Blue Cross Medicare Advantage (HMO SNP) SM

Transcripción

1 Blue Cross Medicare Advantage (HMO SNP) SM Política de Transición de la Parte D del Programa Medicare Política de Transición de la Parte D del Programa Medicare Esta política especifica los requisitos de transición que los Centros de los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, en inglés) publican que declara que todos los patrocinadores de la Parte D tienen que proveer una transición de beneficios adecuada para los asegurados. Esta política cubre: Asegurados elegibles. Medicamentos que aplican. Medicamentos nuevos comparados con terapias de medicamentos en curso. Períodos de tiempo para una transición. Extensión de tiempo para una transición. Transición a través de los años de contratos para asegurados con cobertura vigente. Suministros para emergencias para asegurados con cobertura vigente. Tratamientos para asegurados que han renovado su inscripción. Cambios en los niveles de atención médica. Avisos sobre la transición. Esta política especifica cómo se aplican los beneficios de transición cuando surte recetas médicas en: Centros de atención médica de largo plazo (Long Term Care, LTC, en inglés). Farmacias. Farmacias con pedidos con envío por correo. Los planes Blue Cross Medicare Advantage HMO en Montana, los planes HMO y HMO-POS en Illinois y New Mexico, y los planes PPO en Illinois, Montana, New Mexico, y Oklahoma son provistos por Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company (HCSC). Blue Cross Medicare Advantage Dual Care en New Mexico es un plan HMO Special Needs Plan provisto por HCSC. Los planes Blue Cross Medicare Advantage PPO en Texas son provistos por HCSC Insurance Services Company (HISC). Los planes Blue Cross Medicare Advantage HMO y el plan Dual Care HMO Special Needs Plan en Texas son provistos por GHS Insurance Company (GHS). Los planes Blue Cross Medicare Advantage HMO y HMO-POS en Oklahoma son provistos por GHS Health Maintenance Organization, Inc. bajo el nombre comercial BlueLincs HMO (BlueLincs) y por GHS Managed Health Care Plans (GHS-MHC). HCSC, HISC, GHS, GHS-MHC, y BlueLincs son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. HISC, GHS-MHC y BlueLincs son organizaciones Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare. HCSC es una organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare y con un contrato del Programa Medicaid de New Mexico. GHS es una organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare y con un contrato del Programa Medicaid de Texas. La inscripción en los planes Blue Cross Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. Y0096_BEN_MAPDSNPTransWeb16SPA

2 Asegurados elegibles Si actualmente toma medicamentos que no están incluidos en la nueva lista de medicamentos de su plan, (formulary, en inglés) de un año al siguiente, usted pudiese ser elegible para un suministro de transición si: Por primera vez, tiene el beneficio del plan de medicamentos con receta al comienzo del Por primera vez, cumple con los requisitos de la Parte D del Programa Medicare del Está cambiando de un plan de la Parte D del Programa Medicare a otro después del 1.º de enero del Ha sido afectado por cambios negativos a la lista de medicamentos del plan del 2015 al Reside en un centro de atención médica de largo plazo. Medicamentos que aplican El beneficio de transición les permite a los asegurados recibir un suministro de los medicamentos elegibles de la Parte D cuando los medicamentos: No están incluidos en la lista de medicamentos de su plan o Están incluidos en la lista de medicamentos de su plan, pero su capacidad para obtener su medicamento es limitada o Por ejemplo, bajo un programa de notificación previa y determinación de tratamientos (Utilization Management, UM, en inglés) que requiere: Autorización previa (Prior Authorization, PA, en inglés) o Terapia escalonada (Step Therapy, ST, en inglés) Usted pudiese ser elegible para un suministro de transición de un medicamento para satisfacer sus necesidades inmediatas. Esto le permite suficiente tiempo para comunicarse con su médico para encontrar un medicamento similar que esté en la lista de medicamentos y que cumpla con sus necesidades médicas o para completar la determinación de cobertura para continuar cubriendo un medicamento que actualmente toma por ser médicamente necesario. Una solicitud para una determinación de cobertura pudiese permitir que se continúe cubriendo un medicamento que actualmente toma. Ciertos medicamentos pudiesen no ser elegibles para un suministro de transición en la farmacia; estos medicamentos primero requieren que se haga una revisión para determinar si se pueden cubrir por su plan de la Parte D. Si usted o su médico desean solicitar una determinación de cobertura, los formularios están disponibles por correo postal, fax, correo electrónico, y en nuestro sitio web. Usted tiene acceso a los formularios o puede solicitar que le envíen los formularios a usted y/o a su médico. La administración del plan analiza las solicitudes para la determinación de cobertura y le notifica una vez se haya tomado una decisión. Si el plan no aprueba la solicitud, le proporcionarán información adicional sobre sus opciones. Usted pudiese ser elegible para volver a surtir los suministros de transición que se despachan por menos de la cantidad especificada en la receta debido a límites de cantidades, lo cual se pudiese hacer por seguridad. Medicamentos nuevos comparados con terapias de medicamentos en curso

3 Los beneficios de transición se aplican en la farmacia a las recetas nuevas cuando no está claro si una receta es para un medicamento que usted está tomando por primera vez o si es una receta en curso para un medicamento que no está en la lista de medicamentos de su plan. Períodos de tiempo para la transición Para pacientes ambulatorios (farmacias y farmacias con envío por correo) Si es un asegurado con cobertura vigente o si se volvió a inscribir en el plan, en cualquier momento durante sus primeros 90 días de cobertura, es posible que le permitan obtener un suministro de transición de 30 días (o mayor si la caja o paquete no se pueden reducir a un suministro de 30 días o menos) de los medicamentos elegibles de la Parte D (a menos que la receta indique menos días). Para pacientes en centros de atención médica de largo plazo (LTC, en inglés) Es posible que le permitan obtener un suministro de transición de 31 días (a menos que la receta indique menos días) de medicamentos de la Parte D que sean elegibles: En cualquier momento durante los primeros 90 días de cobertura en un plan, usted pudiese obtener un suministro de transición entre 91 a 98 días, dependiendo de cuántos días de medicamentos se surten cada vez (un suministro de 31 días por surtido o mayor si la caja o paquete no se pueden reducir a un suministro de 31 días o menos). Si se está procesando una solicitud para la determinación de cobertura, es posible que obtenga un suministro de emergencia de 31 días después de que haya terminado el período de transición de 90 días. Extensión de tiempo para una transición El período de transición pudiese extenderse al analizar los casos individualmente si no se ha procesado una solicitud para una determinación de cobertura o una apelación antes del fin de su período mínimo de transición, el cual incluye los primeros 90 días de cobertura. Entonces la extensión se le provee hasta que usted haya cambiado a un medicamento incluido en la lista de medicamentos del plan, se lleve a cabo una decisión sobre la determinación de cobertura o se presente una apelación. Transición de años de contrato para asegurados con cobertura vigente Si usted no ha cambiado a un medicamento que está cubierto antes de que comience un año calendario nuevo, se le pudiese proveer un suministro de transición si ha ocurrido lo siguiente: Sus medicamentos han sido removidos de la lista de medicamentos del 2015 al Los nuevos requisitos de notificación previa y determinación de tratamientos se le añaden a sus medicamentos del 2015 al Si usted es un asegurado con cobertura vigente con un historial reciente de usar un medicamento que no está cubierto por su plan o para el que usted tiene capacidad limitada para obtenerlo: Usted puede obtener, en cualquier momento durante los primeros 90 días del año calendario, un suministro de transición de 30 días (a menos que la receta indique menos días) en una farmacia. Usted puede obtener, en cualquier momento durante los primeros 90 días del año calendario, un suministro de transición entre 91 a 98 días (dependiendo de cuántos días de medicamento se surten cada vez) en un centro de cuidado de largo plazo. Hay un máximo para los

4 suministros de transición de 31 días para cada surtido que se haga en un centro de atención médica de largo plazo. Está política está en vigor aún si usted se inscribe con una fecha de comienzo ya sea del 1.º de noviembre o del 1.º de diciembre y necesita un suministro de transición. Suministros para asegurados con cobertura vigente en casos de emergencia Si está internado en un centro de atención médica de largo plazo, es posible que a usted se le facilite un suministro de emergencia de 31 días como parte del proceso de transición, a menos que la receta indique menos días, de un medicamento que no está en la lista de medicamentos, o si usted tiene una capacidad limitada para obtener el medicamento. En el caso de que una solicitud para una determinación de cobertura aún se esté procesando después del período de los 90 días, es posible que usted pueda obtener un suministro de emergencia. La farmacia de su centro de atención médica de largo plazo puede llamar para verificar si su surtido cumple con los requisitos para que se considere un suministro de emergencia. Tratamientos para asegurados que han renovado su inscripción Usted puede abandonar un plan, inscribirse en otro plan, y luego volver a inscribirse en el plan en el que estaba inscrito originalmente. Si esto sucediese, lo trataremos como si fuese un asegurado nuevo para que sea elegible para recibir beneficios de transición. Los beneficios de transición comienzan cuando usted se inscribe nuevamente en el plan en el cual estaba inscrito originalmente. Cambios en los niveles de atención médica Es posible que usted tenga cambios que lo transfieran de un nivel de atención médica a otro. Durante este cambio de nivel de atención médica, es posible que le receten medicamentos que no están cubiertos por su plan. Si esto sucediese, usted y su médico tienen que usar el proceso de solicitud para la determinación de cobertura de su plan. Para evitar interrupciones en su atención médica cuando le dan de alta, es posible que reciba un suministro completo para pacientes ambulatorios que permitirá que su terapia continúe una vez que el suministro limitado al darle de alta se haya terminado. Este suministro para pacientes ambulatorios está disponible antes de que le den de alta de una estadía cubierta por la Parte A del Programa Medicare. Al ingresar o al ser dado de alta de un centro atención médica de largo plazo, es posible que usted no tenga acceso a los medicamentos que recibió anteriormente. Sin embargo, pudiese obtener un surtido nuevo al ingresar o al ser dado de alta. Avisos sobre la transición Al usted o su farmacia presentar un reclamo para un suministro de transición para medicamentos recetados le enviamos una carta por correo postal dentro del período de los tres días laborables a partir de la fecha en que se presentó su reclamo para medicamentos. Hacemos todo lo posible para notificarles a los médicos cuando una receta que ellos ordenan para un asegurado resulta en un suministro de transición. La carta explica lo siguiente: Que el suministro de transición es provisional y que no se puede surtir nuevamente a menos que se haya aprobado una solicitud para una determinación de cobertura. Que usted debe de consultar con su médico para encontrar una opción nueva para un medicamento que esté cubierto en la lista de medicamentos de su plan.

5 Que usted puede solicitar una determinación de cobertura y cómo hacer la solicitud, los períodos de tiempo para procesar las solicitudes, y los derechos de apelación en el caso de que la determinación de cobertura no se apruebe. Por favor llame a Servicio al Cliente al para atender cualquier pregunta sobre nuestra política de transición, si necesita información sobre nuestra más reciente lista de medicamentos, o si necesita ayuda para solicitar una lista de medicamentos u otra excepción de notificación previa y determinación de tratamientos. Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternas durante los fines de semana y los días feriados (por ejemplo, buzón de voz). Los usuarios de la línea TTY/TDD para audioimpedidos deben llamar al 711. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8 a.m. and 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese a nuestro número de Servicio al Cliente al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y feriados, se usarán tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Por favor comuníquese con la administración del plan para recibir información adicional. Se pudiesen aplicar limitaciones, copagos, y restricciones. Los beneficios, primas y/o copagos/coseguros pudieran cambiar el 1.º de enero de cada año. La lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pudiese cambiar en cualquier momento. Recibirá aviso según sea necesario.