QUÉ DEBO LLEVAR A MI CITA EN LA UNIDAD MÓVIL?

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1 HOJA DE DATOS DEL EXAMEN DE MAMOGRAFÍA DE DETECCIÓN QUÉ ES UN MAMOGRAMA? Un mamograma es un estudio de los senos con una dosis baja de radiación. Su propósito principal es identificar el cáncer de seno en las etapas más incipientes de desarrollo, cuando es muy pequeño, y con frecuencia antes de que pueda detectarse físicamente. El procedimiento requiere solo diez minutos. De acuerdo con la Sociedad Americana contra el Cáncer, se recomiendan mamogramas anuales a partir de los 40 años de edad y mientras la mujer tenga buena salud. Qué significa CAD? La Detección Asistida por Computadora (Computed Aided Detection, CAD) se utiliza para ofrecer una segunda revisión de los mamogramas de detección en las áreas que podrían ser de preocupación. PAUTAS PARA LAS MAMOGRAFÍAS DE DETECCIÓN: Asintomáticas. Que no existan síntomas actuales de enfermedad en los senos (bultos palpables, descargas de los pezones, dolor localizado, ruptura o fuga cuestionable de un implante). Los expertos en programación revisarán los criterios con la paciente antes de confirmar la cita. Mujeres de 40 años de edad o mayores. Las mujeres de 35 a 39 años de edad pueden hacerse un examen de referencia (primer mamograma). Implantes en los senos. Sin historial personal de cáncer de seno en los últimos 5 años. No estar embarazada ni amamantando. Que hayan pasado por lo menos 12 meses desde el último mamograma. QUÉ DEBO LLEVAR A MI CITA EN LA UNIDAD MÓVIL? Debe presentar tarjetas de seguro y licencia de conducir al momento de recibir el servicio. Lleve sus mamogramas anteriores (películas o CD) e informes, o envíelos por correo a: Darlene G. Cass Women's Imaging Center, Atención: Mobile film room, 3900 Junius St., Suite 200, Dallas, Texas Nuestro radiólogo los utilizará con fines de comparación. Sus resultados podrían retrasarse sin los expedientes de mamogramas anteriores.

2 CÓMO HAGO UNA CITA? Llame al Baylor Mobile Women's Imaging Center al Necesitará la siguiente información cuando llame para programar su cita. 1. Nombre y dirección de la paciente 2. Números telefónicos del trabajo y la casa 3. Fecha de nacimiento de la paciente (mes, día, año) 4. Número de seguro social de la paciente 5. Nombre y dirección de su médico 6. Números de la póliza de seguro y del grupo QUÉ DEBE ESPERAR DESPUÉS DE SU MAMOGRAMA DE DETECCIÓN? Un radiólogo certificado y especializado en imágenes de los senos interpretará su mamograma. Tanto usted como su médico recibirán un informe por escrito de los hallazgos y recomendaciones en un período máximo de 14 días hábiles. Es importante que esté pendiente de la llegada de su informe por correo. Si no lo recibe en un máximo de 14 días hábiles llame al (214) ES POSIBLE QUE LA UNIDAD MÓVIL CANCELE? Sí, si no reunimos a un mínimo de 20 pacientes 3 días antes de la fecha del servicio. Sí, si el equipo para tomar los mamogramas necesita servicio. Sí, si la unidad móvil necesita servicio. Sí, en condiciones de mal tiempo. CÓMO ME INFORMARÁN SI LA UNIDAD MÓVIL CANCELA? Una persona del Mobile Women s Imaging Center le llamará por teléfono y la reprogramará. Cuando programe su cita, asegúrese de darle al departamento de citas sus números telefónicos actuales de la casa y el trabajo en caso de emergencia. Nuestra meta cuando cancelamos es reubicarla a un lugar que sea conveniente para usted o reprogramar la cita para que la unidad móvil regrese al centro donde usted se encuentra. Si esta información no se conoce cuando reciba un aviso de cancelación, le llamarán de nuevo con una fecha y lugar nuevos. Su centro recibirá una notificación. A cada paciente se le llamará por teléfono. El contacto en el centro será quien reprograme las citas.

3 FORMULARIO DE REGISTRO PARA MAMOGRAMA DE DETECCIÓN MÓVIL MRN: Tipo de visita: Nombre de la paciente: Fecha de nacimiento: Sexo: Femenino Calle: N de Seguro Social: Estado civil: Origen étnico: hispana o Ciudad: Raza: no hispana Estado: C.P.: Idioma preferido: Tel. principal: Nombre del médico: Celular: Teléfono: Dirección: Ciudad: Estado: C.P.: Información del aval y el empleador Empleador de la paciente: Dirección del empleador: Ciudad: Estado: C.P.: Teléfono: Ocupación: Situación de empleo: Nombre: Calle: Información del contacto de emergencia Relación con la paciente: Tel. de emergencia del contacto: Ciudad: Estado: C.P.: 2 Tel. de emergencia del contacto: Información del seguro Cía. principal de seguros: Nombre del asegurado: Fecha de nacimiento: Cía. de seguros secundaria: Nombre del asegurado: Fecha de nacimiento: N de póliza: N de póliza: N de grupo: N de grupo:

4 NRM: Fecha: Visita Nº: Nombre: Edad: Fecha de nacimiento: Sexo: F M Es usted hispano o latino? Cuál es su origen étnico? (seleccione uno) Sí No Blanco Negro Indio americano, esquimal, aleutiano Asiático o isleño del Pacífico Otra raza No disponible Cuál es el nivel más alto de educación que completó? Sin preparatoria Graduado de preparatoria o GED Graduado de colegio o universidad Algo de preparatoria Algo de colegio o escuela técnica Graduado de maestría Se ha realizado anteriormente mamogramas? No Sí. Si dijo sí, cuándo? Dónde? Método de referencia: Carta de invitación Otro tipo de referencia Recomendación verbal de mi médico Cuál es la RAZÓN por la que se está realizando un examen de imagen de mama? (SELECCIONE UNA) Este es un examen (detección) rutinario. No tengo ningún problema en las mamas. Tengo implantes de mamas, pero no tengo ningún problema. Me van a hacer una reducción de mamas. Tengo historial personal de cáncer de mama con terapia de conservación de mama con mastectomía Se me detectó un tumor maligno comprobado con una biopsia Me van a dar terapia de radiación Ya he tenido terapia de radiación de mamas Tengo un historial de biopsia benigna de mama Este es un examen adicional solicitado debido a un examen de detección anormal Este es un examen adicional solicitado debido a un estudio previo realizado en otra parte Este es un seguimiento de intervalo corto solicitado a partir de mi último examen (hace 1 a 11 meses) Esta es una revisión de un estudio externo Tengo los siguientes PROBLEMA): (Circule D para Derecho o I para Izquierdo) R L Supuración sanguinolenta R L Problema de implante R L Cáncer en otro lugar R L Examen físico difícil R L Calcificaciones detectadas con imagen R L Masa detectada en imagen R L Nódulos grandes bajo el brazo R L Otra protuberancia o engrosamiento R L Problema en el pezón R L Supuración sin sangre R L Dolor en la mama R L Protuberancia o anormalidad palpable R L Otros cambios en la piel de la mama R L Engrosamiento o retracción de la piel durante el examen clínico Si este es un examen de detección, hace cuánto se hizo el último examen que no fue de detección? Marque todos los FACTORES DE RIESGO que se apliquen a usted: No conozco mi historial de cáncer de mama Ya pasé por la menopausia Tuve cáncer de mama Nunca he tenido hijos Tuve cáncer de endometrio Tuve mi primer hijo después de los 30 años Tuve cáncer de ovarios Tengo la mutación del gen BRCA1 He recibido terapia de radiación de mama Tengo la mutación del gen BRCA2 Me hicieron una biopsia de mama que mostró una lesión de alto riesgo Historial familiar de cáncer de mama y ovario: Edad en que se Parentesco (por ejemplo, madre) desarrolló el cáncer Cáncer de mama o cáncer de ovario (Nov-2012)

5 NRM: Fecha: Visita Nº: Nombre: Edad: Fecha de nacimiento: Sexo: F _M Historial de HORMONAS: Nunca utilizó Edad que las utilizó por última vez Utiliza actualmente? Control natal Estrógeno Progesterona Tamoxifen Raloxifene Arimidex Otras hormonas HISTORIAL DE MENSTRUACIÓN: Está embarazada? Fecha del último período menstrual Edad de inicio de menstruación Edad del primer embarazo de término Cantidad de embarazos Edad al inicio de menopausia Edad de histerectomía Edad en que le quitaron el ovario derecho Edad en que le quitaron el ovario izquierdo Fase del ciclo menstrual, si es aplicable: 1ª semana después 2ª semana después 3ª semana después Actualmente en (ciclo menstrual) Historial de PROCEDIMIENTOS de mama (reducción de mama, aspiración quística, biopsia nuclear, biopsia excisional, eliminación de implante, lumpectomía, mastectomía, terapia de radiación a la mama, reconstrucción, otro tipo de biopsia) Procedimiento Lado Fecha Resultado Final Si tiene IMPLANTES, indique el tipo (por ejemplo, gel de silicona, salina, combinación) y ubicación (por ejemplo, pre-pectoral, retro-pectoral) y el lado: Tipo y ubicación Lado Ha recibido alguna vez quimioterapia para cualquier tipo de cáncer? Sí No No sé Cuántas veces al año se realiza el auto-examen de mama? nunca 1 a 3 veces 4 a 8 veces 9 a 15 veces más de 16 veces La información del formulario de su historial médico adjunto puede ser revisada por un miembro del programa de Riesgo de Cáncer Hereditario (Heredity Cancer Risk) de Baylor para identificar ciertos riesgos de cáncer de mama, de ovarios o de otro tipo. Doy mi autorización para que en el futuro me llame un miembro del programa Baylor Heredity Cancer Risk. Sí No Firma de la paciente: Fecha: Firma de la paciente: Firma del técnico: Fecha: Fecha: Comentarios: PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DEBAJO DE ESTA LÍNEA (Nov-2012)

6 Autorización para divulgar información Por medio de la presente autorizo a Baylor University Medical Center a divulgar la información médica que pudiera identificarme en forma individual según se describe a continuación, que puede incluir información sobre enfermedades transmisibles como el Virus de Inmunodeficiencia Humana ("VIH") y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida ("SIDA"), enfermedad mental (excepto notas de psicoterapia), adicción a sustancias químicas o al alcohol, resultados de análisis de laboratorio, historia clínica, tratamiento o cualquier otra información relacionada. Comprendo que esta autorización es voluntaria y puedo negarme a firmarla. Asimismo, comprendo que mi atención médica y el pago por mi atención médica no se verán afectados si no firmo este formulario. Comprendo que si el destinatario autorizado a recibir la información no es una entidad cubierta, por ejemplo, una compañía de seguro o un proveedor de cuidados no relacionados con la salud, es posible que la información divulgada ya no esté protegida por las reglamentaciones de privacidad federales y estatales. Nombre del paciente en letra de molde Fecha de nacimiento MM MM DD DD AA AA AA AA Últimos 4 de Número de Seguridad Social Dirección del paciente Número de teléfono ( ) - Fecha(s) del Servicio (si la(s) conoce) Descripción de la información que se divulgará: (Marcar todas las que correspondan) Sala de emergencias Informes de radiología Registros de admisión/ Otro: Historia clínica y exámenes físicos Informes de consulta registros Notas de enfermeras Órdenes de los médicos Informes de laboratorio Notas sobre avances Registros operativos Registros de facturación Resumen del alta Películas radiológicas Descripción del propósito del uso y/o la divulgación: La información médica aquí descrita deberá divulgarse a: (Marcar la categoría que corresponda) Hospital Médico Compañía de seguro Abogado Paciente Otro (Marcar el método de entrega correspondiente) Nombre Correo Dirección Fax (Organización Médica únicamente) Número de teléfono Recoge los registros Número de fax Otro Comprendo que esta autorización vencerá en virtud de la ley 180 días después de la fecha de la misma, a menos que yo especifique lo contrario. Deseo que esta autorización siga vigente hasta (fecha de vencimiento/evento). Además, entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a Baylor University Medical Center por escrito a 3500 Gaston Avenue, Dallas TX También entiendo que la revocación escrita debe estar firmada y fechada con una fecha posterior a la fecha que figura en esta autorización. La revocación no afectará ninguna medida tomada antes de la recepción de la revocación por escrito. Si está marcada, entiendo que el registro está incompleto y que deberá seguir agregándose documentación adicional. Comprendo que puedo solicitar una copia completa en aproximadamente 30 días después del alta. Por favor seleccione el formato preferido en el que usted quiere que los archivos solicitados estén: (Complazca el formato apropiado) (Por favor note que si una opción no es seleccionada, el formato de falta automático para proporcionar los archivos solicitados estará en el CD) Comprimir Disco (CD) Papel Firma del paciente o del representante del paciente Fecha Nombre en letra de imprenta del representante del paciente Relación con el paciente o autoridad legal (adjuntar documentación de respaldo) BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER DALLAS, TEXAS 49262SP (10/12) AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION

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