CONSENT FOR HIV BLOOD TEST
|
|
- Luis Miguel Peña Vega
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1
2
3
4 i have been informed that a sample of my blood will be obtained and tested to determine the presence of antibodies to human immunodeficiency Virus (hiv), the virus that causes Acquired immune Deficiency Syndrome (AiDS). i understand that my hiv test results will become a part of my holy Cross hospital (the hospital ) medical records. i further understand that, except as indicated below, the hospital will not disclose the fact that i have been tested for hiv or the results of my hiv test to anyone unless: (i) i specifically direct the hospital to do so; (ii) Such disclosure is provided or required by law; (iii) pursuant to a valid court order. the hospital will provide my hiv test results to the following individuals/entities: 1. to me or my legally authorized representative; 2. to hospital agents or staff participating in my medical care and treatment and have a need to know such information; 3. My healthcare providers for the purpose of diagnosis and treatment; 4. to third party payors (such as my insurance provider). Under Florida law the hospital is required to report the names of individuals who test positive hiv to the local health department. i understand that anonymous hiv testing is available to me and the hospital has provided me with a list of local clinics where i can be tested anonymously. i have read and understand the above information. i have been advised by of the nature of the hiv test; what the results means and the benefits and risks of being tested. i understand that i have the alternative of not being tested. i hereby authorize the hospital to perform this test. Patient: Date: Time: Patient Representative: Relationship to Patient: FORM # AB 08/18/2011 english / Spanish page 1 of 1 patient label CONSENT FOR HIV BLOOD TEST White Copy: Chart yellow Copy: lab
5 Me han informado que van a tomarme una muestra de sangre y efectuar las pruebas necesarias para determinar la presencia de anticuerpos para el Virus de la inmunodeficiencia humana (Vih), el virus que ocasiona el Síndrome de inmunodeficiencia Adquirida (SiDA). entiendo que el resultado de mi prueba de Vih va a formar parte de mi archivo médico en holy Cross hospital (el hospital ). también entiendo que, con la excepción de lo que se indica a continuación, el hospital no va a revelar el hecho de que me han hecho una prueba de Vih ni los resultados de mi prueba de Vih a nadie a menos de que: (i) yo le indique específicamente al hospital que lo haga; (ii) la ley requiera o provea dicha información, o; (iii) se presente una orden oficial de la corte. el hospital les va a proveer los resultados de mi prueba de Vih a las siguientes personas/entidades: 1. a mí o a mi representante legal autorizado; 2. a agentes del hospital o miembros del personal que participen en mi cuidado y tratamiento médico y necesiten saber esta información; 3. mis proveedores de servicios de salud para propósitos de diagnóstico y tratamiento; 4. ta terceras partes responsables de pagos (como mi proveedor de seguro médico). la ley de la Florida exige que el hospital envíe el nombre de las personas que obtengan un resultado positivo para Vih al departamento de salud local. entiendo que hay pruebas anónimas para Vih disponibles y el hospital me ha dado un listado de las clínicas locales donde puedo someterme a estas pruebas anónimamente. he leído y entiendo la información anterior. Me han explicado la naturaleza de la prueba para Vih; el significado del resultado, los beneficios y los riesgos que asocian con la prueba. yo entiendo que tengo la alternativa de rehusarme a la prueba. por medio de la presente autorizo al hospital a efectuar esta prueba. Paciente: Fecha: Hora: Representante del Paciente: Relación con el Paciente: FORM # AB 08/18/2011 english / Spanish page 1 of 1 patient label CONSENT FOR HIV BLOOD TEST White Copy: Chart yellow Copy: lab
6 OB CHECKLIST Patient s Name: Age: EDD: G: P: Blood Type: Relevant Patient History: INITIAL VISIT: OB Package / Epidural Info Healthy Start OB Profile Cystic Fibrosis (Only needs to be done once) PAP GC and Chlamydia Hemoglobin Electrophoresis TSH HIV Urine Culture If Indicated: Tay Sachs (Cajun, French Canadian, Jewish) Canavans (Jewish) Toxoplasmosis Other: WEEKS: MSAFP or Amnio Ultrasound WEEKS: FBS with 1 Hour GTT, CBC and HIV Rh Antibody Screen and Rhogam if Rh Negative Sent Yellow ACOG to Labor and Delivery 36 WEEKS: GBS Culture and Faxed to Labor and Delivery ACOG Faxed to Labor and Delivery FORM #3664 Rev-2 04/09
7
8
9
10
AUTHORIZATION FOR USE OR DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION
FORM 16-1 AUTHORIZATION FOR USE OR DISCLOSURE OF HEALTH INFORMATION Completion of this document authorizes the disclosure and use of health information about you. Failure to provide all information requested
Más detallesInternational Obstetrics Professional Courtesy Program
Plan 1: Pregnancy (28 weeks and below) METHOD OF DELIVERY: FEE INCLUDES: PATIENT REQUIREMENTS: Vaginal Delivery [$1700] Trial of Labor after Cesarean Section [$2700] Package includes Surgical Assistant
Más detallesOJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal.
OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal. For Clerk s Use Only (Para uso de la Secretaria solamente)
Más detallesSFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions
SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions The Family Health Center (FHC) Healthy Children Vaccination Program at SF General Hospital (SFGH) provides immunization services
Más detallesODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights
ODJFS Bureau of Civil Rights I NEED AN INTERPRETER, PLEASE. Title VI of the Civil Rights Act of 1964 prohibits discrimination on the basis of national origin. If you do not speak English well, social services,
Más detallesFORMULARIO DE AUTORIZACIÓN MIM #710-S AUTHORIZATION FORM MIM #710-S
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN MIM #710-S AUTHORIZATION FORM MIM #710-S 500 Eastowne Drive Chapel Hill, NC 27514 Para radiografías favor de enviar a: Radiology Films please send: ATTN: IMAGING SUPPORT (919)
Más detalles1 2 )!) 3 2$)!) 32$ 45)!)!26 )!)
1 2 )!) 3 2$)!) 32$ 45)!)!26 )!)! "# $% ()'*! "./ ' & +',$ & +' &- ' & +',$ & +' &- " & +' # # 0 # " 0 # "!" Firma de Persona Responsable Firma Firma 2001 N. Jefferson Medical Office Building, Suite 300
Más detallesLump Sum Final Check Contribution to Deferred Compensation
Memo To: ERF Members The Employees Retirement Fund has been asked by Deferred Compensation to provide everyone that has signed up to retire with the attached information. Please read the information from
Más detalleswww.deltadentalins.com/language_survey.html
Survey Code: Survey 1 February 6, 2008 Dear Delta Dental Enrollee: Recent changes in California law will require that all health care plans provide language assistance to their plan enrollees beginning
Más detallesUniversity of Tennessee College of Medicine Chattanooga/Erlanger Health System 960 East Third Street Chattanooga, Tennessee 37403
1 University of Tennessee College of Medicine Chattanooga/Erlanger Health System 960 East Third Street Chattanooga, Tennessee 37403 REMOVE THIS FIRST PAGE PRIOR TO GIVING CONSENT TO THE POTENTIAL SUBJECT.
Más detallesI understand that I must request that this waiver be reconsidered annually, each school year. Parent/Guardian Signature: Date:
Page 1 of 7 PARENTAL EXCEPTION WAIVER EDUCATION CODE 311(a): Children who know English (Exhibit 1) Name: School: Grade: Date of Birth: Language Designation: My child possesses good English language skills
Más detallesUNIVERSIDAD DE UTAH LEY PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES ADA AMERICANS WITH DISABILITIES ACT SOLICITUD DE ACOMODO
UNIVERSIDAD DE UTAH LEY PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES ADA AMERICANS WITH DISABILITIES ACT SOLICITUD DE ACOMODO Office of Equal Opportunity and Affirmative Action (OEO/AA) 135 Park Building 201 South
Más detallesFamily Health Source Medical Center FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial-
FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE -Toda la información es requerida y confidencial- Número de la Cuenta: Fecha: Alergias: APELLIDO: NOMBRE: INICIAL SEGUNDO NOMBRE: Dirección de Correo: Dirección Actual:
Más detallesPrimero Entremedio Ultimo Apodo (si es asi) Edad Ahora Fecha de Nacimiento. Direcciόn Numero de Seguro Social Masculino Feminino
CONTACTOS DE EMERGENCIA Hermanas/os ASEGURANZA PADRES/GUARDIAN PACIENTE Gerald A. Stagg, MD, FAAP Joel D. Chapman, MD, FAAP J. Colton Bradshaw, MD, FAAP Marc E. Kimball, MD, FAAP Primero Entremedio Ultimo
Más detallesSOLICITUD Y AUTORIZACIÓN PARA LA COLOCACIÓN DE UN TUBO PARA UNA GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA MIM# 179-S
UNC HOSPITALS CHAPEL HILL, NORTH CAROLINA 27514 SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN PARA LA COLOCACIÓN DE UN TUBO PARA UNA GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA ENDOSCÓPICA MIM# 179-S REQUEST AND AUTHORIZATION FOR PERCUTANEOUS
Más detallesOrden de domiciliación o mandato para adeudos directos SEPA. Esquemas Básico y B2B
Orden de domiciliación o mandato para adeudos directos SEPA. Esquemas Básico y B2B serie normas y procedimientos bancarios Nº 50 Abril 2013 INDICE I. Introducción... 1 II. Orden de domiciliación o mandato
Más detallesPROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO
CENTRO DE AUTOSERVICIO PROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO PASO 1: COPIAS Y SOBRES. Haga tres (3) copias de las páginas siguientes del pedimento; Haga dos (2) copias
Más detallesChild Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo
Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Usted ha pedido cuidado para sus niños mientras busca trabajo a través del programa de CCAP. Este programa ofrece un total de 30 días mientras busca trabajo.
Más detallesPODER NOTARIAL DE UN MENOR DE EDAD
POWER OF ATTORNEY OVER A MINOR PODER NOTARIAL DE UN MENOR DE EDAD PUEDE USAR ESTE PAQUETE SÓLO SI SE CUMPLEN TODAS LAS SIGUIENTES CONDICIONES:! Usted desea dar autoridad temporal sobre su hijo a otra persona.!
Más detallesPrueba del VIH. Qué es el VIH. Por qué detectar el VIH. Es obligatorio hacerme la prueba de VIH? Prueba del VIH HIV Testing
Prueba del VIH HIV Testing Diagnostic Test/Exam If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. #1121/1060s Prueba del VIH Qué es el VIH VIH es una sigla que corresponde a
Más detallesSOLICITUD Y AUTORIZACIÓN PARA UNA ENDOSCOPÍA GASTROINTESTINAL SUPERIOR Y BIOPSIA MIM#180-S
UNC HOSPITALS CHAPEL HILL, NORTH CAROLINA 27514 SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN PARA UNA ENDOSCOPÍA GASTROINTESTINAL SUPERIOR Y BIOPSIA MIM#180-S REQUEST AND AUTHORIZATION FOR UPPER GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
Más detallesSi tiene cualquier pregunta llame a su trabajadora de CCAP al número de teléfono indicado abajo. Boulder County Child Care Assistance Program
Child Care Assistance Program Búsqueda de Trabajo Usted ha pedido cuidado para sus niños mientras busca trabajo a través del programa de CCAP. Este programa ofrece un total de 30 días mientras busca trabajo.
Más detallesPRINTING INSTRUCTIONS
PRINTING INSTRUCTIONS 1. Print the Petition form on 8½ X 11inch paper. 2. The second page (instructions for circulator) must be copied on the reverse side of the petition Instructions to print the PDF
Más detallesGuide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services.
Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services. 1. I applied for health insurance, now what? Medi-Cal Applicants If you applied for Medi-Cal it will take up to 45 days to find
Más detallesSample Parental Consent Letters
Sample Parental Consent Letters 2015-16 The following links provide sample parental consent letters that clients are welcome to edit for their own purposes. Under applicable federal, state, and local laws,
Más detallesPET/FCE/CAE/CPE: COMPUTER-BASED
EXÁMENES DE INGLÉS: UNIVERSIDAD DE CAMBRIDGE FECHAS DE LAS CONVOCATORIAS EN DENIA Noviembre/Diciembre 2014 PET/FCE/CAE/CPE: COMPUTER-BASED NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2014: CPE (C2), CAE (C1), FCE (B2), PET (B1)
Más detallesRENT CONTROL BOARD OF THE TOWN OF WEST NEW YORK, N.J. 428-60 TH STREET WEST NEW YORK, N.J. 07093-2231 (201) 295-5290/91/92
FELIX E. ROQUE, MD MAYOR DEPT. OF PUBLIC AFFAIRS RENT CONTROL BOARD RENTAL AGREEMENT APPLICATION NAME OF ADDRESS OF LANDLORD: PROPERTY ADDRESS: APARTMENT #: 3 COPIES (1) Original rental agreement signed
Más detallesTITLE VI COMPLAINT FORM
[CITY SEAL/EMBLEM] The Capital City of the Palm Beaches TITLE VI COMPLAINT FORM Title VI of the 1964 Civil Rights Act requires that "No person in the United States shall, on the ground of race, color or
Más detallesWATERTOWN AREA HEALTH SERVICES
WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES SERVICIOS DE SALUD DEL AREA DE WATERTOWN AVISO DE LA POLIZA DE CONFIDENCIALIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO PUEDE SER USADA Y REVELADA LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y COMO
Más detallesMISSISSIPPI EMPLOYEES
1961 Diamond Springs Road Virginia Beach, VA 23455 Phone (757) 460-6308 Fax (757) 457-9345 MISSISSIPPI EMPLOYEES MANCON Employees, Included in this packet is the following information: 1. Job Insurance
Más detallesPOLICA FINANCERIA Y CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO
POLICA FINANCERIA Y CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO Nuestra Póliza Financiera: Nuestros doctores y personal están muy preocupados de los costos de su tratamiento medico y queremos discutiré algunos temas
Más detallesFECHAS DE LAS CONVOCATORIAS EN DENIA Marzo 2015
EXÁMENES DE INGLÉS: UNIVERSIDAD DE CAMBRIDGE FECHAS DE LAS CONVOCATORIAS EN DENIA Marzo 2015 MARZO 2015: PET (B1), FCE (B2), CAE (C1), CPE (C2) PERIODO DE MATRÍCULAS FCE/CAE/CPE: Hasta el 23 de Enero PET:
Más detallesMY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres
MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre
Más detallesInformacion Basica de el paciente
Informacion Basica de el paciente Cash Fecha: Apellido: Nombre: Inicial: Direccion: Pueblo: Estado: Zip: Telefono de la casa o celular: Telefono del trabajo: Numero de seguro social: Fecha de nacimiento:
Más detallesExamen prenatal: Evaluación integrada En la Clínica de Medicina Materno Fetal en Yakima
UW MEDICINE PATIENT EDUCATION PRENATAL TESTING: INTEGRATED SCREEN SPANISH Examen prenatal: Evaluación integrada En la Clínica de Medicina Materno Fetal en Yakima En la Clínica de Medicina Materno Fetal
Más detallesStudent Violence, Bullying, Intimidation, Harassment
Case 4:74-cv-00090-DCB Document 1690-6 Filed 10/01/14 Page 159 of 229 Student Violence, Bullying, Intimidation, Harassment COMPLAINT FORM (To be filed with any School District employee who will forward
Más detallesCreating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal
Creating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal Welcome to the Parent Single Sign-On. What does that mean? Parent Single Sign-On offers a number of benefits, including access to
Más detallesI am the parent or legal guardian of.
EXHIBIT Descriptive Code: IFCB-R/E (2) FIELD TRIPS AND EXCURSIONS Date: March 9, 2006 Clarke County School District Student Travel Authorization and Teacher ation Form To SCHOOL: I am the parent or legal
Más detallesGETTING READY FOR PARENT-TEACHER CONFERENCES PREPARÁNDOSE PARA LAS REUNIONES ENTRE PADRES Y MAESTROS
Kindergarten How many sounds does my child know at this time? child with reading? Is s/he keeping up with all the other students? child? How will you further my child's advanced reading skills? student
Más detallesBIENVENIDOS A LA OFICINA DEL DR. VICTOR LOOS. Por favor revise y llene las siguientes formas:
BIENVENIDOS A LA OFICINA DEL DR. VICTOR LOOS Por favor revise y llene las siguientes formas: Notice of Privacy of Policy (Aviso de privacidad al paciente) Leer y puede quedarse con él Informacion del Cliente
Más detallesImproving Rates of Colorectal Cancer Screening Among Never Screened Individuals
Improving Rates of Colorectal Cancer Screening Among Never Screened Individuals Northwestern University, Feinberg School of Medicine Contents Patient Letter Included with Mailed FIT... 3 Automated Phone
Más detallesShow your professionalism. de la Construc
Show your professionalism ional s fe ro P ta je r a T ción de la Construc Entrega esta hoja al responsable de MCA-UGT en tu empresa, o si no, remítela al sindicato de UGT más cercano o, directamente, a:
Más detallesEstándares de cuidado de la artritis reumatoide
Estándares de cuidado de la artritis reumatoide Translation into: Completed by: Email: SOC 1 SOC 2 SOC 3 SOC 4 SOC 5 SOC 6 Spanish (Castilian) Loreto Carmona lcarmona.inmusc@gmail.com Las personas con
Más detallesStudents Pledge: Parents Pledge:
The school-home compact is a written agreement between administrators, teachers, parents, and students. It is a document that clarifies what families and schools can do to help children reach high academic
Más detallesAn explanation by Sr. Jordan
& An explanation by Sr. Jdan direct object pronouns We usually use Direct Object Pronouns to substitute f it them in a sentence when the it them follows the verb. Because of gender, him and her could also
Más detallesAuthorization for Use or Disclosure of
F o r m 1 6-1 Authorization for Use or Disclosure of Health Information Completion of this document authorizes the disclosure and use of health information about you. Failure to provide all information
Más detallesBIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia
Más detallesIndicaciones y preparativos para una biopsia del hígado Pre-Procedure Instructions for Liver Biopsy
Gastroenterology Associates 55 Fruit Street Blake 4 Boston, MA 02114-2696 Nombre: Name Médico: Physician Fecha de la intervención: Date of the procedure Teléfono del médico: Hora de llegada: Physician
Más detallesEl Abecedario Financiero
El Abecedario Financiero Unidad 4 National PASS Center 2013 Lección 5 Préstamos Vocabulario: préstamo riesgocrediticio interés obligadosolidario A lgunavezpidesdineroprestado? Dóndepuedespedirdinero prestado?
Más detallesWeb: www.bcapfund.org, email: bcapfund@bcapfund.org. Programa local de caridad en Tulsa
Programa local de caridad en Tulsa Ayudando a Pacientes en su Jornada de Recuperación Formulario de solicitud de ayuda Revisado 11.15 BCAP Mision: Para asistir a pacientes que estén en tratamientos de
Más detallesWorkers Compensation Non-Subscriber Form
Workers Compensation Non-Subscriber Form Texas is unique in one very important respect: It s the only state in which employers have the choice to carry workers compensation insurance or not. There are
Más detallesCOMO CALIFICAR COMO APLICAR PROXIMO PASO
INSTRUCCIONES PARA EL FORMULARIO DE SUSCRIPCION DEL PACIENTE PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP) Gracias por su interés en aplicar a la Fundación Safety Net. La Fundación es una organización
Más detalles305.818.5940 www.pnsystem.com
HOME OXYGEN SAFETY CHECKLIST Chequeo de seguridad si hay servicio de Oxígeno en la casa Patient Med.Rec.#: Issue/Chequear Yes No Comments/Comentarios Does patient smoke/paciente Fuma Does anyone in household
Más detallesquality care with ideal results
Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento
Más detallesEmployee s Injury Report / Informe de lesión de empleado
Claims Administrative Services Phone: 800-765-2412 Fax: 903-509-1888 501 Shelley Drive Claims Administrative Services, Inc. Tyler, Texas 75701 Our reputation for excellence is no accident. / Nuestro prestigio
Más detallesAPLICACIÓN PARA UNA VICTIMA DEL CRIMEN (favor de escribir en letra de molde claramente y llenar ambos lados)
APLICACIÓN PARA UNA VICTIMA DEL CRIMEN (favor de escribir en letra de molde claramente y llenar ambos lados) Nombre de la víctima: Tipo de crimen: Direcciόn *Nota: El Programa de Comp. para Victimas del
Más detalles(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:
Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía
Más detallesThe Home Language Survey (HLS) and Identification of Students
The Home Language Survey (HLS) and Identification of Students The Home Language Survey (HLS) is the document used to determine a student that speaks a language other than English. Identification of a language
Más detallesSUS DERECHOS FRENTE A LAS AGENCIAS DE COBRO: LA CARTA DE CESE DE COMUNICACIONES. Paquete de autoayuda
SUS DERECHOS FRENTE A LAS AGENCIAS DE COBRO: LA CARTA DE CESE DE COMUNICACIONES Paquete de autoayuda Sus derechos frente a las agencias de cobro: la carta de Cese de Comunicaciones La ley federal exige
Más detallesInstrucción anticipada de atención de salud de California
Instrucción anticipada de atención de salud de California Este formulario le permite indicar la manera en que desea que lo traten si está muy enfermo. Este formulario consta de 3 partes. Le permite: Parte
Más detallesBIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA
341 Magnolia Avenue, Suite 201 Corona, CA 92879 Fax 951-371-5830 951-371-6979 BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA El personal de grupo ASPEN MEDICAL GROUP, INC., esta comprometido a proveerle a usted el mejor
Más detallesDECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS
DECLARACIÓN DE ÚLTIMA VOLUNTAD Y CARTA DE PODER ILIMITADO PARA CUIDADOS MÉDICOS Fecha de las Instrucciones: Nombre de la persona que completa las Instrucciones: Dirección de la persona que completa las
Más detallesJanssen Prescription Assistance. www.janssenprescriptionassistance.com
Janssen Prescription Assistance www.janssenprescriptionassistance.com Janssen Prescription Assistance What is Prescription Assistance? Prescription assistance programs provide financial help to people
Más detallesEl límite mínimo para las cuentas comerciales grandes es de $2,000/mes por el uso del servicio.
ONNETIUT OBERTURA DEL FORMULARIO DE FAX PARA: XOOM Energy lientes omerciales No. FAX: 866.452.0053 FEHA: NOMBRE DE EMPRESARIO INDEPENDIENTE: # IDENTIFIAIÓN DE NEGOIO: ORREO ELETRÓNIO: # DE PÁGINAS: TELÉFONO:
Más detallesPB #11-111-OPE. Attachment: Please use Print on M-687r Referral to Treatment Program (Rev. 11/30/11) (Rev. 11/30/11)
FAMILY INDEPENDENCE ADMINISTRATION Matthew Brune, Executive Deputy Commissioner James K. Whelan, Deputy Commissioner Policy, Procedures, and Training Stephen Fisher, Assistant Deputy Commissioner Office
Más detallesEvaluación prenatal avanzada con ADN en células libres En la Clínica de Medicina Materno Fetal (Maternal Fetal Medicine Clinic) de UW en Yakima
UW MEDICINE PATIENT EDUCATION ADVANCED PRENATAL SCREENING WITH CELL-FREE DNA SPANISH Evaluación prenatal avanzada con ADN en células libres En la Clínica de Medicina Materno Fetal (Maternal Fetal Medicine
Más detallesEntre el derecho a la intimidad y la necesidad de investigar
Entre el derecho a la intimidad y la necesidad de investigar Sesión Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública Miguel Ruiz-Canela 22 de abril de 2013 ESQUEMA 1. Fundamento ético del derecho a
Más detallesFORMULARIO DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA IMPACTO JUVENIL Departamento de Policía División Harbor 2175 John S. Gibson Blvd. San Pedro CA.
FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA IMPACTO JUVENIL Departamento de Policía División Harbor 2175 John S. Gibson Blvd. San Pedro CA. 90732 NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO PADRE/MADRE /TUTOR DOMICILIO
Más detallesLOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT STUDENT EMERGENCY INFORMATION FORM Parent Information: Please fill out completely and sign where indicated. In a major emergency, it is school district policy to retain
Más detallesSteps to Understand Your Child s Behavior. Customizing the Flyer
Steps to Understand Your Child s Behavior Customizing the Flyer Hello! Here is the PDF Form Template for use in advertising Steps to Understanding Your Child s Behavior (HDS Behavior Level 1B). Because
Más detallesGOLDCORP INC. GOLD AND SILVER RESERVES AND RESOURCES SUMMARY TABLE As of December 31, 2014
. GOLD AND SILVER RESERVES AND RESOURCES SUMMARY TABLE GOLDCORP INC PROVEN AND PROBABLE RESERVES (1)(4)(5) Alumbrera (37.5%) Argentina 56.25 0.31 0.55 Camino Rojo Mexico 84.52 0.68 1.85 Cerro Negro Argentina
Más detallesFlashcards Series 3 El Aeropuerto
Flashcards Series 3 El Aeropuerto Flashcards are one of the quickest and easiest ways to test yourself on Spanish vocabulary, no matter where you are! Test yourself on just these flashcards at first. Then,
Más detallesGILDA M. DE LA CALLE MD PATIENT INFORMATION Information Del Paciente
GILDA M. DE LA CALLE MD PATIENT INFORMATION Information Del Paciente NAME DATE Nombre del paciente: Fecha: / /2013 PERMANENT ADDRESS CITY STATE ZIP CODE Dirección permanente: _Ciudad: Estado_ Codigo Postal
Más detallesNombre del Niño: Fecha: Parainfluenza. Cuándo se ve la parainfluenza? El virus de parainfluenza se ve más en el otoño y a principios del invierno.
The Emily Center Parainfluenza Diagnosis/Disease/Illness If you would like the English version of this handout, please ask your nurse or doctor. Número 147/91s Nombre del Niño: Fecha: Parainfluenza Qué
Más detallesWhat is family health history?
Family Health History Project Pre-Survey What is family health history? Family health history is information about diseases that run in your family, as well as the eating habits, activities, and environments
Más detallesFECHAS DE LAS CONVOCATORIAS EN DENIA 2016
EXÁMENES DE INGLÉS: UNIVERSIDAD DE CAMBRIDGE FECHAS DE LAS CONVOCATORIAS EN DENIA 2016 Consultar para otras fechas no anunciadas aquí Nuevas fechas marcadas en amarillo CPE (C2) Paper-Based: Sábado, 5
Más detallesANNUAL REPORT OF GUARDIAN ON CONDITION OF WARD/INCAPACITATED PERSON INFORME ANUAL DEL TUTOR SOBRE LA CONDICIÓN DEL PUPILO/PERSONA INCAPACITADA/INHÁBIL
Nebraska State Court Form REQUIRED Formulario del Tribunal del Estado de Nebraska REQUERIDO ANNUAL REPORT OF GUARDIAN ON CONDITION OF WARD/INCAPACITATED PERSON INFORME ANUAL DEL TUTOR SOBRE LA CONDICIÓN
Más detallesPuede pagar facturas y gastos periódicos como el alquiler, el gas, la electricidad, el agua y el teléfono y también otros gastos del hogar.
SPANISH Centrepay Qué es Centrepay? Centrepay es la manera sencilla de pagar sus facturas y gastos. Centrepay es un servicio de pago de facturas voluntario y gratuito para clientes de Centrelink. Utilice
Más detallesApéndice A EDUCACIÓN DEL CLIENTE PARA ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO (DIU)
Apéndice A EDUCACIÓN DEL CLIENTE PARA ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO (DIU) Antes de usar un anticonceptivo intrauterino, debe conocer todas las formas anticonceptivas, que incluyen todos los métodos recetados,
Más detallesNational Cancer Institute
National Cancer Institute DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Institutos Nacionales de la Salud Instituto Nacional del Cáncer Lo que usted debe saber antes de dar sus tejidos
Más detallesINSTRUCTIONS FOR PREPARING THE RESEARCH AUTHORIZATION FORM:
550 First Ave. Building #VET 10 West NY, NY 10016 Phone: 212.263.4110 Fax: 212.263.4147 INSTRUCTIONS FOR PREPARING THE RESEARCH AUTHORIZATION FORM: Please note that this shaded gray section is for instruction
Más detallesMaking comparisons tan como El hockey es tan popular como la natación. El hockey no es tan popular como la natación.
1B-Review Making comparisons To say that people or things are equal to each other, use tan _ adjective _ como. El hockey es tan popular como la natación. Hockey is as popular as swimming. To say that people
Más detallesFinancial Affidavit for Child Support, DC 6:5(2) Declaración Jurada de Finanzas para Manutención de Menores, DC 6:5(2).
IN THE DISTRICT CURT F CUNTY, NEBRASKA (county where Complaint filed) EN LA CRTE DE DISTRIT DEL CNDAD DE, NEBRASKA (condado donde se entabló la Demanda), ) (your full name) (su nombre completo) ) Plaintiff,/
Más detallesMuchas gracias por permitirnos prestarle nuestros servicios. QueensCare Health Centers
Instrucciones para el Paciente para la Obtención de Copias de los Registros Médicos Gracias por permitirle a QueensCare Health Centers la oportunidad de ser su proveedor de atención de la salud. Revise
Más detallesINSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652
INSTRUCCIONES Gracias por ponerse en contacto con thesecondopinion. Nuestro servicio está disponible para cualquier adulto que tenga un diagnóstico de cáncer, que viva en California y pueda asistir en
Más detallesFECHAS DE LAS CONVOCATORIAS EN DENIA 2015
EXÁMENES DE INGLÉS: UNIVERSIDAD DE CAMBRIDGE FECHAS DE LAS CONVOCATORIAS EN DENIA 2015 Consultar para otras fechas no anunciadas aquí CPE (C2) Paper-Based: Sábado, 7 Marzo 2015 Matrícula hasta el 23 de
Más detallesANTES DE ENTREGAR SU SOLICITUD! ASISTENCIA. STONEBRIAR COMMUNITY CHURCH (SCC) NO OFRECE AYUDA INMEDIATA. AYUDA. APROPIADOS.
ATENCIÓN!!! FAVOR DE LEER Y PONER SUS INÍCIALES EN ESTA PÁGINA ANTES DE ENTREGAR SU SOLICITUD! SI USTED NO PROVEE LO REQUERIDO, NO RECIBIRÁ ASISTENCIA. STONEBRIAR COMMUNITY CHURCH (SCC) NO OFRECE AYUDA
Más detalles1. Sign in to the website, http://www.asisonline.org / Iniciar sesión en el sitio, http://www.asisonline.org
Steps to Download Standards & Guidelines from the ASIS International Website / Pasos para Descargar los Standards & Guidelines de la Página Web de ASIS International 1. Sign in to the website, http://www.asisonline.org
Más detallesHEAD START MEDICATION ADMINISTRATION
HEAD START MEDICATION ADMINISTRATION Dear Parents/Guardians: It is the policy of Head Start to cooperate with each Head Start child's parent/guardian and his/her physician by administering and providing
Más detallesINFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO
INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO ESTE ES UN DOCUMENTO LEGAL IMPORTANTE. ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO, DEBE CONOCER ESTAS CUESTIONES IMPORTANTES: Excepto que declare lo contrario, este documento otorga
Más detallesNombre de la persona completando esta forma
mbre de Paciente mbre de la persona completando esta forma Fecha Relación del paciente / / Sexo Masculino Raza Numero de Seguro Social Fecha de Nacimiento Femenino / / / / POR FAVOR LISTE TODA LA GENTE
Más detallesSíntomas parecidos a los de la gripe DOLOR DE GARGANTA, GANGLIOS INFLAMADOS, TEMPERATURA ALTA, DOLORES ARTICULARES Y MUSCULARES MÁS PUEDE SER IGUAL A
Qué es una infección aguda por VIH? La infección aguda por VIH es la etapa más temprana de la infección por el VIH (virus de inmunodeficiencia humana), el virus que causa el SIDA. También se le conoce
Más detallesAdobe Acrobat Reader X: Manual to Verify the Digital Certification of a Document
dobe crobat Reader X: Manual de verificación de Certificación Digital de un documento dobe crobat Reader X: Manual to Verify the Digital Certification of a Document support@bioesign.com Desarrollado por:
Más detallesAGENCY POLICY: REVIEW OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
AGENCY POLICY: REVIEW OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES SCOPE OF POLICY This policy applies to all agency staff members. Agency staff members include all employees, trainees, volunteers, consultants, students,
Más detallesDaly Elementary. Family Back to School Questionnaire
Daly Elementary Family Back to School Questionnaire Dear Parent(s)/Guardian(s), As I stated in the welcome letter you received before the beginning of the school year, I would be sending a questionnaire
Más detallesNCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias
NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de
Más detallesManual de usuario de Banca por Internet Factura Digital
Este manual sobre de la Banca por Internet de ABN AMRO describe cómo ha de darse de alta para Digital Invoice, ver, modificar y pagar las facturas digitales y darse de baja para Digital Invoice. Índice
Más detallesLAC-2009-09 Modificación 2.3.3.3. DIRECT ALLOCATIONS TO ISPs DISTRIBUCIONES INICIALES A ISPs
LAC-2009-09 Modificación 2.3.3.3 DIRECT ALLOCATIONS TO ISPs DISTRIBUCIONES INICIALES A ISPs Current Policy 2.3.3.3. Direct Allocations to Internet Service Providers LACNIC may grant this type of allocation
Más detallesMANUAL EASYCHAIR. A) Ingresar su nombre de usuario y password, si ya tiene una cuenta registrada Ó
MANUAL EASYCHAIR La URL para enviar su propuesta a la convocatoria es: https://easychair.org/conferences/?conf=genconciencia2015 Donde aparece la siguiente pantalla: Se encuentran dos opciones: A) Ingresar
Más detallesInformación de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -
709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número
Más detalles