CURSO DE SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR ANATOMÍA CARDÍACA

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1 CURSO DE SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR ANATOMÍA CARDÍACA Boris Eduardo Vesga Angarita, Médico Internista Cardiólogo Fellow Cardiología Intervencionista Universidad de Antioquia OBJETIVOS Familiarizar al estudiante con las estructuras que componen el corazón Identificar la localización de las estructuras más importantes del corazón. Correlacionar las estructuras conocidas con las imágenes del corazón. GENERALIDADES El corazón es una masa musculosa hueca, de forma cónica, con un peso comprendido entre los 250 y 350 gms; se halla intercalada a manera de bomba aspirante - impelente en el trayecto de la circulación sistémica, está ubicada dentro del tórax, detrás de la pared esternocondrocostal y delante de la cuarta a la octava vértebras torácicas, y dentro de la parte media del mediastino inferior, entre los dos pulmones y por encima del diafragma. Su disposición es oblicua dentro de la cavidad torácica rotado hacia adelante, a la izquierda y hacia atrás con un ángulo aproximado de 45º en relación con el plano ságital (Figura 3-1). El vértice cardíaco corresponde al ápex del ventrículo izquierdo y la base está formada en su mayor parte por la aurícula izquierda. La aurícula derecha no sólo está a la derecha sino ligeramente por delante y debajo de la aurícula izquierda. El ventrículo derecho forma la mayor parte de la cara anterior del corazón. La aurícula izquierda forma la mayor parte de la cara posterior del corazón (en intima relación con el esófago) y el ventrículo izquierdo ocupa la parte inferior, el vértice y el borde izquierdo del corazón cuando se le observa en una proyección postero anterior.

2 Aorta Arteria pulmonar Orejuela izquierda Ventrículo izquierdo Apex: ventrículo Izquierdo Figura 1. Relación anatómica del corazón dentro de la caja torácica IRRIGACIÓN CARDÍACA La aorta es el tronco principal del sistema de vasos que llevan la sangre oxigenada a los diferentes tejidos del organismo. Las arterias coronarias derecha e izquierda nacen a nivel de la raíz de la aorta ascendente. La disposición general de las arterias coronarias, conforma una corona oblicua e invertida, con un círculo anastomótico situado en el surco auriculoventricular y conectado por asas marginales e interventriculares que se entrecruzan en el vértice del corazón (Figura 2).

3 AORTA CORONARIA IZQUIERDA CIRCUNFLEJA MARGINAL OBTUSA DESCENDENTE ANTERIOR CORONARIA DERECHA DESCENDENTE POSTERIOR MARGINAL DERECHA ARTERIA CORONARIA DERECHA Figura 2. Circulación coronaria Las ramas de la arteria coronaria derecha irrigan las cavidades derechas (excepto una pequeña porción del ventrículo derecho anterior cerca al tabique interventricular), algunas zonas de las cavidades izquierdas (la aurícula izquierda en un 27-38% y la mitad derecha de la cara diafragmática del ventrículo izquierdo en un 60% de los casos) y en grado variable el tabique interventricular (la tercera a la cuarta parte posterior del tabique). Sus ramificaciones son presentadas en la Tabla 1. Arteria derecha del cono Ramas auriculares (anteriores, marginales y posteriores) Ramas ventriculares (anteriores, marginal aguda y posteriores) Rama descendente posterior Ramas posteroseptales ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA Tabla 1. Ramas de la arteria coronaria derecha Comparativamente es más grande e irriga mayor volumen de miocardio que la derecha. Nutre las cavidades izquierdas (excepto la mitad derecha de la cara diafragmática del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda en un 27-38%), algunas zonas de las cavidades derechas (la aurícula derecha hasta en un 50%

4 de los casos) y la mayor parte del tabique interventricular (las dos terceras a tres cuartas partes anteriores). Sus ramas son presentadas en la Tabla 2. DOMINANCIA DE IRRIGACIÓN Se entiende como dominancia de irrigación a la variación que existe para la distribución del flujo sanguíneo sobre la cara diafragmática por parte de la arteria descendente posterior: En la dominancia derecha (60 % de los casos) la descendente posterior es rama de la arteria coronaria derecha; en los restantes la descendente posterior es rama de la arteria coronaria izquierda denominándose como dominancia izquierda. Arteria descendente anterior o Ramos: a - Arteria izquierda del cono b - Arterias anteroseptales c - Diagonales (Primera, segunda y tercera) Arteria circunfleja o Ramos: a - Arteria marginal izquierda (Obtusa) b - Ramos ventriculares anteriores y posteriores c - Ramos auriculares anteriores, laterales y posteriores d - Arteria del nodo sinoaurícular e - Arteria del nodo auriculoventrícular (Menos del 40% de los casos) En ocasiones existe una arteria intermedia entre la Arteria Descendente Anterior y la Arteria Circunfleja, la cual es llamada como el "Ramo Intermedio". Tabla 2. Ramas de la arteria coronaria izquierda SISTEMA DE CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR El corazón cuya función es mantener la perfusión en los tejidos, requiere de un sistema de llenado sanguíneo; el llenado de las aurículas y los ventrículos durante la diástole es finalizado por la sístole auricular que completa el llenado ventricular. El proceso de excitación - contracción para ambas aurículas debe ser coordinado, completo y casi simultáneo antes del comienzo de la contracción ventricular. Todo este proceso se puede dar gracias a la existencia de un tejido especial de conducción para el impulso eléctrico desde un marcapaso superior (nodo sinusal)

5 hasta el miocardio ventricular. Este sistema consta de unas estaciones marcapasos o nodos y de unas vías de conducción o haces (Figura 3). Haz de His Nodo Sinusal Nodo Auriculoventricular Figura 3. Sistema de conducción cardíaca NODO SINUSAL O SINOAURÍCULAR El nodo sinusal es una masa ovalada y elongada en forma de huso, con longitud de mm y grosor que alcanza los cinco milímetros. Su localización es a nivel de la desembocadura de la vena cava superior con la aurícula derecha. En la Tabla 3 se encuentran los tres tipos histológicos celulares que conforman este nodo. Células nódales (células P): pequeñas (3-10 micras), ovoides, pálidas, con menos estrías que las células miocárdicas. Son la fuente de formación de los impulsos eléctricos. Células trancisionales (células T): elongadas, con características intermedias entre las células P y las células miocárdicas. Localizadas en los márgenes del NSA, debido a su contacto con las células P, se postula que son una "vía funcional" para la distribución y transporte del impulso sinusal. Células musculares auriculares (células miocárdicas de trabajo ordinario). Tabla 3. Tipos celulares que conforman el nodo sinusal HACES INTERNODALES E INTERATRIALES La forma como se conduce el impulso desde el nodo sinusal al nodo auriculoventricular permanece aún en controversia. Una teoría expresa la existencia de vías de conducción especializada, las cuales conforman tres tractos:

6 El tracto internodal anterior con su rama hacia la aurícula izquierda (Haz de Bachman) El tracto internodal medio (Haz de Wenckebach) El tracto internodal posterior (Haz de Thorel) En oposición a los conceptos anteriores de tractos auriculares especializados, otros autores hablan de "vías de conducción preferencial", a través de rutas más cortas entre ambos nodos por medio de gruesos haces constituidos por células miocárdicas normales que presentan diferente orientación, tamaño y geometría. UNIÓN AURICULOVENTRICULAR De manera clásica se ha dividido la unión auriculoventricular en dos partes: el nodo auriculoventricular (NAV) y el Haz de His. Otra manera es dividir en tres porciones el tejido de la unión: La zona de células trancisionales (vía de acceso nodal): son las conexiones por las cuales las células miocárdicas auriculares se anastomosan con el NAV, es decir, el acople entre células de trabajo y células especializadas. La porción compacta del nodo auriculoventricular: se sitúa en la aurícula derecha por el lado del septum interatrial, en dirección hacia abajo y adelante. Ubicado anterior al ostium del seno coronario y exactamente por encima de la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide. Es una estructura ovoide y compacta de 1 x 3 x 5 mm. Histológicamente está conformado por una gruesa malla de diminutas células pálidas denominadas "células estrelladas". El Haz de His (porción penetrante): es la continuación de la porción distal del NAV por la cual no hay diferencias histológicas. Es una estructura con una longitud de veinte milímetros y más de cuatro milímetros de diámetro. Convencionalmente el comienzo del haz está en el punto donde las células especializadas pierden su arreglo en forma de red y forman haces paralelos justo antes de entrar en el septum membranoso. En general, las fibras hisianas tienen mayor diámetro y disposición más paralela si se les compara con las nodales. Las división anatómica del Haz de His se encuentra en la Tabla 4. Porción no penetrante (próximal al NAV) Porción penetrante (dentro del cuerpo fibroso central) Porción ramificante (bifurcación en ramas derecha e izquierda) Tabla 4. División anatómica del Haz de His

7 RAMAS DEL HAZ DE HIS La bifurcación inicia en el lado izquierdo del tabique interventricular. Las ramas comienzan a nivel de la cresta del tabique interventricular muscular, por medio de fibras que se separan en forma de cascada o abanico y cursan por la cara que mira al ventrículo izquierdo adheridas al septum formando la rama izquierda del Haz de His. La otra rama, la derecha es la continuación directa del haz, discurre por la cara derecha del tabique interventricular, permaneciendo sin ramificarse hasta el ápex del ventrículo derecho. La rama izquierda se divide en dos ramas: una anterosuperior y una posteroinferior. SISTEMA DE PURKINJE Estas fibras se conectan por un lado con las terminaciones de las ramas del Haz de His y por el otro con la superficie endocárdica de ambos ventrículos. Tienden a concentrarse hacia el extremo de los músculos papilares más que en la base de los ventrículos. Estas fibras penetran el endocardio en grado variable, parecen ser más resistentes a la isquemia que las células miocárdicas y son las responsables que la despolarización de los ventrículos se haga de endocardio a epicardio. INERVACIÓN CARDÍACA El corazón se encuentra inervado por el sistema nervioso autónomo, el cual genera tres complejos nerviosos (Tabla 5). Nervios cardíacos del simpático y del vago Plexos cardíacos Nervios cardíacos originados del plexo Tabla 5. Complejos nerviosos del corazón NERVIOS CARDIACOS DEL SIMPÁTICO Están representados por tres nervios originados de los ganglios cervicales (superior, medio e inferior) del tronco simpático. Los nervios cardiacos superior y medio siguen a las arterias carótidas y contribuyen a formar los plexos cardiacos pasando detrás de la aorta. El nervio cardíaco inferior más posterior y más corto, llega también por detrás de la aorta.

8 NERVIOS CARDIACOS DEL VAGO Se distinguen igualmente nervios cardíacos superiores, medios e inferiores. Estos son más difíciles de identificar que los nervios cardíacos del simpático, en razón del mayor número de raíces nerviosas de las cuales están formados. Los primeros nacen del segmento cervical del vago, a alturas variables. Los segundos provienen del nervio laríngeo recurrente a la derecha y del vago intratóracico a la izquierda. En cuanto a los nervios inferiores, éstos se originan del nervio laríngeo recurrente a la izquierda y del vago intratóracico a la derecha. La mayor partes de los nervios cardíacos del vago pasan delante de la aorta. PLEXOS CARDÍACOS Llegados al arco aórtico, los nervios cardíacos del simpático y del vago se anastomosan ampliamente entre sí. Formando un plexo superficial anterior, preaórtico, y un plejo profundo posterior, retroaórtico. Estos dos plexos están anastomosados entre sí por ramas que pasan debajo del arco aórtico. Así se constituye un grupo nervioso, plexo subaórtico. Este se halla medialmente al ligamento arterioso, arriba y a la derecha de la arteria pulmonar izquierda.