Instituto de Cardiología de Corrientes. Juana Francisca Cabral

Transcripción

1 Instituto de Cardiología de Corrientes Juana Francisca Cabral Trabajo de Investigación Resultados de la cirugía correctora de la comunicación interventricular congénita en nuestro centro Autor: Mirka Amelia Zaninovich(1). Corrientes, Argentina Residencia de Cardiología Infantil del Instituto de Cardiología de Corrientes Juan Francisca Cabral.

2 Introducción La comunicación interventricular (CIV) es un defecto de septación localizado en el septum interventricular que establece una comunicación entre ambos ventrículos y por lo tanto un cortocircuito de sangre entre los mismos. Desde el punto de vista embriológico, el tabique interventricular consta de tres elementos que son el septum interventricular primitivo, el septum conal y los cojinetes del canal aurículoventricular, de lo cual deriva que una alteración o transformación de cualquiera de estos originaría el defecto. (1) El primero en describir la presencia de una CIV en un corazón humano fue Henri Roger en 1879, en una niña fallecida a los 26 meses de vida. En 1897 Eisenmenger describió la evolución de la CIV hacia la enfermedad vascular irreversible cuando publicó el caso de un paciente cianótico de 32 años que falleció y en la autopsia encontró una CIV amplia, cabalgamiento de la aorta y enfermedad vascular pulmonar. (2) La CIV es una de las malformaciones congénitas de presentación clínica más frecuente, con una incidencia de más del 40% de todas las anormalidades cardíacas. Se encuentra dentro de las cardiopatías congénitas acianóticas con hiperflujo pulmonar que generan mayor morbilidad, motivando con más frecuencia la consulta médica de la población infantil. (3) Se clasifican en perimembranosas (usualmente con extensión muscular, al tracto de salida y de entrada), del tracto de salida, situadas por debajo de la válvula pulmonar, del tracto de entrada posterior e inferior a las perimembranosas y las musculares (central, apical, marginal y en queso suizo). Puede presentarse de forma aislada o como un componente intrínseco de muchas malformaciones complejas como transposición de grandes arterias, transposición corregida de grandes arterias, tetralogía de Fallot, doble salidas de ventrículo derecho o izquierdo, atresia pulmonar con CIV o canal aurículoventricular, entre otras. Puede estar asociado a otras cardiopatías congénitas como comunicación interauricular, ductus arterioso persistente, coartación de aorta, interrupción de arco aórtico. (4) Su presentación clínica es variable, asintomática con CIV pequeña y sin dilatación del VI, asintomáticas con CIV pequeñas y prolapso o regurgitación de la válvula aórtica, asintomática sin HTP pero con sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas, 2

3 sintomáticas con hipertensión pulmonar (HTP) y por último como evolución natural de la misma sin corrección, el Síndrome de Eisenmenger. (3) Los pacientes con defectos pequeños tienen un excelente pronóstico. El 75% - 80% de las CIV tienen cierren espontáneo en los primeros dos años de vida. Los defectos moderados pueden desarrollar gran shunt de izquierdo a derecho y su principal riesgo es la insuficiencia cardiaca entre el mes y seis meses de vida. Los pacientes con defectos grandes tienen mayor riesgo de mortalidad en el primer año de vida debido a la insuficiencia cardiaca y las infecciones respiratorias como consecuencia de la elevada hipertensión vascular pulmonar, lo que conduce a la corrección dentro del año de vida. El desarrollo de HTP es poco común en los que se corrigen antes de los 2 años de vida pero puede ocurrir en la cuarta parte de los que se corrigen después de esta edad. Generalmente los niños con CIV e incremento de la presión arterial pulmonar deben ser corregidos entre los 3 y 12 meses de vida. (4) En cuanto al tratamiento quirúrgico, en 1954, Lillehei comienza a cerrar las CIV con circulación cruzada controlada para lo cual usaron el corazón y los pulmones de uno de los padres. En 1956, Dushane en la Mayo Clinic comenzaron a usar un sistema mecánico de circulación extracorpórea. (5) El cierre con parche a través de esternotomía con circulación extracorpórea, viene desde hace más de 50 años, evolucionando en cuanto a la ampliación en la selección de pacientes, prematurez en la corrección y avances en los cuidados perioperatorios. El acceso a través de válvulas semilunares o aurículoventriculares, con desinserción de la valva septal y anterior de la válvula tricúspide, es una estrategia que evita la ventriculotomía. La reparación quirúrgica directa se convirtió en la terapia operatoria preferida por muchos centros. El cerclaje de la arteria pulmonar como parte de una cirugía correctora de dos tiempos, fue una estrategia popular en la década de los 60 y 70, y está reservada para los defectos múltiples y para aquellos con anomalías asociadas o niños de bajo peso para la corrección completa. (6) Con respecto al pronóstico, en general tienen buena sobrevida a largo plazo. Las muertes por malformaciones congénitas que constituyen 40 al 50 % han adquirido mayor relevancia al disminuir la mortalidad infantil por causas perinatales e infecciosas. La mortalidad quirúrgica es menor al 3% para las CIV pequeñas y CIV con insuficiencia aórtica y del 5% para las CIV múltiples. (7) 3

4 Hipótesis Con el fin de disminuir el riesgo quirúrgico, la tendencia era evitar la corrección de primera intención y favorecer el tratamiento médico y/o la cirugía paliativa (banding de la arteria pulmonar) esperando que el peso del lactante fuera el adecuado para la cirugía definitiva. (6) Los mejores resultados se obtienen con la cirugía correctora de primera instancia ya que prolongar el tratamiento médico con el fin de obtener un incremento ponderoestatural adecuado no ha demostrado mejorar la sobrevida, representando un riesgo adicional al retrasar la corrección de la CIV. Objetivos Objetivo Principal: Conocer los resultados del tratamiento quirúrgico de la comunicación interventricular aislada y asociada a otras cardiopatías congénitas en nuestra institución. Objetivos Secundarios: Establecer las variables predictoras preoperatorios determinantes de la buena y mala evolución postoperatoria de la corrección de la comunicación interventricular aislada o asociada a otras cardiopatías congénitas. Analizar el momento quirúrgico para la realización de la corrección de la comunicación interventricular aislada y asociada a otras cardiopatías congénitas basada en la condición anatómica de la misma. 4

5 Material y Métodos Diseño: Se seleccionarán pacientes ingresados consecutivamente en forma retrospectiva y prospectiva al servicio de Recuperación Cardiovascular Pediátrica (RCVP) del Instituto de Cardiología de Corrientes (ICC) Juana Francisca Cabral en su posoperatorio inmediato de cirugía correctora de comunicación interventricular congénita aislada y asociada a otras cardiopatías congénitas, menores de 16 años, de ambos sexos. Se completará un formulario confeccionado para dicho trabajo que contendrá edad, sexo, peso al nacer, peso al momento de la cirugía, comorbilidades (insuficiencia cardíaca, episodios respiratorios, desnutrición, hipertensión pulmonar), diagnóstico preoperatorio realizado por ecocardiograma Doppler color, otros diagnósticos (definido como enfermedades no cardiovasculares), síndromes genéticos asociados, tratamiento previo, electrocardiograma (ECG), teleradiografía de tórax y ecocardiograma Doppler color preoperatorios, diagnóstico quirúrgico, tiempo de circulación extracorpórea, tiempo de clampeo aórtico, hipertensión e hipotensión posoperatoria (medido con manguito ajustado según diámetro braquial y en condiciones establecidas en el protocolo de la European Society of Hypertension International 2010), necesidad de drogas y antibióticos posoperatorias, días de asistencia mecánica respiratoria (ARM), necesidad de ventilación no invasiva (VNI), ECG, teleradiografía de tórax y ecocardiograma Doppler color posoperatorios, complicaciones posoperatorias, lesiones residuales, estadía en recuperación cardiovascular y estadía total y óbito durante la internación. El ecocardiograma se realizará con equipos Philips I 33 y HD 5000 donde las mediciones a tener en cuenta serán los diámetros de aurícula izquierda, aorta, ventrículo izquierdo en fin de sístole y diástole, pared posterior y septum interventricular, función de acortamiento medida por modo M estableciendo como fracción de acortamiento deteriorada según lo establecido por la Sociedad Europea de Cardiología, se evaluarán las válvulas aórtica, mitral, tricuspídea y pulmonar, pericardio y septum auricular y ventricular. Se tendrá en cuenta los diferentes tipos de CIV según la clasificación de Becker, de 1980, en subtricuspídea, subarteriales, y musculares; y para el tamaño en restrictiva a las mediciones que resulten menores de 0,5 cm/m2, semirestrictiva entre 0,5 y 1 cm/m2 y no restrictiva mayores a 1 cm/m2. 5

6 Los criterios de inclusión serán individuos ingresados consecutivamente en forma retrospectiva y prospectiva en RCVP en su posoperatorio inmediato de cirugía correctora de comunicación interventricular congénita aislada y asociada a otras cardiopatías congénitas, menores de 16 años, de ambos sexos, con diagnóstico ecocardiográfico previo que fueran sometidos a cirugía correctora en primera instancia y correctora definitiva posterior a cirugía paliativa previa (cerclaje de arteria pulmonar), en el Servicio de Cardiología Infantil del Instituto de Cardiología de Corrientes Juana Francisca Cabral, entre Enero del 2012 y Febrero del Se excluirán aquellas cardiopatías congénitas que no sean CIV, CIVs que formaran parte de una entidad congénita más compleja y CIV pasibles de cierre con dispositivos endovascular. Análisis estadístico Las variables cualitativas se expresaran en porcentajes y serán analizadas con el test de chi cuadrado o test exacto de Fisher según corresponda. Las variables cuantitativas se expresaron en media con su desvío estándar y se analizaran mediante el test de la T o test no paramétricos si es necesario. El análisis multivariado se realizará mediante el modelo de regresión logística. Los datos serán analizados con el programa SPSS Gastos de Equipamiento No serán necesarios gastos de equipamiento, ya que el centro en su infraestructura cuenta con recursos indispensables para llevar a cabo el trabajo, los cuales se detallan a continuación: equipamiento de unidad de cuidados intensivos, electrocardiograma de 12 derivaciones, ecocardiograma Doppler color, equipo de rayos, balance neonatal y de pie. 6

7 Bibliografía 1. Anderson B, Stevens K, Nicolson S, Gruber S, Spray T, Wernovsky G, Gruber P. Contemporaru outcomes of surgical ventricular septal defect closure. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145: McDaniel N, Gutgesell H. Ventricular septal defects. En Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB y Driscoll DJ: Moss and Adam sheart Disease in Infants, Children and Adolecents: Including the fetos and young adult. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins Pag Magliola R, Laura JP, capella H. Situación actual de los niños con cardiopatías congénitas en Argentina. Arch argent pediatr 2000;98: Penny D, Wesley V. Ventricular septal defect. Lancet 2011;377: Vazquez Roque F, Menendez P, Gonzalez Diaz A, Rodríguez O, et al. Resultados del tratamiento quirúrgico de la comunicación interventricular. Nuestra experiencia en 10 años de trabajo. RACC 2009: Bove T, Francois K, de Groote, Suys S, De Wolf D, Brearen H, et al. Outcome análisis of major cardiac operations in low weight neonatos. Ann Torca Surg 2004;78(1): Bhatt M, Roth SJ, Kumar RK, Gauvreau K, Fair SG, Chengode S, et al. Management of infants with large, unrepaired ventricular septal defects and respiratory infection requiring mechanical ventilation. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(5):