico temprano y certero de las posibles complicaciones derivadas de su uso. De mayor importancia aún es este control en pacientes que portan los implantes como consecuencia de un proceso oncológico, ya que en estas pacientes, hay que sumar un mayor riesgo de recidiva ipsi o contralateral. Página 26 de 27

27 La mamografía, la ecografía y la RM son las herramientas radiológicas de las que nos valemos hoy en día para el diagnóstico de la patología en la mama protésica o evaluación del estado de las prótesis, siendo técnicas necesarias y suficientes para la caracterización de las mismas. Para un correcto manejo de los pacientes portadores de prótesis mamarias, las diferentes pruebas diagnósticas deben ser utilizadas de una forma racional y escalonada, en un proceso diagnóstico integral que englobe tanto la valoración de la propia mama como el estudio o valoración de los implantes. Página 27 de 27