EXTREMIDAD INFERIOR III. TOBILLO Y PIE 4. PATOLOGÍA ARTICULAR 4.1 ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS. Caso 4.1. Artritis reumatoide.

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1 Extremidad inferior / Tobillo y pie / Patología articular / Artropatías inflamatorias EXTREMIDAD INFERIOR III. TOBILLO Y PIE 4. PATOLOGÍA ARTICULAR 4.1 ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS En el pie se manifiestan múltiples enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, artritis seronegativas, artritis por depósito de cristales, artritis infecciosas). Todas ellas presentan manifestaciones comunes, como el aumento de volumen de los tejidos de partes blandas, el derrame y la disminución o pinzamiento del espacio articular, la desmineralización ósea yuxtaarticular o las erosiones en los bordes articulares. Caso 4.1. Artritis reumatoide. Ecografía Es una enfermedad sistémica con afectación poliarticular y simétrica, de distribución proximal, sin signos de proliferación ósea. Provoca una destrucción articular lenta y progresiva, con erosiones subcondrales y desmineralización. Es frecuente que se afecten las bursas y las vainas tendinosas. La radiografía simple permite detectar la mayoría de estas alteraciones cuando su evolución es crónica. Sin embargo, en las fases agudas las manifestaciones más comunes (hiperplasia sinovial y derrame articular) son mejor valoradas con ecografía o RM. Historia clínica: Mujer de 35 años con dolor en las articulaciones de los pies y manos. Presenta un factor reumatoide positivo. 4.1 A y B. Artritis reumatoide. Ecografía Figura 4.1 A y B Ecografía de la articulación tibioastragalina que muestra en la imagen A una zona de hipoecogenicidad, correspondiente a derrame articular con una hiperplasia sinovial. En la imagen B, con aplicación del Doppler color, se aprecia que la zona presenta aumento de la vascularización en su interior, compatible con un foco de artritis activa. 1

2 Extremidad inferior / Tobillo y pie / Patología articular / Artropatías inflamatorias Caso 4.2. Artritis reumatoide. Resonancia magnética Historia clínica: Mujer de 40 años, diagnosticada de artritis reumatoide. Ha suspendido el tratamiento por intolerancia. Desde entonces nota hinchazón del pie asociado a dolor. 4.2 A-C. Artritis reumatoide. Resonancia magnética Figura 4.2 A-C RM de pie con cortes sagitales en secuencias T2 (A), T1 (B) y T1 con saturación de la grasa tras contraste intravenoso (C). Artropatía de aspecto inflamatorio en la articulación metatarsofalángica del tercer dedo, con aumento de las partes blandas, que presenta focos de captación intensa de contraste, lo que indica hiperplasia sinovial muy vascularizada y fenómenos reabsortivos óseos, sobre todo a nivel de la cabeza del metatarsiano. Caso 4.3. Artritis reumatoide. Radiografía 4.3. Artritis reumatoide. Radiografía Figura 4.3 Proyección AP de zona anterior de los pies, con afectación de articulaciones metatarsofalángicas, caracterizada por reabsorciones yuxtaarticulares, con luxación bilateral de terceros dedos, más llamativa en el pie derecho, focos de reabsorción ósea en las articulaciones metatarsofalángicas de los quintos dedos, así como algún foco de reabsorción en falange proximal de primer dedo de pie derecho. Leve aumento de las partes blandas. 2

3 Extremidad inferior / Tobillo y pie / Patología articular / Espondiloartropatías seronegativas 4.2 ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS Es una afectación poliarticular y simétrica, que si bien afecta predominantemente a la columna, presenta también lesiones de distribución distal, con signos de proliferación ósea. Incluyen la artritis reactiva (síndrome de Reiter) y la psoriasis entre otras. La diferenciación entre estas dos patologías depende en su mayor parte de la historia clínica del paciente. La artritis reactiva es una artritis inflamatoria estéril, generalmente secundaria a una infección grastrointestinal o urogenital. Caso 4.4. Artritis reactiva Historia clínica: Paciente con antecedentes de gastroenteritis hace 1 semana. 4.4 A y B. Artritis reactiva Figura 4.4 A y B Imágenes de RM coronal del pie en secuencia T2 (A) y T1 con saturación de la grasa y contraste paramagnético intravenoso (B). En la articulación interfalángica distal del quinto dedo se observan signos de artritis aguda, manifestada como edema e hiperplasia sinovial (aumento de volumen y aumento de la señal) con captación de contraste (zonas de hiperseñal), que se asocia también a una afectación ósea (edema e hipervascularización), más llamativo en la falange media. 3

4 Extremidad inferior / Tobillo y pie / Patología articular / Espondiloartropatías seronegativas Caso 4.5. Artritis psoriásica La artritis psoriásica está relacionada con factores ambientales y hereditarios (hasta un 60% de los pacientes presentan HLA-B27 positivo). Figura 4.5 Radiografía en proyección AP de un paciente con artritis psoriásica, que muestra la presencia de fenómenos reabsortivos en la cresta ungueal del primer dedo del pie izquierdo, con un borde desflecado irregular (flecha verde). También se observan artropatías interfalángicas, sobre todo en el segundo dedo del pie izquierdo, en la interfalángica proximal y menos llamativas en otros dedos. 4

5 Extremidad inferior / Tobillo y pie / Patología articular / Espondiloartropatías seronegativas Caso 4.6. Artropatías por depósito de cristales (gota). Radiografía La gota es una enfermedad que afecta principalmente a la articulación metatarsofalángica del primer dedo, aunque pueden afectarse otras zonas. El depósito de cristales de ácido úrico genera inflamación local y dolor. En la fase aguda, los hallazgos radiológicos son escasos o nulos. En las fases avanzadas pueden detectarse erosiones bien definidas del margen óseo, así como aumento de volumen de las partes blandas adyacentes con incremento tenue de la densidad (tofo gotoso). 4.6 A y B. Artropatías por depósito de cristales (gota). Radiografía Figura 4.6 A y B Figura 4.6 A. Proyección radiológica AP de un paciente con gota, que muestra una erosión ósea en la cabeza del primer metatarsiano. Figura 4.6 B. Proyección AP del pie que muestra un aumento de volumen de partes blandas, en la articulación metatarsofalángica del primer dedo, asociado a calcificaciones grumosas, compatible con un tofo gotoso. 5

6 Extremidad inferior / Tobillo y pie / Patología articular / Espondiloartropatías seronegativas Caso 4.7. Pie gotoso estudiado con resonancia magnética Los ultrasonidos pueden demostrar el tofo como una zona nodular de alta ecogenicidad y sombra acústica posterior, mientras que la RM permitirá apreciar las alteraciones articulares y óseas, además del tofo, como una zona nodular de baja señal en las diferentes secuencias. 4.7 A-D. Pie gotoso estudiado con resonancia magnética Figura 4.7 A-D Imágenes de RM sagitales en T1 (A), T2 (B) y T1 con saturación de la grasa y contraste paramagnético intravenoso en sagital (C) y coronal (D), que muestran una zona nodular en la articulación metatarsofalángica, de baja señal en T1, señal intermedia en T2 y que capta ligeramente contraste, compatible con un tofo gotoso. 6

7 Extremidad inferior / Tobillo y pie / Patología articular / Artropatías infecciosas 4.3 ARTROPATÍAS INFECCIOSAS Por lo general, la artritis infecciosa se produce por la diseminación de focos distantes o por la vecindad a infecciones de tejidos blandos. Habitualmente son monoarticulares y tienen una evolución destructiva rápida. Es importante que ante la mínima sospecha de un proceso infeccioso, se realice una punción y toma de muestra para cultivo. Caso 4.8. Artritis séptica Historia clínica: Paciente con dolor y aumento de volumen del tobillo, con enrojecimiento de la piel que comenzó hace 4 días. Presencia de febrícula. Antecedente, 2 semanas antes, de proceso considerado gripal, con tos que no se acaba de resolver. 4.8 A-C. Artritis séptica Figura 4.8 A-C Imágenes de RM sagitales en T2 (A), T1 (B) y T1 con saturación de la grasa y contraste paramagnético intravenoso en sagital (C). El estudio detecta una distensión del espacio articular tibioastragalino con presencia de hiperplasia sinovial y derrame articular que distiende los recesos anterior y posterior principalmente. Se extiende a la región posterior, ascendiendo por detrás de la tibia y adoptando aspecto pseudoquístico. Correspondió a una artritis séptica. 7

8 Extremidad inferior / Tobillo y pie / Patología articular / Artropatías degenerativas 4.4 ARTROPATÍAS DEGENERATIVAS Caso 4.9. Artropatía degenerativa En la mayoría de los casos se producen como consecuencia de pequeños desajustes en la congruencia, como las originadas tras traumatismos con luxación o fractura, y las secundarias a deformidades óseas o excesiva solicitación. 4.9 A y B. Artropatía degenerativa Figura 4.9 A y B Proyección AP (A) y lateral (B) de tobillo con marcada disminución de la amplitud del espacio articular tibioastragalino e irregularidad del borde, hallazgos indicativos de artropatía degenerativa en grado severo. Esta se asocia a cambios osteofíticos marginales y la presencia de geodas subcondrales. 8