Estudio Ecográfico de Hernias Inguinales y Crurales

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1 Estudio Ecográfico de Hernias Inguinales y Crurales Poster no.: S-0330 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Martínez Mansilla, A. R. Meana Morís, R. Gavela Ramón, E. García Antuña; Gijón/ES Palabras clave: DOI: Hernia, Procedimiento diagnóstico, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Genital / Aparato reproductor masculino, Abdomen, Músculoesquelético tejidos blandos /seram2014/S-0330 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 13

2 Objetivo docente Revisar aspectos anatómicos de las hernias inguino-crurales, centrándonos en el estudio ecográfico de las mismas y en la utilidad de esta técnica para su diagnóstico, tipificación, así como en la valoración de complicaciones. Revisión del tema Las hernias de pared abdominal se producen por protrusión de contenido abdominal a través de un defecto en la pared abdominal. Su incidencia en la población general es de un 5 %, constituyendo la intervención quirúrgica más frecuente realizada por cirujanos generales. Se sospecha con la cínica referida por el paciente, confirmándose generalmente mediante exploración física, aunque suelen requerir pruebas de imagen para una mejor valoración. Dentro de esas pruebas de imagen destacan el TC y la ecografía. El TC resulta la prueba más sensible y específica para el diagnóstico de hernias inguino-crurales, ya que aporta mejor definición anatómica y permite valorar estructuras afectadas, tipo de hernia, tamaño y complicaciones. Sin embargo, la ecografía tiene la ventaja de estar realizada en tiempo real y esta capacidad dinámica permite valorar el comportamiento de la hernia en maniobra de Valsalva y su reductibilidad. Además también resulta útil para estudiar el tipo de hernia, tamaño y complicaciones. Anatómicamente el canal inguinal se define como un conducto corto y estrecho localizado en la porción más inferior de la pared abdominal anterior, formado por los planos musculares de los oblícuos y el transverso. La aponeurosis del oblícuo externo forma el ligamento inguinal, un referente anatómico importante en el estudio de hernias inguino-crurales, que se extiende entre la espina ilíaca ántero-superior y el tubérculo púbico. El contenido del canal inguinal es el conducto deferente en hombres, y el ligamento redondo del útero en mujeres. El triángulo de Scarpa está delimitado superiormente por el ligamento inguinal. Contiene el canal femoral, y la arteria, vena y nervio femorales. Por lo tanto, la situación del canal femoral es inferior al ligamento inguinal, lateral al tubérculo del pubis y medial a la vena femoral. Las hernias inguinales son el tipo más frecuente de hernias de pared abdominal. En ellas el saco herniario se localiza en la región inguinal, por encima del ligamento inguinal. Existen dos tipos: directa e indirecta. La hernia inguinal indirecta es mucho Página 2 de 13

3 más frecuente, y su localización es lateral a los vasos epigástricos inferiores, ya que su contenido protruye a través del anillo inguinal profundo para penetrar en el canal inguinal hasta llegar al escroto o los labios mayores. Por el contrario, la hernia inguinal directa protruye a través del triángulo de Hesselbach, por lo que es medial a los vasos epigástricos inferiores (Figura 1). Las hernias femorales / crurales son mucho menos frecuentes, aunque se asocian más comúnmente a complicaciones y suelen presentarse en mujeres. El saco herniario protruye a través del canal femoral hacia la porción antero-medial del muslo, por lo que su situación es caudal al ligamento inguinal y medial a la vena femoral común, pudiendo producir síntomas por compresión de la misma. Para estudiar ecográficamente los distintos tipos de hernias inguino-crurales se debe localizar la salida de los vasos epigástricos inferiores a partir de los vasos ilíacos externos en el plano axial (Figura 2), rotando oblicuamente el transductor, de tal forma que el aspecto medial pase a ser inferior (Figura 3). En este plano discurre el eje longitudinal del ligamento inguinal (estructura fibrilar hiperecogénica) (Figura 4). El contenido herniario será medial (directa) (Figura 5) o lateral (indirecta) (Figura 6) a los vasos epigástricos inferiores. Las hernias crurales se diagnostican desplazando inferiormente el transductor (son caudales al ligamento inguinal), siendo el saco herniario medial a la vena femoral común (Figura 7). Es importante tipificar el tipo de hernia inguino-crural para realizar una correcta planificación quirúrgica, ya que en las hernias inguinales se realiza una incisión oblícua mientras que en las femorales la incisión es vertical. En las hernias inguinales directas el tratamiento suele ser conservador. La complicación más común de las hernias inguino-crurales es la obstrucción intestinal secundaria a hernia incarcerada. Los hallazgos ecográficos que permiten su diagnóstico son la presencia de líquido en el saco herniario, engrosamiento de la pared del asa afectada (Figura 8), dilatación proximal de asas intestinales y líquido libre abdominal (Figura 9). Images for this section: Página 3 de 13

4 Fig. 1: Diagrama anatómico de la región inguinal y femoral que muestra la localización de las hernias inguinales directa (círculo azul), indirecta (círculo verde) y de las hernias femorales (círculo amarillo), así como su relación con el ligamento inguinal y los vasos epigástricos inferiores. Página 4 de 13

5 Fig. 2: Ecografía Doppler de la región inguinal derecha que muestra la salida de los vasos epigástricos inferiores (círculo) a partir de la arteria (A) y vena (V) ilíacas externas. Página 5 de 13

6 Fig. 3: Ilustración anatómica que representa la localización del transductor para el estudio de hernias inguinales indirectas (2), directas (3) y hernias femorales (4), mostrando su relación con respecto a la salida de los vasos epigástricos inferiores (flecha) y al ligamento inguinal (flecha curva). Página 6 de 13

7 Fig. 4: Ecografía de la región inguinal derecha en la que se diferencia una estructura fibrilar hiperecogénica que corresponde al ligamento inguinal (asteriscos), superficial a los vasos ilíacos externos (A y V) y a la rama ilio-pubiana (flechas) Página 7 de 13

8 Fig. 5: La imagen "a" muestra la región inguinal izquierda en reposo, identificándose los vasos epigástricos inferiores (E) y la arteria (A) y vena (V) ilíacas externas. Durante la maniobra de Valsalva (imagen "b"), se produce una protrusión de contenido graso (flechas) de localización medial a los vasos epigástricos inferiores (E), en relación con hernia inguinal directa. Página 8 de 13

9 Fig. 6: Ecografía de la región inguinal izquierda sin y con maniobra de Valsalva (imagen "a" y "b", respectivamente). Hernia inguinal indirecta con protrusión de material ecogénico en relación con grasa (flechas) y líquido (asterisco), de localización lateral a los vasos epigástricos inferiores (E) y medial a los vasos ilíacos externos (A y V). Página 9 de 13

10 Fig. 7: Hernia femoral derecha con protrusión de grasa (flechas) y líquido (asterisco), en íntima relación con la vena femoral (V), sin y con maniobra de Valsalva (imagen "a" y "b", respectivamente). Página 10 de 13

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12 Fig. 8: Ecografía inguinal en la que se observa la protrusión de un asa de intestino deldago dilatada (flechas blancas) y de líquido (asteriscos), a través del cuello herniario (flechas negras). Fig. 9: Ecografía abdominal del mismo paciente en la que se observa dilatación proximal de asas de intestino delgado (flechas) y líquido libre abdominal (asterisco), en relación con obstrucción intestinal. Página 12 de 13

13 Conclusiones A pesar de que el TC es la mejor técnica para el estudio de hernias inguino-crurales, la ecografía también es útil para su diagnóstico, tipificación, tamaño y valoración de complicaciones, presentando la ventaja de que su capacidad dinámica le permite realizar maniobras de Valsalva y valorar reductibilidad. Mientras que las hernias crurales se sitúan caudales al ligamento inguinal, las hernias inguinales se localizan por encima del mismo, presentando una situación lateral a los vasos epigástricos inferiores las indirectas y medial a los mismos las directas. Es importante tipificar el tipo de hernia inguino-crural para realizar una correcta planificación quirúrgica. Bibliografía 1. Bhosale PR, Patnana M, Viswanathan C, Szklaruk J. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of Common and Uncommon Masses. Radiographics 2008; 28: Burkhardt JH, Arshanskiy Y, Munson JL, Scholz FJ. Diagnosis of Inguinal Region Hernias with Axial CT: The Lateral Crescent Sign and Other Key Findings. RadioGraphics 2011; 31(2):E1-E Jamadar DA, Jacobson JA, Morag Y, Girish G, Ebrahim F, Gest T, Franz M. Sonography of Inguinal Region Hernias. AJR 2006; 187: Jamadar DA, Jacobson JA, Morag Y, Girish G, Dong Q, Al-Hawary M, Franz MG. Characteristic Locations of Inguinal Region and Anterior Abdominal Wall Hernias: Sonographic Appearances and Identificaction of Clinical Pitfalls. AJR 2007; 188: Rettenbacher T, Hollerwegwer A, Macheiner P, Gritzmann N, Gotwald T, Frass R, Schneider B. Abdominal Wall Hernias: Cross-Sectional Imaging Signs of Incarceration Determined with Sonography. AJR 2001; 177: Página 13 de 13