APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

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1 APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto hace que Usted reside en esta direccion Es su residencia Temporaria o Permanente Renta/Propietario/Otra Direccion previa si NO ha recidido en esta direccion por menos de 3 meses DIRECCION DONDE RECIBE SU CORRESPONDENCIA CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL TELEFONOS FECHA DE NACIMIENTO SEXO: M F SEGURO SOCIAL # NOMBRE DEL EMPLEADOR & DIRECCION SALARIO USTED COBRA POR HORA, POR DIA, POR SEMANAO POR MES (Marque la opcion correspondiente) Usted ha aplicado a alguna ayuda Federal? Si No Si su respuesta es positive indique, cuando donde Tiene Usted o alguien de su familia algun seguro Medico? SI No (Marque si Usted tiene cobertura con) MEDICARE MEDICAID OTRO SEGURO APPLICACION DE MEDICAID/NUMERO DE CASO (o copia de la carta de denegacion)

2 LISTE TODAS LAS PERSONAS QUE RESIDENDEN EN SU CASA (incluyendo todos los ninos menores de 18 a los que Usted tenga custodia legal, mantenga y declare como dependientes en su Declaracion de Impuestos) Nombre Fecha de Nacimiento Relacion con el aplicante Seguro Social# LISTE TODAS SUS FUENTES DE INGRESO Ingreso Tipo de Ingreso Fuente de Ingreso Importe Individual o Nombre del Empleador NOMBRE DEL APLICANTE Autorización para compartir información médica y de Identificación Individual Información de Salud Protegida (PHI) Yo en mi nombre y en nombre de cualquier miembro de la familia en la aplicación menor de 18 años de edad, por la presente autorizo a West Volusia Hospital Authority (WVHA), Northeast Florida Health Services, Inc. (NFHS), HS1 Medical Management, Inc. (HS1) y cualquiera de sus sucesores y / o cesionarios y cualquiera de sus sub-contratistas independientes y proveedores participantes, para la liberación y el intercambio de datos y cada una de los registros y la información relacionada a los expedientes médicos y la información de identificación individual de salud protegida (PHI) en sus respectivas capacidades como entidades cubiertas bajo HIPAA, y admisibles en virtud de las leyes federales y estatales, incluyendo pero no limitado a los datos, registros e información necesarios para proporcionar atención y / o administrar el Programa de Atención Médica de WVHA para indigentes Por la presente libero a las organizaciones mencionadas anteriormente, que se ha concedido la autoridad para entregar información entre sí y no, de cualquier reclamo que surja de mi autorización para divulgar esta información de acuerdo con los términos de este documento. Una fotocopia de esta autorización se considera tan válida como el original. Usted tiene derecho a hacer y devolver una fotocopia de esta autorización. La autorización se hace referencia más arriba en cuanto a los registros médicos permanecerá en vigor indefinidamente a menos que yo de por terminado esta autorización, mediante notificación por escrito Firma del aplicante o representante legal Fecha Yo certifico que la información dada por mí con el fin de calificar para el Programa de WVHA HealthCard es verdadera y correcta. Entiendo y autorizo a WVHA y sus agentes para llevar a cabo dicha investigación, incluyendo pero no limitado a la obtención de mi reporte de crédito, si es necesario para verificar la exactitud de la información proporcionada. Entiendo que cualquier declaración falsa por la evidencia de la sumisión u omisión puede resultar en la terminación del Programa WVHA HealthCard. Firma del aplicante o representante legal : Fecha

3 EVALUACION PARA CALIFICAR AL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA Appendix B FECHA: CLINICA Nombre del aplicante 1. Tiene Usted algun nino menor de 18 anos vivendo en su casa? No SI 2, Estado Civil: Casado Separado Divorciado Soltero (Marque ) 3. Tiene Usted algun Seguro Medico? No Si 4. Es Usted un Veterano de Guerra? No Si Ha aplicado al por los beneficio VA? 5. Tiene Usted algun caso legal pendiente? No SI Ha recibido dinero de alguno arreglo legal? No Si 6. Tiene Usted acciones bursatiles, bonos or cobra alguna Pension Mensual (401K or 403B) IRAs, CDs, herencia o fondos de inversiones? No Si 7. Tiene Usted cuenta de cheques/ahorro? No Si 8. Es Usted Propietario en el Condado de West Volusia? No Si 9. Tiene Usted otras propiedades fuera del Estado? No Si 10. Tiene Usted alguna Propietada Rentada? No Si 11. Es Usted un trabajador Independiente? No Si 12. Esta Usted obteniendo beneficion por algun tipo de accidente de trabajo o laboral? No Si 13. Ha Usted aplicado par los beneficios de Medicaid 14. Ha Usted aplicado para Beneficios del Seguro Social por Incapacidad? No Si 15. Es Usted elegible para los Benificios de COBRA de su empleado actual or anteriorr? No Si 16. Usted ha vendio o transferido alguna propiedad en los ultimos 3 anos? No Si Firma del aplicante Auditado por

4 Apéndice C Documentación Necesaria para aplicar al Programa de Salud de WVHA Nombre Date Enviado por Clinica 1. COMPROBANTE DE DOMICILIO (2 de los siguientes) Deben tener la misma dirección de la aplicación - Prueba de Impuestos de la propiedad, Titulo de Propiedad, Contrato de arrendamiento/alquiler de la vivienda, (3mos.) - Recibos de Servicio públicos - Recibos de comprobante de una agencia de servicio social aprobados - Inscripción en un programa social (Acompañado de la prueba de la residencia de West Volusia ) - Verificación WVHA de Apoyo - Registro de Vehículo a nombre del solicitante / cónyuge - Prueba de los niños matriculados en escuelas de la zona - Correo oficial o recibido por el solicitante en dirección de la aplicación 2. IDENTIFICACIÓN (2 de los siguientes) Adultos-1 debe ser de identificación con foto - Certificado de Nacimiento - Licencia de conducir de Florida o la dirección de identificación de tarjeta con la correcta -Identificación con foto de La Asociación de Trabajadores Agrícolas de Florida, - Tarjeta de Seguro Social - Documento oficial que incluya el nombre, dirección y número de seguro social (es decir, declaración de impuestos o el documento de seguridad social) - Registro de extranjeros tarjeta de recibo (tarjeta verde, el formulario I-151 o I- 551) - Cualquier identificación con foto emitida por el gobierno 3. INGRESOS - Declaración de impuestos más reciente, 1040 (incluyendo los anexos de apoyo) y W-2 para todos los asalariados en el hogar - Talones de pago de 8 semanas o anterior empleador formulario de Verificación de Ingresos- - Estados de cuenta Bancaria (Período de los últimos 3 meses para todas las cuentas) incluya todas las páginas - Medicaid o Carta de denegació, Numero de acceso o número de caso - Declaración de Seguro de Desempleo - Declaración de Manutención de los hijos / pensión alimenticia que incluya valor monetario a recibir.

5 - Documentación de Beneficios de Seguro Social para cualquier miembro de la familia o las pensiones / Jubilación / Beneficios de los Veteranos que incluya valor monetario a recibir. - Cualquier asentamientos, por orden judicial o de otra manera - Otros documentos de apoyo pertinentes Trabajadores Independientes a. Estados de cuenta bancarios de todas las cuentas de las empresas (3 meses). b. Declaración de Impuestos del año anterior c. Las declaraciones actuales de los estados financieros a. Cuentas de cheques y de ahorros b. Valor patrimonial de bienes inmuebles distintos de vivienda familiar c. valor del seguro de vida si el valor nominal combinado de todas las políticas de propiedad de la unidad familiar supera los $ d. automóviles adicional, vehículos de motor, motocicletas e. Vehículos de recreo

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