Prevención Integral del CACU en México

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1 Prevención Integral del CACU en México El Escenario de Aurelio Cruz Valdez Abril 2009

2 Contenido El cáncer cervical Una inequidad social Los escenarios de la prevención El futuro La agenda inconclusa Una iniciativa para madres-hijas Salud pública basada en evidencia

3 Cáncer cervical, un reflejo de INEQUIDAD Las tres inequidades: 1. Acceso desigual a los servicios de salud en mujeres pobres. 2. Mala calidad y escasa infraestructura en DOC en área rural. 3. Inequidad de género: Es una enfermedad propia de mujeres Mayores tasas de mortalidad - Área Rural - Menor cobertura de Pap - Multiparidad - Sin Seguridad Social - Analfabetismo - Sur de México 102, 544 muertes Durante los últimos 25 años <9 <7 <10 Tasas de mortalidad por CACU, 2005 Por 100,000 mujeres >12

4 Oportunidades de prevención primaria y secundaria del cáncer cervical Epitelio normal NIC I Bajo grado NIC II > Alto grado Cáncer invasor Infección por VPH

5 El futuro de la prevención de CACU en México: La perspectiva de la salud pública Dos escenarios Prevención primaria del CACU (El Futuro) Población en riesgo: Niñas de 12 años (1.1 millones) Imposibilidad de vacunar al menos a 35% de mujeres en riesgo (18 dls.) Impacto en 2 o tres generaciones de mujeres (20 25 años) Financiamiento disponible Desarrollo de estudio de Fase IV en mujeres pobres, 2009 Prevención secundaria (El desafío actual) Incorporar desarrollo tecnológico combinando Pap + VPH Intervenciones costo-efectivas en mujeres mayores de 35 años (17.5 millones)

6 Dos escenarios de prevención Vacunación Prevención primaria *Efectividad de la vacuna 95% Niñas 12 años niñas Se necesitan vacunar para evitar un caso de CACU dentro de los siguientes 25 años niñas Se necesitan vacunar para evitar una muerte por CACU dentro de los siguientes 25 años Mujeres >= 35 años 249 mujeres Se necesitan tamizar con VPH para diagnosticar oportunamente una lesión precursora de CACU mujeres Se necesitan tamizar con VPH para evitar eventualmente una muerte Detección de VPH Prevención secundaria

7 Un problema de factibilidad Vacunación Prevención primaria Niñas 12 años A futuro de 25 años Detección de VPH Prevención secundaria Mujeres >= 35 años Acción inmediata Costo para prevenir $4,278,400 un caso Costo para detectar oportunamente una lesión $37,350 Costo para evitar $111,131,200 una muerte Costo para evitar eventualmente $685,800

8 Hallazgos CLAVE de vacunas contra VPH: Estudios de Fase III 1. Elevada eficacia de vacunas contra VPH en mujeres antes de que inicien su vida sexual o libres de la infección (+/-100% para lesiones relacionadas por VPH Dos vacunas) 2. En mujeres previamente expuestas al VPH 16/18 no se ha evidenciado un efecto. 3. Buena persistencia de anticuerpos durante 7 años 4. Aceptable perfil de seguridad

9 Consideraciones CLAVE de pruebas de ADN de VPH de alto riesgo 1. Mayor sensibilidad que las pruebas convencionales (58% Pap vs 95% VPH) 2. Útil para detección primaria de neoplasia cervical en mujeres mayores de 34 años 3. Prueba semi-automatizada en laboratorio Mayor volumen Mayor cobertura 4. Mujer con Pap y VPH negativos, escasa posibilidad de desarrollar NIC II o mayor en 10 años.

10 Cáncer cervical: Necesidad de mejores métodos de prevención Prevención primaria: Vacunas: mujeres de 12 años Reducirán el riesgo y la incidencia de cáncer cervical No reemplazarán la detección Prevención secundaria: Pruebas de ADN de VPH: Mujeres >35 años Identifican mujeres: Que tienen patología cervical Que presentan mayor riesgo para desarrollarla En los dos escenarios: Los países deben de continuar, mejorar, modernizar y consolidar los programas de DOC.

11 Escenario de prevención ideal: Vacuna a un precio accesible Uso de vacunas + detección = Máxima eficacia

12 Criterios para la detección Programa PDOC en México Grupos de edad Intervención Frecuencia 12 años Vacuna 0,6,60 meses años Citología Anual por dos años y posteriormente cada 3 años años Papiloma virus (Hc2) Cada 5 años 65 -> Citología y Papiloma virus (Hc2) Nunca detección Última antes de los 50 años Negativa = alta del programa

13 Estrategia de adherencia al programa El éxito depende no sólo de alcanzar altas coberturas, sino mantenerlas. Censos nominales Invitación por correspondencia Centros de llamado Infraestructura para el seguimiento. Dos posibilidades de detección del VPH. Autotoma vaginal Toma dirigida.

14 Estrategias para aumentar la cobertura para la DOC. Invitación por correo Eficacia de una invitación Eficacia de 2 invitaciones.5.5 Probabilidad Intervención Probabilidad Intervención Días CONTROL 0 CONTROL Días Source: Torres-Mejia, G. (2002) International Journal of Cancer

15 Selección de la comunidad

16

17

18 JURISDICION 1 JURISDICION 3 JURISDICION 2

19 n n n n

20 Que sigue? Mejora e implementación de la Infraestructura Programas poblacionales integrales Evaluación

21 Laboratorios Regionales para Detección del DNA del VPH de alto riesgo Puebla Veracruz Campeche Michoacán Morelos Guerrero Oaxaca

22 Propuesta: Una iniciativa para madres-hijas Conformación de una cohorte centinela en el sur de México Estudio de fase IV de vacuna contra VPH - Población de intervención - Niñas de 12 a 15 años - Adolescentes entre 16 y 18 años - Estrategias de vacunación - Escuelas (excluye a las niñas que no van a la escuela) - Programas comunitarios (incluye a las mujeres más vulnerables) Detección primaria de NIC grado 2 o mayor - Mujeres entre 25 y 34 años -Garantía de calidad de prueba de Pap - Mujeres mayores de 35 años - Determinación de ADN de VPH de alto riesgo

23 Estudio de fase IV de vacuna contra VPH: Necesidades de monitoreo Vacunas tetravalente y bivalente - Seguridad - Evaluar efectos adversos - Efectividad - Eficacia - Inmunogenicidad Evaluación de nuevas estrategias de prevención - Aceptabilidad - Implementación en ámbito escolar y comunitario - Promoción de estilos de vida saludables - Salud sexual y reproductiva - Actividad física - Combate a las adicciones

24 Seguridad Estudio de fase IV de vacuna contra VPH: Objetivo Evaluar efectos adversos: - En el ámbito poblacional - En función de su co-administración con otras vacunas - Posible toxicidad reproductiva - Efecto de administración en sujetos con inmunosupresión Hipótesis Las vacunas contra VPH pueden ser co-administradas junto con otras vacunas; en teoría no tiene efectos de toxicidad reproductiva, eventualmente puede aplicarse en mujeres con inmunosupresión y no tiene reacciones adversas severas.

25 Efectividad Estudio de fase IV de vacuna contra VPH: Objetivo Evaluar el efecto poblacional de ambas vacunas en la prevención de infecciones persistentes por VPH y lesiones percusoras de neoplasia cervical. Hipótesis La efectividad de la vacuna cuadrivalente contra VPH (6, 11, 16 y 18) es similar a la vacuna bivalente (16 y 18) cuando se aplica en el ámbito poblacional. Discusión En esta fase de intervención se incluirán tres grupos de mujeres antes y después de que inicien vida sexual, para evaluar su efecto en los próximos 5 años.

26 Eficacia Estudio de fase IV de vacuna contra VPH: Objetivo Evaluar el número de dosis necesario para producir un efecto en la prevención de infecciones por VPH y cáncer cervical, y el rango aceptable de intervalo de aplicación entre las mismas. Hipótesis La aplicación de al menos dos dosis de vacuna contra VPH en un periodo de al menos 6 meses producirá un efecto preventivo contra la infección persistente por VPH y lesión cervical.

27 Inmunogenicidad Estudio de fase IV de vacuna contra VPH: Objetivo Evaluar la duración de la inmunidad inducida por la vacunación. Hipótesis La duración de la inmunidad por vacuna contra VPH es similar en ambas vacunas y persiste durante al menos diez años.

28 Aceptabilidad Estudio de fase IV de vacuna contra VPH: Objetivo Evaluar los conocimientos y la aceptabilidad en la prevención primaria de VPH entre padres y adolescentes, así como el fomento de prácticas de sexo seguro y estilos de vida saludables. Hipótesis La introducción de programas poblacionales de vacunación contra VPH no incrementará prácticas sexuales de alto riesgo en la población adolescente.

29 Ventana de oportunidad Fomento de estilos de vida saludables Intervención Una ventana de oportunidad para: 1. Promover la salud sexual y reproductiva 2. Estilos de vida saludables - Buena nutrición - Práctica de actividad física - Combate a las adicciones 3. Educar a proveedores de salud de las ventajas y desventajas de la vacunación y DOC. 4. Adaptar la información a las diferentes realidades socioculturales

30 Nuevos mecanismos de transmisión de VPH Estudio de fase IV de vacuna contra VPH: Objetivo Evaluar los nuevos mecanismos de transmisión de VPH en población sujeta a vacunación. Hipótesis El VPH es un virus con escasa posibilidad de mutación, por lo que posterior a la prevención primaria existirá una baja incidencia de VPH oncogénico.

31 Nuevas tecnologías: Nueva infraestructura Intervención Creación del laboratorio nacional para: 1. Evaluar la calidad de los laboratorios regionales. 2. Monitorear la prevalencia de tipos específicos de VPH 3. Determinación de ADN de VPH en mujeres >= 35 años

32 Detección oportuna de cáncer en función de tecnologías disponibles: Mujeres >24 años Objetivo general - Implementar una intervención comunitaria mediante la prueba de VPH y CREACIÓN DE CENTROS DE EXCELENCIA DE PAP para DOC, para disminuir la incidencia y mortalidad por CACU en zonas de alto riesgo. Objetivos específicos -Eliminar la inequidad de la DOC en el sur de México - Modernizar las estrategias de DOC - Aumentar la ganancia en salud en función de tecnología disponible -Incrementar la cobertura de DOC en áreas marginadas mediante la autotoma vaginal en casa.

33 Ganancia en Salud Todas las mujeres una prueba de detección HIPÓTESIS La máxima eficacia de la DOC se obtiene en función de la mejor tecnología disponible, por lo que la determinación de ADN de VPH en mujeres mayores de 35 años identificará con mayor efectividad a mujeres con patología cervical.

34 Diseño de Intervención para la Prevención Integral del Cáncer Cervical en México Una iniciativa para Madres-Hijas Municipios de alta marginación Población blanco Mujeres >12 años Prevención Primaria Antes del inicio de la vida sexual Con antecedentes de vida sexual Cohorte centinela de vacunación Prevención Secundaria Con antecedentes de vida sexual Citología cervical de excelencia Prueba de ADN de VPH de alto riesgo > 35 Escuelas secundarias Comunidad Unidades primarias de atención 1. Prueba de VPH dirigida 2. Auto-toma vaginal en casa

35 Una cohorte centinela en México Mujeres entre 12 y 24 años Población blanco Municipios de alta marginación Asignación de intervención Vacunación Bivalente Tetravalente Obtención anual de biológicos en una fracción poblacional

36 Una intervención integral en adolescentes y adultos jóvenes Cohorte Centinela: primer año Evaluación de aceptabilidad Promoción de vacunación al inicio del estudio Monitoreo de efectos adversos posterior a la vacunación Intervención en salud reproductiva y promoción de estilos de vida saludables Obtención anual de muestras biológicas por un periodo de 5 años

37 DOC en mujeres mayores de 24 años TODAS LAS MUJERES EN RIESGO >24 AÑOS UNA PRUEBA DE DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER CERVICAL Mujeres en municipios marginados Mujeres >34 años Mujeres entre 25 y 34 años Áreas marginadas sin infraestructura de Pap Usuarias del Programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervical Usuarias del Programa de DOC Auto-toma vaginal en casa VPH - VPH + VPH + VPH - CENTRO DE EXCELENCIA EN PAP - + COLPOSCOPÍA - + BIOPSIA - +

38 Prevención secundaria: Garantia de calidad Proveedores de atención: Acreditación de CADA UNO de los procedimientos Evaluación de aceptabilidad de nuevas pruebas Dx Creación de Centros de excelencia de Pap - Registro, adiestramiento y acreditación continua - Personal para obtención, fijación y tinción de muestras - Academia Mexicana de Citopatología - Citotecnólogos - Centro de lectura de Pap - Mecanismos de control de calidad internos y externos Mecanismos de control de calidad en colposcopía - Sociedad Mexicana Oncológica - Acreditación de colposcopistas - Validez y reproducibilidad diagnóstica Creación de un laboratorio regional de VPH - Comisión Federal de Riesgos Sanitarios e INSP

39 Para reducir la mortalidad por cáncer cervical será necesario: Continuar, mejorar, modernizar y consolidar los programas de DOC en función de nuevas tecnologías disponibles. Incrementar la cobertura de detección en áreas rurales y urbanas marginadas. Disponer de un suministro de vacunas contra VPH a un precio accesible. Coordinar esfuerzos de colaboración entre el sector público, privado y comunidad.

40 Salud Pública basada en Evidencia Desarrollar la experiencia que contribuya a la toma de decisiones basada en evidencia científica

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