Fracturas-luxaciones del carpo

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1 ORIGINAL Fracturas-luxaciones del carpo Carpal fractures and dislocations Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica Martín Rodríguez A. P. Hospital Universitario de Salamanca Ramírez Barragán A. Pérez Ochagavía F. Zan Valdivieso J. Domínguez Hernández J. De Pedro Moro J. A. RESUMEN Introducción: Las fracturas-luxaciones del carpo suponen un reto para el cirujano ortopeda moderno. Su correcto diagnóstico y tratamiento redunda en una mejoría sustancial de la calidad de vida del paciente. Asimismo acorta el período de baja e incorporación laboral. Objetivo: Se pretende en el presente estudio analizar diferentes tipos de lesiones del carpo y sus posibilidades terapéuticas. Asimismo se analiza el resultado funcional. Material y métodos: Se trataron siete pacientes, con fractura-luxación del carpo, entre el año 2000 y El tratamiento ortopédico fue utilizado en cinco casos y el resto quirúrgico con agujas de Kirschner. La serie consta de cinco hombres y dos mujeres y la edad osciló entre 15 y 60 años (M =42,4 años). El mecanismo causal más frecuente fue la caída accidental, con la muñeca en dorsiflexión forzada. El período medio de seguimiento fue de veinticuatro meses. Resultados: Los resultados funcionales finales fueron satisfactorios en todos los casos, no encontrándose complicaciones. La dorisiflexión osciló entre 35 y 55º. No se observó diferencia significativa en la movilidad con la muñeca sana al año de seguimiento. Discusión: Se concluye que el éxito en el tratamiento depende de una buena reducción y estabilización. Palabras clave: Carpo, inestabilidad del carpo, cirugía del carpo. Martín Rodríguez A P, Ramírez Barragán A, Pérez Ochagavía F, Zan Valdivieso J, Domínguez Hernández J, De Pedro Moro J A Fracturas luxaciones del carpo Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (1): ABSTRACT Introduction: Those fracture-luxaciones of the carpo they suppose a challenge for the surgeon modern orthopeda. Their correct diagnosis and treatment redounds in a substantial improvement of the quality of the patient s life. Likewise it shortens the period of low and labor incorporation. Objective: It is sought study presently to analyze different types of lesions of the carpo and their therapeutic possibilities. Likewise the functional result is analyzed. Material and methods: Seven patients were, with fractureluxación of the carpo, among the year 2000 and The orthopedic treatment was used in five cases and the rest, surgical with kirschner needles. The series consists of five men and two women and the age oscillated between 15 and 60 years (M = 42.4 years). The most frequent causal mechanism was the accidental fall, with the wrist in forced dorsiflexión. The half period of pursuit was of twenty-four months. Results: The results functional ends were satisfactory in all the cases, not being complications. The dorisiflexión oscillated between 35 and 55º. Significant difference was not observed in the mobility with the healthy wrist to the year of pursuit. Discussion: You concludes that the success in the treatment depends on a good reduction and stabilization. Key words: Carpal, carpal instability, carpal surgery. Martín Rodríguez A P, Ramírez Barragán A, Pérez Ochagavía F, Zan Valdivieso J, Domínguez Hernández J, De Pedro Moro J A Carpal fractures and dislocations Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (1): Correspondencia: A. Pilar Martín Rodríguez Unidad Docente de Traumatología Facultad de Medicina Avda. Alfonso X el Sabio Salamaca Fecha de recepción:??????????????????? 15 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1):

2 A. P. Martín, A. Ramírez, F. Pérez, et al. INTRODUCCIÓN El conocimiento de las lesiones traumáticas del carpo es cada vez más amplio. Fenton en 1956 (1) describe el síndrome navículo-capitate. Campell, en 1956 (2), enumera los criterios quirúrgicos para las fracturas luxaciones del carpo. Fisk, en 1970 (3), relaciona la estabilidad carpiana con la integridad de los ligamentos. Linscheid, en 1972 (4), define la inestabilidad carpiana como entidad clínica en estudios de cadáveres, y Mayfield, en 1980 (5, 6), define una clasificación sobre las luxaciones perilunares del carpo, pero debido a la complejidad de las fracturas-luxaciones del carpo aún no se ha realizado una clasificación definitiva. Las fracturas-luxaciones del carpo no son muy frecuentes. Las de más incidencia son las transescafoperilunares que siguen a las luxaciones del semilunar. Estas últimas tienen un peor curso clínico y radiológico. Estas lesiones ocurren por traumatismos de alta energía o, más frecuentemente, caídas con la mano en hiperextensión. Pueden ser abiertas o cerradas y, ocasionalmente, pasan inadvertidas en la fase aguda, resultando en lesiones crónicas. En este trabajo se recoge la experiencia con el tratamiento ortopédico o quirúrgico de las fracturas-luxaciones del carpo. Se valora su posterior estado funcional, dolor y movilidad. MATERIAL Y MÉTODOS Se presentan siete casos de fracturas-luxaciones del carpo en el período comprendido entre enero 2000 y diciembre De la serie, cinco eran hombres y dos mujeres, con una media de edad de 30 años (r = años). En cinco casos la mano afecta fue la derecha y en dos la izquierda. En cinco pacientes, la causa de la lesión fue caída casual desde una altura de 2-3 metros y dos de ellos, accidente de tráfico. Todos los pacientes fueron diagnosticados y tratados en el servicio de urgencias. En cuatro se realizó reducción cerrada e inmovilización con yeso antebraquial que incluía el pulgar. En el resto se realizó tratamiento quirúrgico de urgencias mediante fijación interna con agujas de Kirschner. En todos los casos se realizó una inmovilización postoperatoria mediante yeso antebraquial que incluía el pulgar durante aproximadamente 12 semanas. Se retiró las agujas después de unas cinco semanas. El seguimiento se realizó entre 12 y 24 meses. Se valoró clínicamente a los pacientes mediante la escala de Green y O Brien, 1978 (7) (Tabla I). Una puntuación entre es considerada como resultado excelente; de como bueno; de como regular y menos de 65 como malo. En todos los pacientes se realizó exploración radiológica que incluía proyección lateral con la muñeca en posición neutra. Para la medida de las relaciones y ángulos entre los huesos de la muñeca se llevó a cabo una proyección anteroposterior, con puño cerrado, para ver la posible disociación escafolunar. RESULTADOS Tanto en el tratamiento ortopédico como en el quirúrgico se apreció una recuperación funcional total. En cinco pacientes, tres con tratamiento quirúrgico y dos ortopédico, no se observó secuela dolorosa. En los dos restantes el dolor no limitaba su actividad cotidiana. Ningún caso evolucionó a pseudoartrosis, ni inestabilidades del carpo (Tabla II). TABLA I. Valoración clínica de Green y O Brien (7) Dolor (25 puntos) 25: Ausencia de dolor 20: Ocasional, medio 15: Severo, tolerable 10: Severo, intolerable Estado funcional (25 puntos) 25: Vuelta al trabajo 20: Trabajos limitados 15: Capaz de trabajar, desempleado 10: Trabajos sin fuerza manual 10: Incapaz de trabajar por el dolor Movilidad (25 puntos) 25: 100% 20: % 15: 50-75% 10: 25-50% 10: 0-25% Fuerza de presión (25 puntos) 25: 100% 15: % 10: : 25-50% 10: 25% 12 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1):

3 Fracturas-luxaciones del carpo TABLA II. Fracturas-luxaciones del carpo. Distribución de pacientes según fechas, edad, tipo de fractura, tratamiento y evolución Caso/fecha Edad Tipo de fractura Tratamiento Evolución 1 60 Intraarticular radial Fijación interna con Flexión dorsal Luxación dorsal carpo aguja Kirschner 2 37 Hueso grande y semilunar y Ortopédico Flexión palmar conminuta radial distal 3 37 Luxación dorsal carpo y Fijación interna con Flexión dorsal fractura 1/3 distal del radio aguja Kirschner Flexión palmar Transescafoperinular Ortopédico Flexión dorsal Flexión palmar Distal cúbito-radial Ortopédico Flexión dorsal Luxación cubital carpo Flexión palmar Luxación dorsal carpo Fx estiloides radial Ortopédico Flexión dorsal 55 Traslación cubital carpo Flexión palmar Transescafoperilunar Fijación interna con Flexión dorsal agujas Kirschner Flexión palmar 40 DISCUSIÓN Las fracturas-luxaciones del carpo tienen una difícil discusión, primeramente porque su clasificación no está aun totalmente desarrollada. Debido a la complejidad de la biomecánica de la muñeca, muchas lesiones no han sido comprendidas aún en su totalidad, teniendo solamente un 50%, como indicó Pachucki (8-10) de buenos resultados. En esta serie de siete casos se presentan unos buenos resultados en casi el 100%, claro está basándonos exclusivamente en el resultado clínico, no en el radiológico (que normalmente da peores resultados). Hay que tener en cuenta que las lesiones puramente ligamentosas tienen mejores resultados que las que asocian lesiones óseas. En las fracturasluxaciones perilunares la lesión es ligamentosa y ósea. Siempre se creyó que en estas lesiones el complejo ligamentoso estaba intacto, pero Dobyns y Linscheid (11) describieron la rotura de fibras del ligamento escafolunar. Mayfield (5, 12) observó que en casi todas las fracturas-luxaciones del carpo, el complejo ligamentoso escafolunar estaba afectado, por lo que hay que tenerlo en cuenta a la hora del tratamiento para mejorar los resultados clínicos. Existen factores de mal pronóstico descritos por Altissimi (13), como fractura de la apófisis estiloides, sobre todo radial, dando más complicaciones de artrosis. Cooney (14) considera importante la síntesis de la estiloides abierta o percutánea para la estabilización de la muñeca. En un caso de esta serie se llevó a cabo una osteosíntesis con aguja de Kirschner percutánea (Fig. 1). Las luxaciones puras son en las que se obtienen mejores resultados (14-18). En el presente estudio un caso sufrió luxación cubital, sin complicación y buena funcionalidad posterior. Según muchos autores el tratamiento tiene vital importancia, para la posterior resolución clínica, decantándose por la osteosíntesis (8, 11, 14, 19-21). Pero el tratamiento conservador tiene también buenos resultados, si la reducción es perfecta. Por lo que el tratamiento no es lo más importante, sino la reducción mantenida por el mismo (22). Como se observa en esta serie, en la que tanto los pacientes tratados quirúrgicamente como los de conservador, obtuvieron buenos resultados. En general, se debe tratar una reducción cerrada perfecta primeramente, lo antes posible y apoyada con el intensificador de imagen. Si la reducción no es perfecta, se tratará quirúrgicamente de entrada, junto con aquellas que se acompañan de fractura de estiloides radial y aquellas que se consideran complejas (abiertas, síndrome de Fenton [14]). A diferencia de las series encontradas en la bibliografía, estos resultados fueron satisfactorios con ambos tratamientos. 17 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1):

4 A. P. Martín, A. Ramírez, F. Pérez, et al. B A D C F E Fig. 1. Caso 3. Paciente de 37, intervenido dos años antes de la revisión mediante osteosíntesis con aguja de Kirschner de una luxación dorsal del carpo y fractura distal del radio. 1A: Proyección AP preoperatoria. 1B: Proyección lateral preoperatoria. 1C: Proyección AP postreduccional y osteosíntesis con aguja de Kirschner. 1D: Proyección lateral postoperatoria 1E: Imagen AP después de dos años en la revisión. 1F: Proyección lateral y flexión dorsal tras dos años de revisión. BIBLIOGRAFÍA 11. FENTON R L. The naviculo-capitate fracture syndrome. J Bone Joint Surg. 1956; 38 A: CAMPBELL R D Jr, CAMPBELL T, LANCE E M, ADLER J B. Indecation for open reduction of lunate and perilunate dislocation of de carpal bones. J Bone Joint Surg. 1965; 47A: FISCK J F. Carpal instability and the fractured scaphoid. Ann R Coll Surg. 1970; 46: LINSCHID R L, DOBYNS J H, BEABOUT J W, BRYAN R S. Traumatic instability of the wrist. J Bone Join Surg. 1972; 54A: MAYFIELD J K, JOHNSON R P, KILCOYNE R K. Carpal dislocations: Pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg. 1980; 5: MAYFIELD J K. Patterns of injury to carpal Ligaments. Clin Orthop. 1984; 187: GREEN D P, O BRIEN E T. Classification and management of carpal dislo ion. Clin Orthop. 1980; 149: GREEN D P, O BRIEN E T. Open reduction of carpal dislocations. Indications and operative tecniques. J Hand Surg. 1978; 3: INOUE G, TANAKA Y, NAKAMURA R. Treatment of trans-scaphoid perilunate dislocations by internal fixa- 14 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1):

5 Fracturas-luxaciones del carpo tion whit the Herbert screw. J Hand Surg. 1990; 4A: PACHUKI A, PRENDINGER G. Perilunäte luxationen und luxationsfrakturen. Handchairurgie. 1988; 20: DOBYNS J H, LINSCHEID R L. Fracture and dislocation of the wrist. En: C A Rockwood Jr, D P Green (eds), Fractures in Adults. Philadelphia: J B Lippincoltt, 1984; MAYFIELD J K. Mechanism of carpal injuries. Clin Orthop. 1980; 149: ALTISSIMI M, MANCINI G B, AZZARA A. Perilunate dislocation of the carpus. A long term review. Ital J Orthop Traum. 1987; 13: COONEY W P, BSEY R, DOBYNS J H, LINSCHEID R L. Difficult wrist. Clin Orthop. 1987; 214: CARDONA J M, GINÉ J, FLORES J, MANUEL E. La fractura luxación del carpo. Relación de 13 casos observados. Rev Esp Cir Mano. 1981; 21: MARTÍN FERRERO M A, NORIEGA J J, HIJAZI H, GARCÍA L. Luxación rotatoria de escafoides carpiano. En: MAPFRE (ed), Lesiones del codo antebrazo y muñeca. Madrid: Ed MAPFRE, 1987; TALEISNIK J. Carpal instability, Current concepts review. J Bone Join Surg. 1988; 70A: VACCARI A, BOSELLI F, SQUARZINA P B, LAGANA A, MONTORSI A. Simple and complex dislocations of the carpus. Ital J Orthop Traum. 1989; 15: ADKINSON J M, CHAPMANN N W. Treatment of acute lunate and perilunate dislocation. Clin Orthop. 1992; 164: WORLAND R L, DICK H M. Trasnavicular perilunate dislocations. J Trauma. 1975; 15: WAGNER C J. Perilunar dislocations. J Bone Joint Surg. 1956; 38A: MONAHAN P R W, GALASKO C S B. The scaphocapitate fracture syndrome. A mechanism of injury. J Bone Joint Surg. 1972; 54B: 122. European Bone & Joint Infection Society Istituto Ortopedico Gaetano Pini European Bone and Joint Infection Society 23rd Annual Meeting FIRST ANNOUNCEMENT IV Congreso Internacional de las Ciencias del Fútbol Las Rozas (Madrid), de septiembre de 2004 Università degli Studi «Fondazione Ambrosiana» Via S. Antonio, 5 Milano, May 27-29, Secretaría técnica: D.ª Ruth Escobar Tels.: ext Fax: PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2004; 2 (1):

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