caídos después de una un caso

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1 Cálculos ilires cídos después de un colecistectomí: reporte de un cso Fllen Gllstones fter Lproscopic Cholecystectomy: A Cse Report Luis Felipe Uriz 1 José Luis Rodríguez P. 2 Ligi M. Cllero 3 P l r s c l v e (DeCS) Colecistectomí lproscópic Cálculos ilires Asceso Ke y w o r d s (MeSH) Lproscopic cholecystectomy Gllstones Ascess Resumen En este rtículo se report el cso de un mujer quien consultó por dolor dominl en el hipocondrio derecho y ntecedente de colecistectomí lproscópic seis semns trás. Se le relizó un ecogrfí que mostró imágenes nodulres en ls regiones sufrénic y perihepátic, interpretds como cálculos ilires y confirmds con escnogrfí. Algunos de estos nódulos presentn relce periférico y sugerín l presenci de scesos. L pciente fue llevd cirugí y se confirmron los hllzgos. El cso es muy importnte por el ppel de los estudios rdiológicos en el dignóstico de un complicción quirúrgic, que vrí en su presentción clínic: desde usenci de síntoms hst un septicemi que puede comprometer l vid del pciente. Summry We report cse of womn who consulted for right upper qudrnt dominl pin with history of cholecystectomy six weeks go. The ultrsound showed suphrenic nd periheptic nodulr imges, interpreted s iliry stones, confirmed with CT. Some of these nodules showed peripherl enhncement nd suggested the presence of scesses. The ptient underwent surgery confirming the imging findings. The cse is very importnt for the role of imging studies in the dignostic pproch of surgicl compliction which hs vrious clinicl presenttions tht rnge from the sence of symptoms to septic life-thretening disese. 1 Rdiólogo, Pontifici Universidd Jverin-Hospitl Universitrio de Sn Igncio (HUSI), Bogotá, Colomi. 2 Residente de curto ño de rdiologí, Pontifici Universidd Jverin-Hospitl Universitrio de Sn Igncio (HUSI), Bogotá, Colomi. 3 Residente de primer ño de Rdiologí, Pontifici Universidd Jverin-Hospitl Universitrio de Sn Igncio (HUSI), Bogotá, Colomi. Rev Colom Rdiol. 2010; 21(1): Introducción L colecistectomí es el trtmiento idel pr los cálculos ilires y ctulmente se implement más l relizción de l colecistectomí lproscópic (CL), que unque result ser un procedimiento más costoso que l colecistectomí iert (CA), disminuye l estnci hospitlri, el tiempo de recuperción y l morilidd (1). Lujn y colordores reportn complicciones como infección, sngrdo y myor dolor en l CA l comprrl con l CL (23% contr 14%, respectivmente) (2). Otros utores reportn que el riesgo de complicciones se ument 3,3 veces l relizrse l CA frente l CL (3). L cíd de los cálculos l cvidd peritonel es un complicción que los estudios informn entre el 2861

2 5,7% y el 36% (4); sin emrgo, ls complicciones derivds de los cálculos cídos ocurren entre un 0,08% y un 6% (5). Ests complicciones pueden mnifestrse trdímente, hst vrios meses o ños después con formción de scesos o rección cuerpo extrño (6). c Cso clínico El cso corresponde un mujer de 24 ños de edd con ntecedente de CL por colelitisis, que fue relizd seis semns trás en otr institución. L pciente no trjo urgencis el resumen de su histori clínic ni l descripción quirúrgic. Consultó por cinco dís de dolor en hipocondrio derecho, náuses, vómito y fiere. En el exmen físico se encontró en ceptle estdo generl, feril, dolor l plpción en el hipocondrio derecho y sin signos de irritción peritonel. Se relizó un ecogrfí heptoilir (Fig. 1) en l cul se encontrron múltiples imágenes ecogénics que genern un somr cústic posterior, interpretds como cálculos de loclizción perihepátic en el specto inferior y lterl del hígdo y en l fos heptorrenl. Luego se tomó un escnogrfí dominl complementri y se encontrron lesiones de specto nodulr, hipodenss, lguns con relce periférico, loclizds en ls regiones sufrénic y suhepátic (Fig. 2), que confirmn los cálculos con edem periférico por rección cuerpo extrño y pequeñs cumulciones dycentes en lgunos csos. L pciente fue llevd cirugí con hllzgos intropertorios de cálculos ilires cídos, lgunos sceddos y encpsuldos, loclizdos sore el segmento VIII y por dejo del segmento VI en l fos heptorrenl. d e f Fig. 1. Cálculos cídos en ecogrfí. y : con trnsductor convex de 3,5 Mhz. Se identificron estructurs nodulres ecogénics que producen somr cústic posterior, de loclizción periféric l hígdo y dycentes l segmento VI del lóulo derecho (flechs). c y d: con trnsductor de lt resolución de 12 Mhz. Se exploró l fos heptorrenl que mostró imágenes ecogénics periférics l lóulo derecho del hígdo, comptiles con cálculos ilires residules (flechs), lgunos de ellos con un hlo hipoecoico que hizo sospechr scesos circundntes. e y f: con trnsductor de 3,5 Mhz. Múltiples cálculos grupdos, con hlo hipoecoico (flechs) y de loclizción dycente los segmentos posteriores del lóulo derecho Cálculos ilires cídos después de un colecistectomí: reporte de un cso. Uriz LF., Rodríguez JL., Cllero LM.

3 d e c f Fig. 2. Cálculos cídos en escnogrfí de domen. y : cortes xiles, con múltiples imágenes isodenss de loclizción sufrénic, dycentes los segmentos VI y VII, correspondientes cálculos residules con hlo hipodenso dycente y relce periférico (flechs). c y d: según ls reconstrucciones coronles, los cálculos residules csi roden todo el hígdo (flechs). Fue posile evlur muy ien l región sufrénic en el domo del difrgm. e y f: en el plno sgitl. Ayudó mucho evlur l región sufrénic derech, pues mostró cálculos residules de difícil vlorción en el plno xil, por su loclizción (flechs). Rev Colom Rdiol. 2010; 21(1):

4 Discusión L CL es el método de elección pr trtr cálculos ilires y l cíd de los cálculos durnte el intropertorio tiene un incidenci reltivmente frecuente (hst de un 36%) (4). No ostnte, ls complicciones de estos cálculos retenidos en l cvidd dominl son menores del 6% (5). En lgún momento se llegó pensr que l cíd de los cálculos ilires en l cvidd dominl er inocu; pero vrios reportes de csos empezron señlr complicciones que pueden llegr fectr l vid en estos pcientes, como septicemi secundri (6,7). Estos cálculos cídos durnte l CL originn un proceso rectivo que se mnifiest clínicmente con dolor y microscópicmente son similres un trstorno firoprolifertivo, que form grnuloms y, en lgunos csos, scesos. Ls modliddes de presentción clínic pueden ser infeccioss (desde infección locl hst sistémic), complicciones mecánics (como ostrucción intestinl) y mnifestciones cutánes (como formción de grnuloms) (7). Los pcientes pueden presentr mnifestciones clínics trdís hst 36 meses después de l relizción de l CL y l formción de scesos represent el 18% del totl de ests complicciones (7,8). Tles scesos no necesrimente están loclizdos en el cudrnte superior derecho, sino que pueden uicrse en sitios distntes, deido l migrción de los cálculos zons como el retroperitoneo, l pelvis, el tórx o ls vís urinris (7). Si los cálculos cen l cvidd dominl, retirrlos totlmente es un procedimiento que puede llegr ser complicdo y difícil de logrr (8), pero que no constituye un indicción pr convertir l CL un técnic iert (6). L incidenci de cálculos cídos ument cundo l cirugí se reliz en pcientes con un proceso inflmtorio gudo de l vesícul ilir, en ncinos, en pcientes oesos o con dherencis. Ests condiciones hcen que ests persons tengn un vesícul con un myor grdo de friilidd, lo cul predispone l ruptur de l pred durnte l disección (6). En ecogrfí, los cálculos ilires cídos se identificn cómo imágenes ecogénics, que producen un somr cústic posterior. En escnogrfí los podemos ver, según su composición, como imágenes hiperdenss o hipodenss con orde hiperdenso, y en cso de presentr sceso, se oserv un imgen hipodens lrededor de los cálculos y relce con el medio de contrste (9). El dignóstico sdo únicmente en imágenes es difícil de relizr sin un histori clínic complet, y que existen otrs ptologís como l esplenosis, l endometriosis y ls metástsis peritoneles, que pueden producir imágenes similres. L esplenosis es un diseminción intrperitonel o implntción ectópic de tejido esplénico posterior l disrupción de l cápsul esplénic por trumtismo o por cirugí. Puede tener culquier loclizción en l cvidd peritonel, su irrigción es por rteris dycentes y en usenci de complicciones suele ser sintomátic. Típicmente es un lesión múltiple que puede medir desde unos pocos milímetros hst vrios centímetros; es redond, ovld o lould, ien delimitd, hipoecoic y de specto similr l zo en ecogrfí. En l tomogrfí computrizd (TC) tiene un tenución idéntic l del zo en tods ls fses del relce con el medio de contrste (9). L endometriosis es otr ptologí que deemos tener en cuent como dignóstico diferencil. Se define como l presenci de glánduls endometriles funcionles por fuer del útero, y el sitio más común de presentción es l pelvis; sin emrgo, puede fectr culquier sitio de l cvidd peritonel. Su prevlenci es del 10% en ls mujeres en edd fértil, con un edd promedio de ños. L pciente puede estr sintomátic o mnifestrse con dolor dominl, dismenorre e infertilidd. L ecogrfí es el método de elección pr su dignóstico; pero es posile que no se detecte en csos de focos muy pequeños. Los hllzgos descritos en ecogrfí incluyen nódulos en l superficie de ls víscers o en el peritoneo de crcterístics inespecífics que pueden ser sólidos o quísticos, hipoecoicos o hiperecoicos. En l TC, igulmente, se oservn nódulos de specto inespecífico, hipodensos o hiperdensos que pueden ser quísticos o sólidos (9). Fig. 3. Dignóstico diferencil.. escnogrfí de domen, corte xil, que muestr un nódulo sudifrgmático derecho con centro hipodenso (flech) y que corresponde un pciente con metástsis peritoneles por cáncer de páncres.. corte coronl. Nódulos hipodensos, redondedos, de loclizción sudifrgmátic derech (flechs), que corresponden metástsis peritoneles en el mismo pciente Cálculos ilires cídos después de un colecistectomí: reporte de un cso. Uriz LF., Rodríguez JL., Cllero LM.

5 Por último, es importnte descrtr dentro de los dignósticos diferenciles ls metástsis peritoneles (Fig. 3). Comúnmente provienen de neoplsis del tuo digestivo, del ovrio, de l mm, del pulmón y del útero. En principio, estos pcientes están sintomáticos, pero luego presentn náuses, vómito, dolor dominl y scitis. El método de elección pr este dignóstico es l escnogrfí, donde oservmos ls metástsis peritoneles como múltiples mss hipodenss, redondeds, de loclizción peritonel con peritoneo engrosdo, louldo y nódulos que relzn con el medio de contrste (9). Medinte ecogrfí, los nódulos peritoneles por metástsis se identificn rr vez en usenci de scitis, son generlmente hipoecoicos unque si son infiltrntes peritoneo o pred dominl, se ven hiperecoicos (9). Teniendo en cuent los hllzgos por imágenes de cd uno de los dignósticos diferenciles de los cálculos cídos de l CL, entendemos que un cundo tienen crcterístics clínics específics, tmién ofrecen imágenes similres y, por lo tnto, es un de tnts situciones de l práctic de nuestr especilidd donde son necesrios los dtos clínicos pr contriuir de mner decud. Así mismo, hy que resltr l importnci de ls imágenes en los plnos sgitl y coronl en escnogrfí pr complementr los hllzgos de los cortes xiles en l vlorción de est ptologí. 8. Zulfikroglu B, Ozlp N, Mhir M, Koc M. Wht hppens to the lost gllstone during lproscopic cholecystectomy? Surg Endosc. 2003;17(1): Levy A, Shw J, Soin L. Secondry tumors nd tumorlike lesions of the peritonel cvity: imging fetures with pthologic correltion. RdioGrphics. 2009;29(2): Hwsli A, Schroder D, Rizzo J, Thusy M, Tkch TJ, Tho U, et l. Remote complictions of spilled gllstones during lproscopic cholecystectomu: cuse, prevention, nd mngement. J Lproendosc Adv Surg Tech. 2002;12(2): Correspondenci José Luis Rodríguez P. Deprtmento de Rdiologí e Imágenes Dignóstics Hospitl Universitrio de Sn Igncio Crrer 7ª No Bogotá, Colomi jlrp81@gmil.com Reciido pr evlución: 19 de enero del 2010 Aceptdo pr pulicción: 17 de ferero del 2010 Conclusión En pcientes con un cuerpo extrño en l cvidd peritonel o en el tejido celulr sucutáneo después de un CL se dee sospechr un cálculo cído, y si hy complicción con formción de scesos, es imperioso relizr un drenje percutáneo y dministrr ntiióticos, seguido por l recuperción quirúrgic de los cálculos (6,10). L form más decud pr evitr l cíd de cálculos y sus complicciones en cirugí, es hciendo un disección cuiddos, un lvdo exhustivo y contndo con un dispositivo de recuperción de cálculos, en cso de presentrse ese ccidente (10). L proximción dignóstic en un pciente con dolor dominl, fiere y ntecedente de CL se d, principlmente, por un decud informción clínic y un exmen físico que hgn sospechr ls complicciones de l CL, pr solicitr los exámenes prclínicos y ls imágenes dignóstics pertinentes. L ultrsonogrfí es un exmen de grn utilidd como ordje inicil en estos csos, y de ser necesrio según los hllzgos, se puede complementr el estudio con escnogrfí. Referencis 1. Bss EB, Pitt HA, Lillemoe KD. Cost-effectiveness of lproscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy. Am J Surg. 1993;165(4): Lujn J, Prrill P, Roles R, Mrin P, Torrl J, Grci-Ayllon J. Lproscopic cholecystectomy vs open cholecystectomy in the tretment of cute cholecystitis. Arch Surg. 1998;133(2): Zcks S, Sndler R, Rutledge R, Brown R. A popultion-sed cohort study compring lproscopic cholecystectomy nd open cholecystectomy. Am J Gstroenterol. 2002;97(2): Shäfer M, Suter C, Klier C, Wehri H, Frei E, Krähenühl L. Spilled gllstones fter lproscopic cholecystectomy. A relevnt prolem? A retrospective nlysis of lproscopic cholecystectomies. Surg Endosc. 1998;12(4): Ppsvs PK, Cushj PF, Ggné DJ. Spilled gllstones fter lproscopiccholecystectomy. J Lproendosc Adv Surg Tech. 2002;12(5): Hnd A, Self M, Dunn E. Adominl wll scess formtion two yers fter lproscopic cholecystectomy. JSLS. 2006;10(1): Sthesh-Kumr T, Sklni AP, Vinygm R, Blckett RL. Spilled gll stones during lproscopic cholecystectomy: review of the literture. Postgrd Med J. 2004;80(940):77-9. Rev Colom Rdiol. 2010; 21(1):