INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS FORMULARIOS. Los formularios deberán cumplimentarse con letra mayúscula o mecanizadamente.

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1 INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS FORMULARIOS Los formularios deberán cumplimentarse con letra mayúscula o mecanizadamente. Se cumplimentará el formulario correspondiente a la entidad y un formulario correspondiente a servicio o centro por cada uno de los que figuren en la relación que les ha sido enviada, así como otros que puedan existir. Los campos sombreados se cumplimentarán por la Administración. (1) Se cumplimentarán los datos de la inscripción en el Registro correspondiente (Registro Mercantil, Registro de Asociaciones, Registro de Fundaciones, Registro de Cooperativas, ). (2) Se detallarán las relacionadas con sus actividades en el ámbito de los servicios sociales y que no estén directamente asignadas a un centro o servicio. (3) Se cumplimentará de acuerdo a la codificación de tipo de población atendida que se adjunta. (4) Se cumplimentará de acuerdo a la codificación de tipo de servicio o centro que se adjunta. (5) Se detallarán todas las subvenciones y ayudas económicas directamente asignadas a un centro o servicio. (6) En caso de jornada de trabajo inferior a la normal se consignará la parte proporcional que corresponda. DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR: Acreditación de la identidad de su titular o representante legal. Documento acreditativo de la representación que ostente. Copia del acta o acuerdo de creación de la entidad. Copia de los estatutos. Copia del certificado de inscripción en el Registro correspondiente a su naturaleza. Copia de la tarjeta de identificación fiscal. Memoria de actividades de cada centro o servicio, que incluirá los siguientes puntos: Objetivos generales y específicos. Actividades desarrolladas. Programas de intervención. Tipo de población atendida. Tipo de servicio o centro. Recursos materiales (características físicas del centro, año de construcción, total m 2, ). Recursos humanos (número y cualificación profesional). Capacidad: número de plazas, en su caso. Cuenta de Pérdidas y Ganancias (o previsión de ingresos y gastos en su caso) Ugasko, 3bis- 2ª planta

2 DATOS PARA LA INSCRIPCIÓN DE ENTIDADES EN EL REGISTRO FORAL DE SERVICIOS SOCIALES DEL TERRITORIO HISTÓRICO DE BIZKAIA N.I.F. Denominación / Nombre Domicilio social Nº Piso Municipio Código Postal Teléfono Fax Dirección www Clasificación de la entidad: Publica: Tipo de entidad pública Privada: Sin ánimo de lucro: Tipo Con ánimo de lucro: Tipo Datos de la inscripción en el Registro correspondiente (1): Representante legal: NIF Apellidos y nombre o razón social Título de la representación Subvenciones y ayudas económicas obtenidas en el último año (2): Importe Entidad otorgante Destino Requisitos Sello de la entidad y firma De conformidad con lo regulado en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos aportados se integrarán en un fichero informatizado de carácter personal para el tratamiento de dichos datos, que se utilizará para el ejercicio de las funciones propias del Departamento Foral de Acción Social, teniendo usted el derecho al acceso, rectificación y cancelación de sus datos personales. 1

3 DATOS PARA LA INSCRIPCIÓN DE SERVICIOS O CENTROS EN EL REGISTRO FORAL DE SERVICIOS SOCIALES DEL TERRITORIO HISTÓRICO DE BIZKAIA Denominación del servicio o centro Domicilio Nº Piso Municipio Código Postal Teléfono Fax Dirección www Titular del servicio o centro: NIF Nombre completo o razón social Responsable del servicio o centro: NIF Nombre completo Centro Básico Centro Especializado Código de tipo de población atendida (3) Código de tipo de servicio o centro (4) Capacidad máxima ( en su caso) Nº de asociados/as (en su caso) Fecha de apertura Subvenciones y ayudas económicas obtenidas en el último año (5): Importe Entidad otorgante Destino Requisitos Sello de la entidad y firma De conformidad con lo regulado en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos aportados se integrarán en un fichero informatizado de carácter personal para el tratamiento de dichos datos, que se utilizará para el ejercicio de las funciones propias del Departamento Foral de Acción Social, teniendo usted el derecho al acceso, rectificación y cancelación de sus datos personales. 2

4 Datos patrimoniales: Inmuebles en propiedad: Año de adquisición Inmuebles arrendados: Importe del alquiler anual Inmuebles cedidos: Titular Otros inmuebles: Título Datos económicos: Total de ingresos Total de gastos Sello de la entidad y firma Ugasko, 3bis- 2ª planta 3

5 Datos de personal, en su caso (6): Número Personal de administración y general: Directores / gerentes Técnicos de administración Administrativos y auxiliares administrativos Subalternos / mantenimiento Hostelería / cocina / limpieza Otros Total personal de administración y general Personal especializado: Médicos, geriatras ATS DUE - Fisioterapeutas Auxiliares de clínica Psicólogos, pedagogos, logopedas Psicomotricistas, terapeutas, terapeutas ocupacionales Educadores y profesores Monitores, capataces, encargados, Jefes de C.E.E. Asistentes sociales Técnicos en prevención de drogodependencias Animadores socioculturales Cuidadores y asistentes domiciliarios Otros Total personal especializado TOTAL PERSONAL Sello de la entidad y fima Ugasko, 3bis- 2ª planta 4

6 TIPOLOGIA DE SERVICIOS, CENTROS Y COLECTIVOS DE SERVICIOS SOCIALES TIPO DE SERVICIO Y CENTRO 0.- Entidades sin servicio ni centro 00.- Entidad y/o Servicios Centrales 01.- Asociación 1.- Centros de Servicios Sociales Generales 10.- Servicios Técnicos Generales (planificación, documentación,...) 11.- Servicios Sociales comunitarios (unidades de base) 12.- Centros polivalentes de Servicios Sociales 14.- Asistencia Domiciliaria 2.-Centros de orientación, diagnóstico, valoración y seguimiento Centros de orientación, diagnóstico, valoración y seguimiento 3.-Centros Residenciales de corta estancia (Centros de Acogida) 31.- Albergues 32.- Centros de acogida 33.- Pisos 35.- Centros de ingreso judicial 351 Centros de internamiento de jóvenes 352 Centros de internamiento de extranjeros 4.- Centros Residenciales 41.- Residencias 42.- Pisos Tutelados y/u Hogares Funcionales Pisos Tutelados Hogares Funcionales 43.- Apartamentos tutelados y pisos adaptados Apartamentos Tutelados Pisos adaptados 44.- Viviendas comunitarias 45.- Pisos complementarios de otra unidad de tratamiento 5.- Centros de Asistencia Diurna 51.- Recreativos y de tiempo libre Centros Recreativos y de tiempo libre Hogares y clubes de jubilados 52.- Comedores sociales 53.- Centros de día 6.- Centros de Rehabilitación social 61.- Centros de recuperación 62.- Centros de atención psico-social 63.- Comunidades Terapéuticas 7.- Centros Ocupacionales 71.- Centros Ocupacionales 72.- Centros Especiales de Empleo 8.- Centros experimentales 80.- Otros centros experimentales Otros Centros 90.- Otros centros no clasificables en rúbricas anteriores TIPO DE POBLACIÓN ATENDIDA Conjunto de toda la población Familia Infancia-Juventud: Infancia y juventud en situación de desprotección Infancia en situación de desprotección Juventud en situación de desprotección Infancia y juventud infractora o con problemas de conducta Infancia infractora Juventud infractora 323.-Infancia con problemas de conducta Ugasko, 3bis- 2ª planta

7 324.- Juventud con problemas de conducta Otros Infancia-Juventud Otros Infancia Otros Juventud Mujer: Mujeres en situación de vulnerabilidad extrema Mujeres víctimas de violencia de género Mujeres víctimas de agresiones sexuales Mujeres solas con cargas familiares 530.-Mujeres en situación de vulnerabilidad como consecuencia de un proceso de separación /divorcio Otros mujer 600.-Personas Mayores: Ancianos autosuficientes Ancianos dependientes Ancianos autosuficientes y dependientes Otros grupos (viudos/viudas,...) Personas con Discapacidad: Personas con Discapacidad psíquica: Personas con discapacidad psíquica ligera Personas con discapacidad psíquica media Personas con discapacidad psíquica severa Personas con discapacidad psíquica profunda Personas con discapacidad psíquica ligera y media Personas con discapacidad psíquica severa y profunda Otras combinaciones de discapacidades psíquicas (Medios-severos,...) Personas autistas Personas con otro tipo de enfermedades mentales (psicosis,...) Personas con Discapacidad Física: Personas con discapacidad física motórica Personas con discapacidad física funcional Personas con discapacidad física motórica y funcional 724.-Personas con parálisis Cerebral (minusvalías mixtas) 730.-Personas con Discapacidad Sensorial Personas con discapacidad sensorial visual Personas con discapacidad sensorial auditiva y del lenguaje Otros Otros Grupos: Personas con antecedentes de conductas delictivas Personas en situación de privación total de libertad Personas exreclusas 813.-Personas en situación de privación total de libertad y exreclusas Personas con privación de libertad parcial, vigilada o controlada Personas pertenecientes a minorías étnicas Personas transeúntes o indomiciliadas Personas con problemas de adicción 841.-Personas drogodependientes 842.-Personas con dependencia del alcohol 843.-Personas con otros trastornos adictivos Personas inmigrantes y refugiadas Personas inmigrantes Personas refugiadas Personas Emigrantes Personas en situacion de necesidad por riesgos catastróficos, epidemias, etc Otros 881.-Personas afectadas por el V.I.H Personas víctimas del delito Ludópatas 884.-Personas en situación de aislamiento social Otros Ugasko, 3bis- 2ª planta