RECHAZO MEDIADO POR ANTICUERPOS EN TRASPLANTE PULMONAR

Transcripción

1 RECHAZO MEDIADO POR ANTICUERPOS EN TRASPLANTE PULMONAR Dra Cristina Berastegui Garcia Unidad de Trasplante Pulmonar. H U Vall d Hebron Barcelona Marzo 2013

2 Inmunidad humoral Ac HLA donante específicos Ac no HLA específicos Autoinmunidad Reactividad al colágeno V Autorreactividad celular Th17 Ig i.v. Rituximab Bortezomi b Alemtuzumab ICN inhalados DISFUNCIÓN CRÓNICA DEL INJERTO Tolerancia inmunológica Respuesta T- regulatoria Ac anti IL17-A Minimizar exposición a PAPM Inhibición de la inmunidad innata Inmunidad celular Activación de linfocitos T Respuesta celular Th1 Inmunidad innata Agresiones ambientales Activación de TLRs Modificado de: Todd JL, Palmer SM. Chest 2011; 140:502-38

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5 Mujer 46 años exfumadora NAC en 2010 con aislamiento de Pseudomona Multiresistente. Cuadro de SDRA 2º a NAC. Neumotorax a tensión Weaning dificil ( 6 meses de VMI) Miopatia del enfermo crítico Politrasfusión 6 CCHH

6 Trasplante bipulmonar 19/11/2011 Sin requerir CEC tiempo isquemia PD 3h 10 min PI 5h 10 min Politrasfusión ( 14 CCHH, 6 UPFC, 4 pools plaquetas, 3 gr fibrinogeno, 1200 UI protromplex. a su llegada a UCI se recibe resultado crosmatch POSITIVO

7 Protocolo de IS habitual Inicio profilaxis antibióticas habituales. disminución SVA fio2

8 Infiltrados radiológicos + hipoxemia progresiva FBS con biopsia transbronquial

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12 Anti cuerpos AntiHLA Hallazgos AP Clinica Disfuncion injerto

13 EVOLUTIVO TITULACIÓN DE ANTICUERPOS ANTIHLA 23/01/ /02/ /02/ /03/2012 A01: A02: A02: A02: A02: A24: A36: A68: A68: C18: DRB1 01: plasmaferesis Gammaglobulinas rituximab 5 plasmaferesis Gammaglobulinas rituximab bortezomib

14 RECHAZO HUMORAL ( RMA) EN TRASPLANTE PULMONAR MITO???? REALIDAD

15 Rechazo mediado por anticuerpos en pulmon Capilaritis Daño alveolar difuso Tomada de Yousen SA. Am J Surg Pathol 2010;36:

16 Berry et al. J Heart Lung Transpl 2013; 32:14-21

17 Anti cuerpos AntiHLA Hallazgos AP Clinica Disfuncion injerto

18 Berry et al. J Heart Lung Transpl 2013; 32:14-21

19 Hallazgos histopatológicos 1. Capilaritis neutrofílica 2. Marginación neutrofílica septal 3. Rechazo celular agudo de alto grado ( A3) 4. Rechazo celular agudo persistente o recurrente (cualquier gradación A) 5. Patrón de daño pulmonar agudo o daño alveolar difuso 6. Bronquiolitis linfocitaria de alto grado (B2R) 7. Bronquiolitis linfocitaria de bajo grado persistente (B1R) 8. Bronquiolitis obliterante (grado C1) 9. Arteritis en ausencia de infección o rechazo celular 10. Disfunción del injerto sin una explicación morfológica 11 Cualquier hallazgo histológico ante la presencia de anticuerpos donante específicos formados de novo.

20 1. Diagnóstico de RMA: TRIPLE TEST 2. Hallazgos histológicos INESPECÍFICOS. Los mismos en rechazo agudo celular, infección y lesión de preservación. 3. C4d descrita con y sin Ac donante específicos circulantes. Interpretar resultado en el contexto clinico. 4. C4d informado como: hallazgo sugestivo de RMA. Diagnóstico final multidisciplinar. 5. Biopsias pulmonares siempre con AC donante específicos simultáneamente. 6. Recomendación de hacer biopsias de seguimiento con AC para conocer incidencia, prevalencia, evolución morfológica y riesgos de disfunción crónica del injerto. Berry et al. J Heart Lung Transpl 2013; 32:14-21

21 Ac Anti-HLA pretrasplante y supervivencia Hadjiliadis D. J Heart Lung Transplat 2005;24:S249 Shah A. Ann Thorac Surg. 2008; 85: 1919

22 Desarrollo de anticuerpos donante específicos De Novo en el postoperatorio de Trasplantes de Organo Sólido Hígado: 62% pacientes PULMÓN: 56% pacientes Corazón: 33% pacientes Trasplante multivisceral: 27% pacientes. Riñón-páncreas: 24% pacientes

23 Ac Anti-HLA post-trasplante y su relación con disfunción crónica del injerto y supervivencia 65 (56%) receptores de 116 LTx desarrollaron Ac Anti-HLA DSA Hachem RR. J Heart Lung Transplant 2010;29:783-80

24 El IMPACTO DE LA compatibilidad HLA y RELACIÓN CON DCI Y SUPERVIVENCIA en pacientes TP HUVH Lopez I, Sole J et al. ** Trasplantations Proceedings

25 RECHAZO MEDIADO POR ANTICUERPOS? Formas de RMA Riñón Corazón Páncreas Pulmón Hígado Rechazo hiperagudo Rechazo agudo Rechazo crónico Rechazo C4d - Si Si Si En desarrollo Si Si No Si Si Si No No Si Si?? Prob Si No En desarrollo Mengel M, et al. Transplant Internat 2012; 25:611-22

26 EN RESUMEN Rechazo pulmonar mediado por anticuerpos como problema emergente en trasplante pulmonar. Por definir incidencia, prevalencia y tiempo de aparición desde el implante. Diagnostico histológico + disfunción del injerto + C4d La aparición de AC donante específicos probablemente supone un impacto en la supervivencia y en la incidencia de disfunción crónica del injerto.

27 Necesidad de definir protocolos de seguimiento : biopsias de seguimiento y detección de AC donante específicos. Continuar investigando el papel de la inmunidad humoral y de la autoinmunidad y su impacto en la función del injerto.