Estudio de las prótesis mamarias: imágenes normales y complicaciones.

Transcripción

1 Estudio de las prótesis mamarias: imágenes normales y complicaciones. Autores: María Montserrat Duh, M. Teresa Fernández Planas, Mariano Rodríguez, Marta Abadal, Sonia Casals, Alfredo Rodriguez L, (técnico radiólogo). INTRODUCCION: En los últimos años, se realizan cada vez más con más frecuencia estudios para valoración de prótesis mamarias: su normalidad, sus complicaciones, la aparición de patologías propias del tejido mamario y controles oncológicos en pacientes portadoras de implantes. Las complicaciones de las prótesis pueden, en muchas ocasiones, pasar desapercibidas en el estudio clínico y en la mamografía. Por otro lado, en las pacientes portadoras de prótesis es más difícil valorar correctamente la totalidad del parénquima mamario pudiendo dar falsos negativos los estudios de screening. Con la utilización de técnicas de imagen, específicamente ecografía y RMN de mama tanto en la patología de la mama como en la propia de la prótesis ha mejorado el diagnóstico de las mismas y, son los estudios de elección de los implantes mamarios. OBJETIVOS: Mostrar la estructura normal de las prótesis mamarias y las complicaciones inmediatas y tardías que pueden aparecer en estudios radiológicos y identificando los métodos más idóneos para diagnosticarlas. Repasar cuales son las complicaciones que el radiólogo debe conocer en forma indispensable que cambiaran actitud terapéutica del cirujano. DESARROLLO DEL TEMA Tipos de prótesis y técnica quirúrgica: Las prótesis mamarias están formadas por una cubierta de elastómero de silicona. Su contenido varía según el modelo de prótesis, existen modelos con un componente único de gel de silicona (las más usadas actualmente) o componente único de solución salina (más usadas en los expansores mamarios (FIG.1 y2) y, existen modelos con dos componentes, llamados de doble lumen que tienen una capa externa y una interna compuestas de gel de silicona y solución salina,indistintamente ubicados según el modelo. Los modelos se distinguen claramente en la RMN.

2 FIG.1. Expansor mamario FIG.2. Expansor mamario en TC Es importante saber qué tipo de implante tiene la paciente estudiada ya que una prótesis de doble lumen puede ser mal interpretada como una rotura extracapsular. La técnica quirúrgica de la colocación de la prótesis puede variar dependiendo de su acceso anatómico. Puede efectuarse a través del surco submamario, de la región periareolar o axilar. Hay dos localizaciones distintas de las prótesis: el implante se puede colocar en una posición retroglandular o retropectoral. (FIG. 3) FIG.3. Localización de las prótesis retropectoral o retroglandular Situación retroglandular: la prótesis se coloca detrás del tejido mamario, por delante del músculo pectoral mayor, Como desventaja en la mamografía permite visualizar menor cantidad de parénquima mamario ya que es más difícil el desplazamiento y compresión de la misma. Localización retropectoral: Se coloca por detrás del músculo pectoral mayor, que disminuye la frecuencia de formación de la capsula fibrosa. Con esta técnica se visualiza mejor el parénquima mamario, debido a que se facilita el desplazamiento de la prótesis y permite una mejor compresión de la mama.

3 MÉTODOS DE IMAGEN Los tres métodos de imagen más utilizados en el estudio de la patología mamaria, mamografía, ecografía y RMN, son los que se usan en el estudio de las prótesis, pero la mamografía tiene baja sensibilidad en el diagnóstico de complicaciones ya que no se puede ver claramente el contenido de los implantes y en el diagnóstico de la patología propia de la mama ya que el parénquima queda parcialmente comprimido y oculto. (FIG.4 y 5). Se recomienda realizar ecografía y RMN. FIG.4. Prótesis mamaria con calcificación de la cápsula FIG.5. Proyección CC normal Para obtener una imagen de alta calidad en ecografía mamaria es preferible disponer de equipos que permitan un ajuste regional de los focos (foco variable) y una adecuada penetración, con una profundidad de al menos 4cm. Los transductores de banda ancha (5-10MHz), frecuencia Doppler ( MHz) con un campo visual de 4cm son preferibles. En la ecografía está limitada la visualización de la pared posterior de la prótesis debido a la atenuación que produce la silicona, se puede mejora con transductores de menor frecuencia ( 5-1 Mhz). En la ecografía de una prótesis normal, sin complicaciones se ve una línea fina y regular que rodea un contenido anecoico que corresponden a la cápsula (y a la reacción fibrosa tipo cápsula que forma el organismo) y al contenido de gel o solución salina respectivamente. (FIG.6)

4 FIG.6. Prótesis normal. Línea fina hiperecogénica, regular, contenido anecoico Pueden verse también pliegues radiales (FIG.10), artefactos de reverberación de la pared, ecos lineales internos. (FIG. 7) La irregularidad de la prótesis, escasa cantidad de líquido periprotésico y artefactos internos no lineales son hallazgos más inespecíficos. FIG.7. Artefacto de reverberación y signo de rotura intracapsular De modo muy simple y sintético sobre la técnica de RMN, las secuencias básicas utilizadas para el estudio de los implante son T1, T2 FAT SAT (permite ver los líquidos, suprime la grasa y tiene señal intermedia la silicona ) y STIR supresión de agua con saturación selectiva de silicona (suprime agua y grasa y permite ver la silicona hiperintensa). Se agrega la secuencia dinámica con contraste en el estudio de la patología del parénquima mamario. En una prótesis normal y sin complicaciones se ve una línea hipointensa en todas las secuencias que corresponde a la cápsula de la prótesis y la fibrosa, el contenido de gel o

5 solución salina hipointenso en T1, señal intermedia o hiper en T2 e hiperintenso en STIR con saturación de agua.(fig. 8a,b,c). FIG.8a. Secuencia T1 FIG.9b. Secuencia T2 FAT SAT FIG.10c. Secuencia STIR supresión de agua con saturación de silicona En una prótesis normal se pueden ver pliegues radiales (FIG.9) como líneas hipointensas que salen desde la cápsula hacia el interior en una corta distancia y, líquido periprotésico y puntos hipointensos dentro de las misma que pueden ser hallazgos inespecíficos y ser hallazgos secundarios a rotura, dependiendo del contexto. (FIG.11 y 12).

6 FIG.9. Pliegues radiales, fina línea hipointensa sin contenido de corta extensión FIG.10. Pliegues radiales por ecografía FIG.11. Punto con intensidad de líquido dentro del gel de silicona FIG.12. Líquido periprotésico (línea hiperintensa rodeando la cápsula como único hallazgo, no se considera rotura protésica COMPLICACIONES PROPIAS DE LAS PROTESIS MAMARIAS La patología propia de los implantes pueden dividirse en tempranos, y son secundarios al acto quirúrgico o tardíos más propios de la evolución de la prótesis en el tiempo: COMPLICACIONES TEMPRANAS: Seroma, es una secuela de la intervención aparece en relación con la cicatriz quirúrgica. Hematoma, se verá heterogénea y con ecos internos en la ecografía y según el esdío evolutivo tendrá mayor o menor componente hiperintenso en T1. Infección, los hallazgos radiológicos son poco específicos, puede verse edema, líquido en prótesis o tejidos blandos (FIG.13a y b) y captación de contraste en RMN. El

7 diagnóstico es clínico pero su estudio permite descartar la existencia de abscesos (FIG.14a,b,c,d) FIG. 13a. tejido mamario periprótesis de aspecto edematoso con líquido alrededor que se extiende hasta axila. Clínica de infección. FIG. 13b. tejido mamario periprótesis de aspecto edematoso con líquido alrededor que se extiende hasta axila. Clínica de infección. FIG.14a. Prótesis con ecos internos de borde posterior deformado y líquido periprotésico FIG.14b.Secuencia T2 FAT SAT con rotura protésica y líquido hiperintenso alrededor

8 FIG.14c. Secuencia T1 con prótesis rota y líquido hipointenso alrededor FIG.14d. Secuencia STIR con supresión de agua. Prótesis rota, el líquido alrededor pierde señal, indicativo de que no es silicona. Se realizó drenaje obteniéndose líquido purulento COMPLICACIONES TARDIAS: Contractura capsular o encapsulamiento (FIG.15a y b): es la complicación más frecuente de las prótesis mamarias.. Tras la colocación de las prótesis se forma una fina cápsula fibrosa alrededor de la misma como respuesta fisiológica a un cuerpo extraño, sin embargo, la formación pronunciada de una cápsula fibrosa produce molestias y altera la forma de la mama. Pueden ocurrir en cualquier momento tras la cirugía, pero es más frecuente en los primeros meses postquirúrgicos y en las prótesis de silicona de superficie lisa y localización subglandular. El diagnóstico es clínico. Los hallazgos radiológicos son infrecuentes y de verse consisten en un cambio en la forma de la prótesis (prótesis de morfología irregular, aumento del diámetro anteroposterior de la prótesis, y aumento de los pliegues radiales) y un engrosamiento de la cápsula fibrosa. La contractura capsular es menos frecuente en las generaciones recientes de prótesis mamarias. FIG.15a. Encapsulamiento de MI, el diámetro anteroposterior es mayor que el transversal. Membrana protésica colapsada dentro de cápsula fibrosa en MD, rotura intracapsular

9 FIG.15b. Encapsulamiento, el diámetro anteroposterior es mayor que el transversal. Pliegues radiales bilaterales. Herniación (FIG. 16a y b): se produce cuando la cápsula fibrosa que rodea la prótesis se desgarra, produciéndose una solución de continuidad con protusión de la prótesis a su través. Se observa es una deformidad de la prótesis con protusión a través de la cápsula. Debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial de la rotura intracapsular, y para ello es de gran utilidad la secuencia de sólo silicona. 16a. Herniación en borde interno FIG.16b. Herniación en borde superior Trasudado o bleeding de silicona: consiste en la salida de silicona a través de microporos de la cápsula, pero contenida por la cápsula fibrosa, pudiéndose observar en la RM pequeños acúmulos de silicona entre los pliegues de la membrana y la cápsula fibrosa (FIG. 11y12). No se considera una complicación mientras no produce molestias a la portadora de la prótesis.

10 Rotura de las prótesis mamarias, es la principal causa de recambio. La mayor parte de las roturas no tienen un origen traumático evidente, y su incidencia aumenta con la edad de la prótesis, con una probabilidad estimada de encontrarse la prótesis intacta a los 5 y 10 años de la colocación del 98 y 85%, respectivamente. El diagnóstico clínico se basa en hallazgos no específicos, siendo los síntomas más comunes tras la rotura la alteración del contorno, desplazamientos, formación de masas, dolor e inflamación. Cuando las prótesis de suero salino desarrollan una rotura de la membrana de silicona se produce una descompresión rápida del implante; así el diagnóstico de rotura es clínico. En las pruebas imagen la membrana de silicona colapsada aparece plegada sobre sí misma. La mamografía tiene escaso valor para valorar integridad de las prótesis, puede sospecharse por cambios producidos en el tejido mamario adyacente. La sensibilidad de la mamografía para la detección de rotura se encuentra entre el 25 y el 30%. La ecografía detecta roturas protésicas con una sensibilidad del 50 al 77% y una especificidad del 55-84%. Una de las limitaciones de la ecografía es la valoración de la pared posterior de la prótesis y del tejido posterior a esta. La resonancia magnética (RM) es la prueba de imagen con mayor sensibilidad (80-90%) y especificidad (90-97%) para valoración la integridad de las prótesis mamarias. Rotura intracapsular: rotura de la membrana o cubierta de la prótesis con salida de silicona que no se extiende por fuera de la cápsula fibrosa. Son las más frecuentes. La rotura protésica intracapsular no puede identificarse mediante mamografía. En la ecografía el signo más seguro de rotura intracapsular es la visualización de múltiples imágenes ecogénicas lineales o curvilíneas transversas a través del interior de la prótesis conocido como el "signo de la escalera" (FIG. 7). Ecos de bajo nivel en la porción central de la prótesis se pueden observar en pacientes con rupturas intracapsulares pero también en pacientes con implantes de silicona íntegros, por lo que se deben interpretar en el contexto clínico. Ocasionalmente se pueden visualizar pequeñas cantidades de silicona anecoica entre el envoltorio de la prótesis y la capsula fibrosa, lo que podría indicar una rotura protésica mínimamente colapsada. El mejor criterio para el diagnóstico de una rotura protésica intracapsular en la RM es la presencia de múltiples líneas curvilíneas hipointensas dentro del gel de silicona hiperintenso o signo de lingüini (FIG.17a y b; 19a,b,c,d). Estas líneas curvilíneas representan la membrana de la prótesis colapsada flotando dentro del gel de silicona. FIG.17a. Signo de lingüini, membrana colapsada flota en el gal de silicona, contenido por la cápsula fibrosa. FIG.17a. Signo del lingüini, membrana colapsada flota en el gal de silicona, contenido por la cápsula fibrosa.

11 En las roturas intracapsulares la membrana o cubierta protésica no colapsadas se observan hallazgos más sutiles como los signos "en ojo de cerradura", "signo de la lágrima" o el signo de la línea subcapsular.(fig. 18a y b) Estos signos representan pequeñas cantidades de silicona por fuera de la membrana de la prótesis, pero contenido por la cápsula fibrosa, ya sea como una invaginación focal de silicona entre el envoltorio y la cápsula fibrosa (signos de la lágrima y en ojo de cerradura) o como una capa de silicona entre el envoltorio y la cápsula fibrosa (signo de la línea subcapsular). Otro signo que puede verse es el signo del aceite en ensalada (FIG.19 a,b,c,d), su significado es controversial y no debe pensarse en rotura si es un hallazgo único. Sólo es indicativo de rotura intracapsular en prótesis mixtas de doble luz, ya que traduce la presencia de gotas de agua o suero suspendidas en el gel de silicona. FIG.18A. Signo en ojo de herradura en pared anterior de prótesis derecha, signo de la lágrima en pared posterior. Pliegues en la izquierda. FIG.18b. "Signo de la herradura" lateral, "línea subcapsular" posterior y "signo de la lágrima anterior. Las generaciones recientes de prótesis de silicona tienen un gel de silicona viscoso cohesivo, por lo que rara vez muestran un colapso total del envoltorio del implante, difiriendo de las generaciones previas, por lo tanto es cada vez menos frecuente encontrar el signo del lingüini.

12 FIG.19a. Signo de lingüini y del aceite en ensalada FIG.19a. Signo de lingüini y del aceite en ensalada FIG.19a. Signo de lingüini y del aceite en ensalada FIG.19a. Signo de lingüini y del aceite en ensalada Rotura extracapsular: rotura tanto de la membrana de la prótesis como de la cápsula fibrosa, con salida macroscópica de silicona por fuera de la misma hacia los tejidos adyacentes. En la mamografía las roturas extracapsulares se observan como silicona radioopaca periprotésicas o extendiéndose lejos del implante en el parénquima mamario, a lo largo del músculo pectoral o en ganglios linfáticos axilares. En la ecografía los grandes conglomerados de silicona extracapsular pueden aparecer como masas hipo o anecogénicas indistinguibles de quistes.(fig.20)

13 FIG.20. Signo de rotura extracapsular. Quistes de silicona libre fuera de la prótesis Sin embargo, de forma más frecuente, la silicona libre por roturas extracapsulares aparece como uno o más nódulos ecogénicos con un margen anterior bien definido y sombra acústica posterior sucia, lo que se conoce como el signo de la tormenta de nieve.(fig. 21Y 22a) FIG 21. Rotura extracaspular. "Signo de la tormenta de nieve"

14 FIG. 22a. Rotura extracapsular. Signo de la tormenta de nieve en situación anterior a prótesis FIG. 22b. Rotura extracapsular. Secuencia STIR con supresión de agua. Nódulo hiperintenso en situación anterior a la prótesis que corresponde a silicona libre. En la RM las roturas extracapsulares se observan como áreas focales hiperintensas en STIR con supresión de agua. Estos focos representan silicona libre extracapsular y se encuentran fundamentalmente en la región periprotésica, parénquima mamario o región axilar.(fig.22a y b). FIG. 23a. Prótesis mamaria heterogénea, con ecos y pliegues internos FIG. 23b. Se confirma rotura extracapsular con adenopatía axilar y en cadena mamaria interna

15 FIG. 24a. Rotura extracapsular. Prótesis deformada con líquido alrededor, de diferente señal en la cara anterior (hiperintenso y posterior (hipointenso) FIG. 24b. Rotura extracapsular. En las secuancia STIR de supresión de agua se persiste hiperintenso el líquido en borde posterior lo que sugiere silicona extracapsular. FIG. 23c. Se confirma rotura extracapsular con adenopatía axilar y en cadena mamaria interna

16 FIG. 25 a,b,c. Rotura extracapsular. Conglomerado de adenopatías con silicona adentro FIG. 25 a,b,c. Rotura extracapsular. Conglomerado de adenopatías con silicona adentro FIG. 25 a,b,c. Rotura extracapsular. Conglomerado de adenopatías con silicona adentro

17 FIG. 26a,b,c,d. Adenopatía con silicona dentro como signo de rotura extracapsular FIG. 26a,b,c,d. Adenopatía con silicona dentro como signo de rotura extracapsular FIG. 26a,b,c,d. Adenopatía con silicona dentro como signo de rotura extracapsular. Prótesis con rotura extracapsular: Señal intermedia en borde posterior de que sugiere silicona libre FIG. 26a,b,c,d. Adenopatía con silicona dentro como signo de rotura extracapsular Prótesis íntegra con extravasación de gel de silicona(fig. 27): La extravasación de gel de silicona se define como la trasudación de gel de silicona a través de una membrana de la prótesis integra. Al igual que en las roturas extracapsulares se observa silicona libre en la RM que puede localizarse en el parénquima mamario, ganglios linfáticos axilares o a distancia, sin embargo, la membrana o cubierta de la prótesis no muestra rotura. Es un diagnóstico aún controversial ya que la existencia de extravasación del gel de silicona con membrana intacta versus pequeñas roturas indetectables de la membrana.

18 FIG. 27. Adenopatía con silicona dentro como signo de rotura extracapsular. No había signos de rotura en la prótesis. CANCER DE MAMA Y PROTESIS: la sensibilidad de la mamografía parece disminuir en paciente portadoras de prótesis como ya se ha mencionado anteriormente. La RMN con estudio dinámico es el estudio recomendado en casos de sospecha de neoplasia. (FIG. 28)

19 FIG. 28. Secuencia dinámica. captación nodular espiculada compatible con carcinoma infiltrante en paciente con prótesis CONCLUSION: Independientemente de la técnica utilizada, el objetivo general del uso de la imagen en los implantes mamarios es proporcionar información esencial sobre la integridad del tejido y la prótesis, detectar anomalías y detectar enfermedades de la mama no relacionado con implantes. De las técnicas disponibles, la RMN la ecografía tienen mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la ruptura del implante. Es importante que el radiólogo esté familiarizado con la patología de las prótesis ya que su diagnóstico ayudará a la actitud terapéutica del cirujano.

20 BIBLIOGRAFIA: -Feu Giralt Jaume. La mama portadora de prótesis: mamografía, ecografía y RMN. Instituto Dexeus. -Scaranelo AM, Marques AF. Evaluation of the rupture of silicone breast implants by mammography, ultrasonography and magnetic resonance imaging in asymptomatic patients: correlation with surgical findings. Sao Paulo Med J Mar 4;122(2): Colombo G, Ruvolo V, Stifanese R, Perillo M, Garlaschi A. Prosthetic breast implant rupture: imaging--pictorial essay. Aesthetic Plast Surg Oct;35(5): Piccoli WC, Imaging of the patient with silicone gel breast implants. Magn Reson Imaging Clin N Am May;9(2): , vii-viii. -Heborn CU,, Marincek B, Meuli-Simmen C, Wedler V, Bode-Lesniewska B, Kubik-Huch RA. Breast augmentation and reconstructive surgery: MR imaging of implant rupture and malignancy. Eur Radiol Sep;12(9): Anna C, Carolina M, Chiara I, et al. Ultrasonographic appearance of breast implant complications. Ann Plast Surg. 2006;56: Hölmich LR, Fryzek JP, Kjøller K, Breiting VB, Jørgensen A, Krag C, McLaughlin JK. The diagnosis of silicone breast-implant rupture: clinical findings compared with findings at magnetic resonance imaging. Ann Plast Surg Jun;54(6): O Toole, Caskey CI. Imaging spectrum of breast implant complications: mammography, ultrasound, and magnetic resonance imaging. Semin Ultrasound CT MR Oct;21(5): Ikeda M. Breast Imaging: the requisites. ELSEVIER