Información general MX HIV ID CAPASITS. ID Nacional. Sexo: Masc Fem Edad al Dx de HIV / SIDA: mm/aa. Etnicidad: Mez Ext Ind Indique:

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1 Información general Sexo: Masc Fem Edad al Dx de HIV / SIDA: mm/aa Etnicidad: Mez Ext Ind Indique: Clase: Pediatrico Adulto Embarazada Preso Fecha de nacimiento: Estadio CDC Fecha de ingreso a MGDC Fecha de ingreso a CAPASITS Infección oportunista Fecha de Dx. HIV+: Neoplasia Fecha de Dx. SIDA: Otra: Indique : Fecha de Muerte: Causa de muerte Comorbilidades Grupo de Transmisión Antecedentes Diabetes Mellitus Heterosexual Hemofilia / Transfundido Tb Pre-existente Usuario drogas IV Pareja con VIH Insuficiencia Renal Sexoservidor/a Pareja con SIDA ITS HSH Alcoholismo Dislipidemia Cliente de sexo comercial Farmacodependencia VPH Transmisión Vertical Migrante Otros: # de Parejas Sexuales (H/M) Fecha Revisó

2 Seguimiento virológico e inmunológico Captura Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha mmm/aa VL cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp Linf CD4 CD8 Hb g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl mmm/aa VL cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp Linf CD4 CD8 Hb g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl mmm/aa VL cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp cp Linf CD4 CD8 Hb g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl g/dl

3 Seguimiento clínico Fecha Inicio Otros Fecha Final Candida oral Candida esofágica Neum. P. jirovecii TBP TBX Neumonía bacteriana Toxoplasmosis Diarrea crónica Criptococ. mening. Histoplasmosis Criptosporidium CMV retinitis Sífilis Micobact. atipica Coccid. pulm. Meningoencefalitis CaCU Kaposi LNH LH Linf. cerebral 1 o Condilomatosis Ca pulmonar Debut clínico captura Confirmado Sospechoso Resuelta Persistente Causa de muerte

4 Esquema de tratamiento antiretroviral NRTIs NNRTIs PIs Inicio Fin FC = Falla clínica FI = Falla inmunológica FV = Falla virológica EA = Eventos farmacológicos adversos ND = Medicamento no disponible AZT ddi ddc d4t 3TC ABC FTC INN ATC TDF PME EFV NVP DLV ETV SQV RTV IDV NFV APV LPV ATV FPV TPV DRV Zidovudina Didanosina Zalcitabina Stavudina Lamivudina Abacavir Emtricitabina Entecavir Apricitabina Tenofovir (nt) Adefovir (nt) Efavirenz Nevirapina Delaviridina Etravirina Squinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir Atazanavir Fosamprenavir Tiprinavir Darunovir Motivo de suspensión Notas (Mantener al mínimo y sin mencionar información confidencial):

5 a Tratamiento = Porcentaje de pastillas ingeridas. = Uso de condón, asistencia a citas y participación en detección oportuna de enfermedades por laboratorio. mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa mmm/aa

6 Tratamiento farmacológico adicional TMP/SMX Isoniazida Claritro/Azitromicina Fluconazol Albendazol Nitazoxanida Metronidazol Aciclovir TAES Otro Inicio Fin Indicación Notas (Mantener al mínimo y sin mencionar información confidencial):

7 Genómica KIR KIR 2DL1 2DL2 2DL3 2DL4 2DL5 2DS1 2DS2 2DS3 2DS4 2DS5 2DP1 3DL1 3DL2 3DL3 3DS1 3DP1 Gen: Alelo 1: Alelo 2: Genotipo #: Haplotipo #:, Patógenos Adicionales Identificados Detección No Detección Detección No Detección Detección No Detección Detección No Detección HBV: dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa HCV: dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa CMV: dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa EBV: dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa HTLV-1: dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa HTLV-2: dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa Dengue: dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa dd/mmm/aa Mutaciones de HIV Mutaciones en región RT Mutaciones en región Int Mutaciones en región PI Posición en Proteína

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