WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES

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1 WATERTOWN AREA HEALTH SERVICES SERVICIOS DE SALUD DEL AREA DE WATERTOWN AVISO DE LA POLIZA DE CONFIDENCIALIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO PUEDE SER USADA Y REVELADA LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE. Quién va a seguir este aviso? Los Servicios de Salud del Area de Watertown (WAHS) proveen cuidados de salud a nuestros pacientes, residentes, y clientes en asociación con doctores, otros profesionales y organizaciones. Este aviso aplica a las prácticas de privacidad de los participantes en nuestro Acuerdo Organizado de Cuidados de Salud, el cual incluye por todas las facilidades de los departamentos y unidades de WAHS y los profesionales del cuidado de la salud quienes lo tratan a usted en sus localidades, incluyendo todos los doctores y practicantes de la salud aliados a nuestro personal médico. Su información médica va a ser compartida con estos profesionales como sea necesario para llevar a cabo el tratamiento, pagos y operaciones del cuidado de la salud relacionadas con nuestro Acuerdo Organizado de Cuidados de Salud. Archivos de tratamientos de salud mental o resultados de los exámenes de HIV no pueden ser compartidos con estos propósitos sin su permiso escrito excepto por las siguientes especificaciones. Nuestra promesa a usted: Nosotros entendemos que la información médica sobre usted es personal. Nosotros estamos comprometidos a proteger su información médica. Este aviso aplica a todos los archivos de su cuidado que nosotros mantenemos, ya sea creado por el personal de la facilidad o por su doctor personal. Su doctor personal puede tener diferentes pólizas o avisos con relación al uso del doctor y la exposición de su información médica creada en la oficina de su doctor. A nosotros la ley nos requiere: Mantener su información médica en privado. Darle este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información médica sobre usted. Seguir los términos del aviso que está en efecto corrientemente. Cambios A Este Aviso. Nosotros podemos cambiar nuestra póliza de privacidad y este aviso en cualquier momento. Los cambios aplicarán a la información médica que nosotros ya tenemos, también como nueva información que nosotros obtengamos después que ocurra el

2 cambio. Antes de que nosotros hagamos un cambio significativo en nuestras pólizas de privacidad, nosotros cambiaremos nuestro aviso, haremos nuestro nuevo aviso disponible a nuestros pacientes u otros según se solicite, y poner el nuevo aviso en cada uno de nuestros servicios de entrega y en nuestra red Cómo podemos usar y divulgar la información médica sobre usted? Nosotros podemos usar y divulgar información médica sobre usted para tratamiento (tal como enviando información médica sobre usted a un especialista como parte de un referido); para obtener pagos por tratamiento (tales como enviando información sobre facturas a su compañía de seguros (aseguranza) o Medicare); y para apoyar algunas de nuestras operaciones de cuidados de salud (tales como comparando información del paciente para mejorar los métodos de tratamiento). Nosotros podemos necesitar su permiso por escrito para divulgar información tomada de su archivo de tratamiento de salud mental o resultados de los exámenes de HIV para algunas operaciones de cuidados de salud. Nosotros podemos usar y divulgar información médica sobre usted sin su previa autorización para otros propósitos: Nosotros podemos querer usar su información médica para recordatorios de su cita, y para comunicarnos con usted sobre alternativas para su tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud y servicios que le pueden interesar a usted. Nosotros podemos querer usar información que encontramos en su archivo médico, tales como su nombre, dirección y número telefónico, para comunicarnos con usted con propósitos de nuestra colección de fondos. Nosotros explicaremos como usted puede obtar por salirse de recibir comunicaciones de nuestra futura colección de fondos con cualquiera de los materiales de nuestra colección de fondos que nosotros podamos darle a usted. Nosotros podemos comunicarnos con usted para que complete un cuestionario de la satisfacción del paciente para mejorar nuestros programas y servicios que ofrecemos. Usted también recibirá unas tarjetas de bondad. Usted también puede recibir llamadas telefónicas después del tratamiento y seguimiento. Directorio de las Facilidades de WAHS. A menos que usted se oponga, nosotros podemos usar su nombre, localidad en nuestra facilidad, y su afiliación religiosa para nuestro directorio. Esta información puede ser divulgada a los miembros del clérigo, y (excepto su afiliación religiosa) a personas que pregunten por su nombre. Si usted no esta presente o esta incapacitado o es una emergencia, nosotros usaremos nuestro juicio profesional y cualquier preferencia anterior que usted haya expresado, para determinar si enlistar su información en nuestros directorios de nuestras facilidades es en su mejor interés. Si nosotros enlistamos su información, nosotros preguntaremos si usted se opone a continuar en el listado tan pronto como usted este disponible. Nosotros podemos no divulgar su condición médica general o cualquier información tomada de los archivos de tratamiento de salud mental o

3 resultados de los exámenes de HIV en nuestros directorios de las facilidades sin su permiso escrito. Para todos aquellos envueltos con su cuidado o pagos por su cuidado. A menos que usted se oponga, nosotros podemos divulgar su nombre y localidad en nuestras facilidades a miembros de la familia, relativos, o amigos personales cercanos que están ayudando a cuidar de usted o ayudándole a pagar sus facturas médicas. Si usted no está presente o está incapacitado o es una emergencia o una situación de ayuda en un desastre, nosotros usaremos nuestro juicio profesional para determinar si divulgar su nombre y localidad es en su mejor interés bajo las circunstancias. En adición, nosotros podemos divulgar esta información a organizaciones autorizadas para manejar los esfuerzos de ayuda en un desastre de manera que esos que cuidan de usted puedan recibir información sobre su localidad. Nosotros podemos permitirle a usted que esté o no esté de acuerdo oralmente a tal ayuda, a menos que haya una emergencia. Divulgación de cualquier información médica adicional a personas envueltas en su cuidado o pagos por cuidados puede ser solamente con su permiso escrito. Nosotros podemos usar y divulgar su información médica si su permiso cuando lo requiere la ley, y cuando autorizado por la ley para las siguientes clases de salud pública y actividades de interés, judicial y procedimientos administrativos, ejecución de la ley, investigaciones, u otras funciones de beneficio público: Para la salud pública, incluyendo reportando enfermedades y estadísticas vitales, para reportar a los registros, abuso del niño, y abuso del adulto o negligencia; Para evitar una amenaza inminente y seria para la salud o seguridad; Para supervisión de cuidados de la salud, tales como actividades de la licencia del estado y revisiones de los compañeros de las autoridades, y prevención de las agencias de ejecución de prevención de fraude; Para investigaciones; En respuesta a la corte y algunas órdenes administrativas u otros procesos de la ley; A los oficiales de la implementación de la ley con relación a las víctimas del crimen, crímenes en nuestras premisas, reportando crímenes en emergencias, e identificando y localizando sospechosos u otras personas; A los coroneles, examinadores médicos y (con respecto a los resultados de los Exámenes de HIV) directores funerales; A las organizaciones de obtención de órganos por el Hospital Memorial de Watertown A los militares, oficiales federales para la inteligencia legal, contadores de inteligencia, actividades de seguridad nacional, e instituciones de corrección e implementación de la ley con relación a personas en custodia legal; y Como un trabajador autorizado de las leyes de compensación para el trabajador. Nosotros podemos no divulgar resultados de los exámenes de HIV, alguna información médica confidencial o archivos de tratamiento de la salud mental por algunos propósitos listados abajo si su permiso escrito, a menos que sea requerido por la ley. Los resultados de sus exámenes de HIV, si alguno pueden ser divulgados con se estipula en los Estatutos

4 de Wisconsin (5)(a). Un listado de personas o circunstancias establecidas en ese estatuto está disponible según se solicite. Otros usos de información médica. En cualquier otra situación no cubierta por este aviso, nosotros preguntaremos por su autorización escrita antes de usar o divulgar información médica sobre usted. Si usted escoge autorizar el uso o exposición de su información médica, usted puede revocar esa autorización más tarde notificándonos por escrito sobre su decisión. Su revocación no va afectar cualquier uso o exposición permitida por su autorización mientras estuvo en efecto Sus Derechos Sobre Información De Salud Usted tiene varios derechos sobre su información de salud. Si usted desea ejecutar alguno de los siguientes derechos, por favor comuníquese con la Oficina de Privacidad enlistada al final de esta noticia. Específicamente, usted tiene el derecho a: Inspeccionar y copiar su información de salud. Con algunas excepciones, usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener copia de su información de salud. Sin embargo, por ejemplo, este derecho no aplica a las notas de psicoterapia o información recopilada para procedimientos judiciales. En adición, nosotros podemos cargarle una cuota razonable si usted quiere una copia de su información de salud. Petición para corregir su información de salud. Si usted cree que la información de su salud es incorrecta, usted nos puede pedir que corrijamos la información. A usted se le puede preguntar que haga esa petición por escrito y que dé una razón del por que la información sobre su salud debe ser cambiada. Sin embargo, si nosotros no creamos la información de salud que usted cree que es incorrecta, o si nosotros no estamos de acuerdo y creemos que la información sobre su salud es correcta, nosotros podemos denegar su petición. Usted puede apelar, por escrito, la decisión de nosotros de no corregir su archivo. Petición de restricciones en algunos usos y exposiciones. Usted tiene el derecho a pedir que sea restricto nuestro uso o divulgación de su información médica para tratamiento, pagos u operaciones de cuidados de salud, o con familia, amigos u otros que usted identifique. Sin embargo, a nosotros no se nos requiere que estemos de acuerdo con su petición de restricción. Si nosotros estamos de acuerdo, nosotros nos sostendremos por nuestro acuerdo, excepto en emergencias médicas o como se requiera o autorizado por la ley, y nosotros podemos terminar nuestro acuerdo en cualquier momento. Si usted recibe algunos artefactos médicos (por ejemplo, artefacto de apoyo para la vida usados fuera de nuestras facilidades), usted puede rehusarse a dar su nombre, dirección, número telefónico, número de seguro social u otra información de identificación para propósitos de rastrear el artefacto médico. Usted también estará en disposición de optar

5 por salirse del uso o exposición de su información médica para las agencias del gobierno o con propósitos de investigación, a menos que la exposición sea requerida por ley. Recibir comunicación confidencial de información de salud Usted tiene el derecho a preguntar que nosotros comuniquemos su información de salud a usted en diferentes maneras o lugares. Por ejemplo, usted desearía recibir información sobre su estado de salud, en un cuarto especial, privado o a través de una carta escrita enviada a una dirección privada. Nosotros debemos acomodar razonablemente peticiones que especifican los significados de alternativas o localidad para su comunicación confidencial, y explicar como pagos por nuestros servicios serán manejados. Nosotros no le preguntaremos a usted que explique la razón de su petición. Recibir un archivo de exposiciones de su información de salud. Usted tiene el derecho a recibir una lista de exposiciones de su información de salud que nosotros hayamos hecho durante los previos 6 años con propósitos otros que tratamiento, pagos, operaciones de cuidados de salud, según han sido autorizados por usted, y por algunas otras actividades. La lista no incluirá exposiciones antes del 14 de abril del Si usted requiere esta cuenta más de una vez en un periodo de 12 meses, nosotros podemos cargarle una cuota razonable basada en costos por responder a sus peticiones adicionales. La lista debe incluir la fecha de cada exposición, quien recibió la información de salud expuesta, una breve descripción de la exposición de información de salud revelada, y el por que la exposición fue hecha. Usted también tiene el derecho a una lista escrita de todas las exposiciones de sus archivos de tratamientos de salud mental. Obtener una copia de papel de este aviso Según usted lo requiera., usted puede recibir una copia de nuestro aviso corriente, aúnque usted haya estado de acuerdo a recibir esta nota electrónicamente anteriormente. Este aviso está disponible en nuestra red en Quejas. Si usted cree que los derechos de su privacidad han sido violados, usted puede completar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nosotros no tomaremos represalia en su contra por haber llenado tal queja. Para archivar una queja con cualquier entidad, por favor comuníquese con nuestra Oficina de Privacidad llamando al , quienes le proveerán a usted con la asistencia necesaria y el papeleo. Si usted tiene alguna pregunta o preocupación relacionada con sus derechos de privacidad o la información en este aviso, por favor comuníquese con la Oficina de Privacidad llamando al Este Aviso de Privacidad de la Información Médica está en efecto el 14 de abril del 2003.

6 RECIBO DEL RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE PRIVACIDAD For office use only: Para uso de la oficina solamente: Patient Name: Medical Record # Date of Admission: Firmando esta forma, usted reconoce que los Servicios de Salud del Area de Watertown (Watertown Area Health Services/WAHS), le ha dado a usted una copia de su Aviso de Privacidad, el cual explica como su información de salud será manipulada en varias situaciones. Nosotros debemos tratar de que usted firme esta forma el primer día de sus servicios con nosotros después del 14 de abril del Esto incluye la situación de que su primera fecha de servicio ocurrió electrónicamente. Si su primer día de servicio con nosotros fue debido a una emergencia, nosotros debemos tratar de darle a usted este aviso y obtener su firma de reconocimiento en el recibo de este aviso tan pronto como nosotros podamos después de la emergencia. Marque todas las que son ciertas: o o Yo he recibido el Aviso de Privacidad de WAHS WAHS me ha dado la oportunidad de discutir mis preocupaciones y preguntas sobre la privacidad de mi información de salud. Firma del paciente Representante Legal/Padre/Guardián WAHS staff should complete if Acknowledgement Form is not signed: 1. Does patient have a copy of the Privacy Notice? o Yes o No 2. Please explain why the patient was unable to sign an acknowledgement form and WAHS s efforts in trying to obtain the patient s signature:

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