Gómez José R. O. Hospital "Angela Iglesia de Llano", Corrientes, Argentina.

Transcripción

1 El Doppler mitral y tisular pulsado espectral, son coincidentes en el diagnóstico de enlentecimiento de la relajación ventricular en hipertensos asintomáticos y sin farmacoterapia? Gómez José R. O. Hospital "Angela Iglesia de Llano", Corrientes, Argentina. ABSTRACT Objetivo: Oponer 2 técnicas de diagnóstico, Doppler mitral (Dm) y Doppler tisular pulsado espectral (Dt), en hipertensos (HT) asintomáticos sin tratamiento, para evaluar su coincidencia en el diagnóstico de disfunción diastólica con enlentecimiento de la relajaci ón ventricular izquierda (DDER). Material y métodos: Se estudiaron 37 HT (edad 63.5±7 años), divididos en 2 grupos: A) de 60 años (23 HT) y B) > de 60 años (14 HT) para observar la influencia de la edad. Usando una vista apical de 4 cámaras se efectuó Dm en el vértice la v álvula y seguidamente Dt en el segmento basal lateral del ventrículo izquierdo. En ambas técnicas se midieron y promediaron las velocidades E, A y cociente E/A. Se definió DDER cuando los cocientes Em/Am y Et/At fueron < 1. Las medias de las diferencias entre las mediciones fueron obtenidas con la prueba de Bland-Altman y las diferencias entre las medias con la t-student. Se estableci ó un valor de p < Resultados: Al oponer ambas técnicas entre grupos A y B se obtuvieron medias de diferencias en las mediciones con una p = (t = ), tabla 1. Esto sugiere una medida de ausencia de diferencias significativas en los valores para DDER, entre ambas técnicas. La edad fué significativa entre grupos y no influenci ó las mediciones del cociente E/A dentro del grupo B. Conclusiones: Ambas técnicas son coincidentes entre los 2 grupos de HT en el diagnóstico de DDER. ANTECEDENTES E INTODUCION Una nueva técnica de diagnóstico por imágenes debe proveer una buena capacidad para discriminar pacientes que padecen realmente la enfermedad. Esta capacidad debe reflejarse en la anticipación de los cambios en el miocardio, en la exactitud diagnóstica y la facilidad como estrategia de estudio. Las velocidades con Doppler de influjo mitral (DM) contribuyen a diferenciar distintos patrones hemodinámicos de llenado ventricular ya sean normales, seudonormales o patológicos [1-3]. La experiencia publicada indica que la disfunción diastólica con enlentecimiento de la relajaci ón ventricular izquierda (DDER), se caracteriza por los siguientes hallazgos: Onda E de influjo mitral < 42 cm/seg. con relaci ón E/A < 1; onda E tisular < menor de 8 cm/seg. con relación E/A < 1; tiempo de desaceleraci ón onda E > 220 milisegundos; tiempo de relajación isovolumétrica > 90 milisegundos; flujo venoso pulmonar sistólico

2 mayor que el diastólico con onda auricular reversa prominente y velocidad de propagación con M color de onda E mitral < 42 cm/seg. Pero la t écnica con DM tiene algunas limitaciones, entre otras: 1- el ángulo de insonaci ón; 2- las variaciones de las condiciones de precarga ventricular; 3- la influencia de la edad; 4- la frecuencia cardiaca; 5- y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); variables que pueden dar interpretaciones incorrectas de cuadros hemodinámicos distintos. Como nueva alternativa el Doppler tisular pulsado espectral (DT) puede medir f ácilmente las velocidades miocárdicas a nivel de los segmentos miocárdicos basales y valorar la presencia o ausencia de un tipo de disfunción diastólica como es el enlentecimiento de la relajaci ón (DDER) ventricular izquierda, aún antes de la aparición de HVI. El DT permite analizar de manera regional y en forma m ás cuantitativa la funci ón diastólica, ya que las velocidades miocárdicas diastólicas parecen ser menos dependientes de condiciones de precarga ventricular, lo cual confiere una ventaja fisiológica comparada con la t écnica de DM [4-5]. Adicionalmente el DT informa sobre la dinámica del eje longitudinal del coraz ón y su mecánica estructural [6-7]. Mientras que el DM refleja la dinámica de influjo transvalvular, la que se ve afectada por la tasa de llenado y la presión en la aurícula izquierda. Ahora, el diagnóstico de DDER con DM no ha sido estudiado en forma comparativa con DT en los hipertensos asintomáticos, con el objetivo de evaluar si son coincidentes con aquél. En base a las propiedades biofísicas del DT, inferimos ésta hipótesis exploratoria de coincidencia o no en el diagnóstico de DDER con ambas técnicas. OBJETIVO Oponer 2 técnicas diagn ósticas con Doppler, DM y DT, en pacientes hipertensos asintomáticos y sin tratamiento farmacológico, para evaluar si existe coincidencia en el diagnóstico de DDER. MATERIAL Y METODO Criterios de Inclusi ón: En un período de 6 meses se estudió prospectivamente una población 65 p HT (presión arterial > 139/89, JNC 6). Para la muestra fueron elegibles consecutivamente 37 HT (edad 63.5 ± 7 años), ambulatorios, asintomáticos y sin tratamiento farmacológico al momento de la consulta o HT conocidos sin tratamiento antihipertensivo por más de 1 mes. Los HT se dividieron en 2 grupos A) 60 años y B) > 60 años, a fin evaluar ésta variable confundente. Se determinó HTA (JNC 6) usando tensi ómetro de columna mercurial en todos los p que se encontraban con ritmo sinusal al ingresar al estudio. (ver tabla 1) Tabla 1: Condiciones clínicas basales de los pacientes. H/M: hombres, mujeres. Criterios de exclusi ón: Por historia clínica y por ex ámen ecocardiogr áfico se excluyeron los p HT con tratamiento farmacológico, con antecedentes de infarto miocárdico, angina inestable o estable, valvulopatías severas, miocardiopatías, insuficiencia cardiaca y corazón pulmonar crónico. Estudio Doppler: Se efectuó en el laboratorio de ecocardiografía y Doppler cardiaco del servicio de cardiología; con un ecocardiografo Kontron Sigma Iris 880 CD, con transductores electromecánicos anular phased array (rango de 2 a 5 MHz).

3 Los estudios ecocardiográficos fueron realizados por el mismo operador y con el mismo ecocardiografo. Los HT presentaban función ventricular izquierda normal (fracci ón de eyección = 0.59 ml ±8 ml). Con el paciente en decúbito lateral izquierdo y obteniendo una vista de 4 cámaras apical (para reducir el efecto del movimiento de rotación y traslaci ón cardíaca) se efectuó el estudio duplex bidimensional y DM (usando una muestra de 10 mm) a nivel de v értice valvar mitral (flujo de baja amplitud y alta velocidad), reduciendo al m ínimo la ganancia total, con filtro de pared de 300 Hz., con un rango de velocidades de + 20 cm/seg. a cm/seg. Seguidamente se efectuó DT (muestra de 4 mm.) en segmento basal de pared lateral del ventrículo izquierdo (flujo de alta amplitud y baja velocidad), reduciendo al m ínimo la ganancia total, con filtro de pared de 50 Hz y un rango de velocidades de + 40 cm/seg. a -40 cm/seg. En apnea espiratoria se midió y promedió el barrido de 3 latidos (velocidad 50 mm.) del DM las velocidades pico (VP) Em, Am, Em/Am; y con DT las VP de Et, At Et/At, tomando como referencia los valores expresados en la tabla 2 [8]. Tabla 2: Doppler tisular y valores normales. Em: llenado rápido mitral; Et: llenado rápido tisular Las mediciones de cada estudio se registraron con el electrocardiograma, con imágenes en cintas de videos y con fotos impresas para la ficha de cada paciente. Se definió DDER cuando el DM registró Vp Em < 42 cm/seg, Am > 58 cm/seg, relación Em/Am < 1; y con DT a las Vp Et < de 8 cm/seg, At >11 cm/seg, relación Et/At < 1. Posteriormente se compararon e interpretaron las mediciones Doppler en ambos grupos. Previamente se determinó el valor del CVI obteniéndose un coeficiente = 0.6 a 1.3 %. Esta fué realizada con un promedio de tres determinaciones para cada medición, con cada técnica. Análisis estadístico: Es un estudio de diseño prospectivo y abierto con muestreo simple, consecutivo. Las mediciones del DM y DT se representaron con su media, ± 1 DS. Se ingresaron datos como variables continuas cuantitativas. Los resultados para DDER fueron obtenidos del cociente E/A < 1 del DM y DT. Los resultados de las medias entre las diferencias de cada una de las mediciones del cociente E/A con DM y DT fueron obtenidas con la prueba de Bland-Altman. Para probar la hipótesis de trabajo exploratoria de coincidencia o diferencia en diagnóstico de DDER se aplicó la prueba de diferencia entre medias t-student para una muestra pequeña no pareada. Se estableció un nivel de significación igual a p <0.05. Los datos se analizaron con los programas Biostatistics y SPSS. Resultados Los resultados de las mediciones promedios del DM y DT se describen en la tabla 3:

4 Tabla 3: Resultados de promedios de mediciones DM y DT. Vp: Velocidad pico; DS: Desvío estándar. La distribución de los cocientes E/A en el grupo A se ajustaron próximos al valor 1 y en el grupo B la mayoría de los cocientes se ajustaron a la l ínea media con valores comprendidos entre 0.5 y 0.7. (ver tabla 4) Tabla 4: Resultados de mediciones de cada t écnica entre grupos. DS: Desvío estándar. ES: Error estándar. * Diferencia de medias entre grupos, prueba de t-student. Media de las diferencias obtenidas con cada técnica dentro de cada grupo, prueba de Bland-Altman. Esto sugiere que con DT estos valores serían más exactos para DDER al encontrarse más cercanos al 0. Entre los HT del grupo A y B ambas técnicas son coincidentes en el diagnóstico de DDER. La edad fué significativa para ambos grupos, pero no determinó una diferencia de medias en el grupo B. Las medias de las diferencias con cada técnica se representan en el gráfico 1. DISCUSION Interpretaci ón de resultados: En este estudio se incluyeron HT ambulatorios, asintomáticos y sin tratamiento; los que representan una importante consulta diaria. Es poblaci ón seleccionada de pacientes no ha sido estudiada en forma comparativa con ambas técnicas descriptas. Estudios previos han comparado la técnica DM con el flujo venoso pulmonar [9-10] pero la desventaja es que éste último también se encuentra afectado por la presi ón media auricular y las condiciones de precarga ventricular, por lo que no se evaluó. El DT posee ventajas biofísicas y la factibilidad en cada caso estudiado fué excelente. Es importante denotar que el DM en HT mayores de 60 años puede describir la presencia de DDER haciendo difícil la interpretación, ya que puede corresponder al aumento de edad esperado, a la rigidez aumentada de un miocardio hipertrófico y/o una verdadera DDER (aún sin HVI). No se jerarquizó la presencia de HVI ya que diversos autores [11-12] describen aumento de la rigidez miocárdica y DDER, previo a la hipertrofia del VI. Sin embargo y contrariamente a lo esperado, ambas técnicas fueron coincidentes en el diagn óstico de DDER. En la inclusión se tuvo en cuenta que la FC estuviera entre 60 y 100 latidos por minuto para diferenciar claramente los componentes del DM y DT, ausencia de síntomas y de tratamiento farmacológico ya que éstos influyen en las condiciones de precarga ventricular. También se tuvo en cuenta el análisis minucioso de contractilidad ventricular izquierda para no incluir pacientes con alteraciones segmentarias de la motilidad. Limitaciones del estudio: En este trabajo se utilizó solamente el cociente de la relación E/A y las velocidades diastólicas tisulares pico en segmentos basales laterales solamente, sin considerar los medio apicales, ni la velocidad tisular piso

5 sistólica. Por otra parte el tamaño muestral fué pequeño, un aspecto que pudo tener incidencia en la medida de significaci ón para una posible diferencia de coincidencia. De la misma manera, no hubo muestra pareada o comparación contra individuos normotensos sanos que sumado a la ausencia de cegado podría evitar posiciones a priori por parte del observador. Por último, es necesario recordar por tratarse de una técnica de diagnóstico por imágenes, es operador dependiente y que aún habiendo tenido un CVI normal; este sigue dependiendo de: la variabilidad propia del operador, de la del paciente y del equipo ecocardiográfico. CONCLUSIONES Ambas técnicas DM y DT son coincidentes en el diagnóstico de DDER en ambos grupos de hipertensos. BIBLIOGRAFIA 1. Vitarelli A, Gheorghiade M. Diastolic heart failure: Standard Doppler approach and beyond. Am J Cardiol 1998; 81(12A): 115G-121G. 2. Brutsaert DL, Sys SU, Gillebert TC. Diastolic failure: pathophysiology and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol 1993; 22: Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 1995; 26: Rodríguez L, García M, Ares M, Griffin B, Nakatani S, Thomas J. Assesment of mitral anular dynamics during diastole by Doppler tissue imaging: comparison with mitral Doppler inflow in subjects without heart disease and in patients with left ventricular hypertrophy. Am Heart J 1996; 131: Nagueh S, Middleton K, Kopelen H, Zoghbi W, Quiñones M. Doppler tissue imaging: Technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997; 30: Garcia M, Thomas J, Klein A. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998; 32: Gorcsan III J. Tissue Doppler echocardiography. Curr Opin Cardiol 2000; 15: Barrero G, Gimeno G, Mauro V, Liniado G. Función ventricular: Doppler tisular. En: Bertolasi C, ed. Cardiología Buenos Aires: Editorial medica panamericana, 1997 (5): Nagano R. Transtoracic Doppler assesment of pattern of left ventricular dysfunction in hypertensive heart disease: combined analysis of mitral and pulmonary venous flow velocity pattern. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7: Farías C, Rodríguez L, García M, Sun J, Allan K, Thomas J. Assesment of diastolic function by tissue Doppler echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: Fouad F, Szominki J, Tarazi R. Left ventricular diastolic function in hypertension: relation to left ventricular mass and systolic function. J Am Coll Cardiol 1984; 3: Inouye I, Massie, Loge D y col. Abnormal left ventricular filling: an early finding in mild to moderate systemic hypertension. Am J Cardiol 1984; 53: 120. Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por los autores a través de la lista de Ecocardiografía. Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar" Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido: País: Argentina Direcci ón de Enviar Borrar

6 Tope Actualización: 04-Sep-2003