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1 FORMATO FARMACIA DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SOLICITUD DECLARACIÓN JURADA REGIÓN DE SALUD DE MADRE DE DIOS DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS SOLICITA AUTORIZACIÓN SANITARIA DE: FUNCIONAMIENTO REINICIO DE ACTIVIDADES Exp. N :... CLASE: FARMACIA DE ESTABLECIMENTOS DE SALUD DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD TRASLADO CAMBIOS Y/O MODIFICACIONES OTROS. 1. NOMBRE COMERCIAL: RAZON SOCIAL:. 3. CATEGORIA DE ESTABLECIMIENTO:. 4. NUMERO DE RESOLUCIÓN DE CATEGORIZACIÓN...FECHA.. 5. N DE REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE:. 6. NOMBRE DEL RESPONSABE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:. 7. DISTRITO:...PROVINCIA. 8. CALLE:. (Avenida, Jirón, Carretera).. 9. NÚMERO..10. INTERIOR 11. MANZANA.12. LOTE. 13. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO (Según Categoría de Establecimiento de Salud) (Días) (Horas) DATOS DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según FICHA RUC) 14. NOMBRE COMERCIAL:. 15. DISTRITO:.16. PROVINCIA:. 17. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) 18. NUMERO.19:.INTERIOR: 20.MANZANA 21. LOTE: 22. TELEFONO DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL:. 23. CORREO ELECTRONICO DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:. 24. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO..:. () () 25. SERVICIO TERCERIZADO: SI NO. Adjuntar copia de contrato de tercerización del servicio de farmacia 1 de 2

2 26. ÁREAS TÉCNICAS COMO UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE FARMACIA SEGÚN CATEGORIA OTORGADA: GESTION DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS a) PROGRAMACIÓN Y ADQUISIÓN b) ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS a) DISPENSACIÓN PAC. SISTEMA DE DISPENSACIÓN EN DOSIS UNITARIA (hospitalización) b) DISPENSACIÓN PAC. AMBULATORIOS c) DISPENSACIÓN ESPECIALIZADA SOP. U.C.I. EMERGENCIA d) DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS EN INVESTIGACIÓN PARA ENSAYOS CLINICOS a) FARMACIA ATENCIÓN PACIENTES HOSPITALIZADOS (SISTEMA DE DISPENSACIÓN DOSIS UNITARIA) Q.F RESPONSABLE....N C.Q.F.P. b) FARMACIA ATENCIÓN PACIENTES AMBULATORIA c) FARMACIA ESPECIALIZADA DE SALA DE OPERACIONES d) FARMACIA DE EMERGENCIA FARMACOTENCIA a) PREPRACIÓN DE MEZCLAS PARENTERALES Y ENTERALES ESPECIALIZADOS B) ELABORACIÓN DE FORMULAS MAGISTRALES Y PREPARADOS OFICIALES C) ACONDICIONAMIENTO Y/O REENVASADO DE PF FARMACIA CLINICA a) FARMACOCINETICA CLINICA b) SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO c) FARMACOVIGILANCIA d) INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS Y TOXICOS OTRAS: 2 de 2

3 27. TIPO DE PRODUCTOS A COMERCIALIZAR: A. PRODUCTOS FARMACÉUTICOS a) Medicamentos b) Medicamentos Herbarios c) Productos dietéticos y edulcorantes d) Productos Biológicos e) Productos Galénicos B. DISPOSITIVOS MÉDICOS a) De bajo riesgo b) De moderado riesgo c) De alto riesgo d) Critico en materia de riesgo C. PRODUCTOS SANITARIOS a) Productos cosméticos b) Artículos sanitarios c) Artículos de limpieza domestica 28. CROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (ADJUNTAR EN HOJA ANEXO) 29. CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DEL ESTABLECIMIENTO Especificar las áreas de : De acuerdo al Art. 18 y 37 del D.S. N Y RM N SA/DM Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento. (Adjuntar plano con metraje, en formato A-3) a) Área de Recepción b) Área de Dispensación y/o Expendio c) Área de Almacenamiento d) Área de Productos controlados ( en el caso que maneje este tipo de productos) e) Área de elaboración de Preparados Farmacéuticos (Adjuntar plano con metraje, en formato A-3 f) Área de baja o rechazados 30 CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DE AREAS TECNICAS (Según corresponda, en formato A-3 y con metraje) 31 EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28 DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS: SI NO 3 de 2

4 32 MANEJAR DROGAS SUJETOS A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI NO QUE TIPO DE DROGAS? PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICOS: (Personas Naturales o Jurídicas) 33. NOMBRES Y APELLIDOS:. (Si es Persona Natural) 34. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL: (Si es Persona Jurídica) 35. DEL REPRESENTANTE LEGAL: N DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE:. 37. DOMICILIO FISCAL: DEL DIRECTOR TECNICO: De conformidad con el artículo 4 de la ley Ley del trabajador del Químico Farmacéuticos que suscribe la presente solicitud declarada bajo juramento encontrarse habilitado ene l Colegíos de Químicos Farmacéuticos. De acuerdo al Art del D.S. N El directos Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo Solo debe existir un Director Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12 presente Reglamento y sus modificatorias, por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes. 38. NOMBRE Y APELLIDOS:. 39. C.Q.F.P:. 40. D.N.I:. 41. NÚMERO DE TELEFONO:. 42. CORREO ELECTRONICO: HORARIO DE LABOR: DE LOS QUIMICOS FARMACÉUTICOS ASISTENTES: 38. NOMBRE Y APELLIDOS:. 39. C.Q.F.P:. 40. D.N.I:. 41. NÚMERO DE TELEFONO:. 42. CORREO ELECTRONICO: HORARIO DE LABOR: 44. NOMBRE Y APELLIDOS:. 45. C.Q.F.P:. 4 de 2

5 46. D.N.I:. 47. NÚMERO DE TELEFONO:. 48. CORREO ELECTRONICO: HORARIO DE LABOR: 50. NOMBRE Y APELLIDOS:. 51. C.Q.F.P:. 52. D.N.I:. 53. NÚMERO DE TELEFONO:. 54. CORREO ELECTRONICO: HORARIO DE LABOR: DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO): 56. DOMICILIO ANTERIOR: DISTRITO:.PROVINCIA:.. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS:...DISTRITO TELEFONO. CORREO ELECTRONICO Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en cuanta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial N SA/DM del 27 de noviembre del 999 y el establecimiento entrará en funcionamiento solo cuando cuente con la Autorización sanitaria establecido en el Artículo de la Ley Asimismo, una vez ingreso el expediente a trámite documentario, el Establecimiento Farmacéutico de dispensación se encuentra expedito para ser inspeccionado... FIRMA Y SELLO QUIMICO FARMACÉUTICO C.Q.F.P:..... FIRMA Y SELLO QUIMICO FARMACÉUTICO N C.Q.F.P:. 5 de 2

6 ... FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL SELLO DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411 del Código Penal. 6 de 2

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