FORMULARIO N 1 RESUMEN DE ANTECEDENTES DEL PROYECTO. (Uso exclusivo SENAMA)

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2 FORMULARIO N 1 RESUMEN DE ANTECEDENTES DEL PROYECTO CODIGO DEL PROYECTO: I. NOMBRE DEL PROYECTO: (Uso exclusivo SENAMA) II. IDENTIFICACION DEL ORGANISMO EJECUTOR: 1. Nombre y/o Razón Social del Organismo Ejecutor: 2. RUT del organismo ejecutor: 3. Dirección: 4. Comuna: 5. Región: 6. Teléfono: N Cuenta Bancaria: 9. Banco: 10. Nombre del Representante Legal: 11. RUT del Representante legal: Se debe adjuntar escritura de constitución del organismo ejecutor y escritura en que se acredite la calidad del representante legal de quien comparece por éste y la facultad para desarrollar el tipo de acciones previsto en este programa III. OBJETIVO GENERAL DE LA PROPUESTA: (especificar si corresponde a Servicios de Cuidados o Desarrollo de Nuevos Roles) IV. N TOTAL DE BENEFICIARIOS INCORPORADOS A LA PROPUESTA: Nº de mujeres V. COSTO DEL PROYECTO Nº de hombres Solicitado a SENAMA (máximo M$5.000 en caso de nuevos roles, máximo M$ en caso de servicios a pm s dependientes) Aportes Propios o de terceros $ Monto Total del Proyecto $ $ Nº total VI. ZONAS EN QUE SE REALIZARAN LAS ACTIVIDADES DE LA PROPUESTA: (Identificar el o los territorios específicos en que se desarrollará el proyecto): FIRMA REPRESENTANTE LEGAL 2

3 FORMULARIO Nº 2 PROPUESTA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DEL ORGANISMO EJECUTOR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DEL ORGANISMO EJECUTOR I. DIAGNOSTICO DE LA SITUACION QUE AFECTA A LAS PERSONAS MAYORES EN LA ZONA DE INFLUENCIA DE LA PROPUESTA 1. Definición del territorio en que se ejecutará la propuesta (puede ser un territorio al interior de una comuna, una comuna completa o un territorio intercomunal). 2. Datos demográficos. Segmentar por edad (60 a 74; 75 y más) y desagregados por sexo. 3. Realidad socio-económica de las personas mayores del territorio, desagregadas por sexo, identificando las diferencias entre hombre y mujeres. 4. Descripción y priorización de necesidades de la población objetivo en el territorio, desagregadas por sexo (observadas y sentidas): 5. Potencialidades y debilidades presentes en el territorio para implementar las actividades del Proyecto: 6. Nombre (si existen) proyectos de otras instituciones que estén dirigidos a personas mayores existentes en el territorio y en los cuales se observe que tengan relación con la propuesta en cuestión. Describa brevemente: 7. Fuentes de información utilizadas para realizar el diagnóstico: 3

4 II. PROPUESTA DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO (Optativo. De realizarse este diagnóstico se podrá llevar a cabo una vez que la propuesta haya sido adjudicada y se realizará durante el primer mes de ejecución. Debe incluirse la participación directa de las personas mayores que sean potenciales beneficiarios ) 1. Describa la metodología que utilizará para realizar el diagnóstico. 2. Indique los recursos, tanto humanos como financieros y materiales, que requerirá para realizar el diagnóstico. 3. Adjunte carta gantt de planificación para la realización del diagnóstico (2 semanas máximo). COSTO DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO (se debe incluir y detallar todos los costos asociados al diagnóstico, detallados por ítem) ITEM Solicitado a Senama 1 2 (.n) MONTOS TOTALES SOLICITADO PARA DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO COSTOS Aportes propios o de terceros III. POBLACION OBJETIVO, DIFUSION Y MECANISMOS DE SELECCION 1. Caracterice la población objetivo que se integrará al programa, cuidando que cumpla con la definición establecida en las bases del concurso, esto es PERSONAS MAYORES DE 60 AÑOS o más, hombres y mujeres. Incorpore el dato de dimensionamiento, es decir cuantas personas mayores la conforman. En caso de tener previamente identificados a los potenciales beneficiarios del proyecto, se debe adjuntar el listado de beneficiarios de acuerdo al anexo 1 de este formulario 2. Especifique las estrategias y métodos de difusión y acercamiento a la población objetivo e indique cómo asegurará la participación de las personas mayores en el proyecto 3. Especifique los métodos de difusión y selección a utilizar, así como los criterios que aplicará, indicando como informará a la población objetivo que este es un programa del Estado de Chile, financiado por Senama y llevado cabo por el organismo ejecutor. 4

5 IV. AREAS DE INTERVENCION, OBJETIVOS, ACTIVIDADES Y ESTRATEGIA METODOLOGICA 1. Indique los objetivos que se pretenden alcanzar con la implementación de la propuesta: a) Objetivo General: b) Objetivos específicos: 2. Ámbitos de Intervención: Identifique los ámbitos o aspectos concretos de la situación de vida de las personas mayores que se pretende modificar o potenciar con la implementación del proyecto, señalando cuales son las brechas que se espera disminuir: 3. Señale la metodología de intervención para alcanzar los objetivos del proyecto: a) Determine las necesidades de las personas mayores que se abordarán b) Determine las capacidades de las personas mayores que se potenciarán c) Defina cómo el proyecto colaborará en la satisfacción de las necesidades definidas y en el potenciamiento de las capacidades de las personas mayores d) Establezca cómo el proyecto se articulará con las redes de apoyo para las personas mayores existentes o generará otras nuevas. e) Describa como el proyecto intervendrá en las brechas de género detectadas, y cómo se abordará de manera diferenciada la intervención entre hombre y mujeres mayores f) Defina cómo se dará continuidad a los logros obtenidos con el proyecto. 5

6 V. DESCRIBA CADA UNO DE LOS SERVICIOS QUE SE PRESTARAN. SEGÚN LO SEÑALADO EN EL FORMULARIO N 2 RESUMEN DE SERVICIOS DEL PROYECTO DEL ORGANISMO EJECUTOR, INDICANDO: (Replicar tantas veces como servicios sean definidos) Nombre del servicio o prestación Tipo de servicio o prestación Individual Grupal Fundamentación del servicio Objetivos del servicio Nº de prestaciones Nº de beneficiarios Duración Actividades y recursos necesarios para el servicio Actividad Recurso requerido (humanos, materiales o infraestructura. Si se requiere contratar infraestructura con cargo al proyecto, se debe justificar detalladamente) (.n) 6

7 VI. SEGUIMIENTO Y EVALUACION (describa la metodología que se utilizará para el proceso de seguimiento y evaluación del proyecto que desarrollará el Organismo Ejecutor) 1. Propuesta de metodología para el seguimiento. 2. Indicadores de resultados a emplear en el seguimiento. 3. Propuesta de metodología para sistematizar y evaluar el desarrollo de las acciones y actividades de la propuesta. COSTO PROCESO DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN (se debe incluir y detallar todos los costos asociados al proceso de seguimiento y evaluación, detallados por ítem) ITEM COSTOS Solicitado a Senama Aportes propios o de terceros 1 2 (.n) MONTOS TOTALES SOLICITADO PARA PROCESO DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN 7

8 I. CARTA GANTT DE PLANIFICACION DE ACTIVIDADES DE LA PROPUESTA: Adjunte Carta Gantt de planificación que incluya todas las actividades consideradas en el ámbito de la propuesta (considere como máximo 6 meses de ejecución, desagregado por semana). Mes 1: Mes 2: Mes 3: Mes 4: Mes 5: Mes 6: Nombre de la actividad S 1 S 2 S 3 S 4 S 1 S 2 S 3 S 4 S 1 S 2 S 3 S 4 S 1 S 2 S 3 S 4 S 1 S 2 S 3 S 4 S 1 S 2 S 3 S (n).

9 VII. INFRAESTRUCTURA DISPONIBLE PARA LA REALIZACION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROYECTO: N TIPO DE INFRAESTRUCTURA OBJETIVO DE USO DIRECCION DIMENSION m2 Propietario Horario de uso para el proyecto (n) OBSERVACIONES: Si la infraestructura no es propiedad del Organismo Ejecutor se deben adjuntar las correspondientes cartas compromiso que acrediten la facultad del Ejecutor para hacer uso de ella en el marco de este programa EQUIPO PROFESIONAL Y TECNICO PARA LA REALIZACION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROYECTO Y COSTOS ASOCIADOS (Recursos Humanos) Distribución de los Recursos Humanos Costos Recursos Humanos Profesión, Ocupación u Oficio Nº total de horas dedicadas al proyecto Actividades que realizará en el ámbito de la propuesta 1. $ Solicitado a Senama $ Aportes propios o de terceros n Costos Totales Recursos Humanos Para cada profesional o persona que participe en actividades de la propuesta adjunte curriculum que incluya, en un máximo de 1 hoja, los siguientes datos: 1) Nombre: 2) Edad: 3) Domicilio: 4) Profesión u oficio: 5) Estudios y actividades de perfeccionamiento: 6) Experiencia profesional en ejecución o elaboración de proyectos no relacionados con personas mayores: 7) Experiencia profesional en ejecución o elaboración de proyectos cuyos beneficiarios hayan sido personas mayores 8) Jornadas destinadas exclusivamente para actividades de la propuesta (indique horas diarias, meses, semanas):

10 Indique, mediante organigrama, la forma en que se organizará el equipo de profesionales para realizar la propuesta. Puede incorporar organigrama como archivo adjunto o scaneado ORGANIGRAMA: EXPLIQUE BREVEMENTE: 10

11 VIII. a) Nombre del proyecto: b) Año de ejecución: HISTORIA DEL ORGANISMO EJECUTOR: RESUMEN DE PROYECTOS, PROGRAMAS O ACCIONES, RELACIONADOS CON PERSONAS MAYORES, REALIZADOS DURANTE LOS AÑOS POR EL ORGANISMO EJECUTOR (para cada proyecto señale): d) Objetivos del Proyecto: (n). e) Localidad (es) donde se realizó: c) Duración del proyecto: f) Características de la población beneficiaria y cobertura: g) Costo del Proyecto y Organismo que financió: h) Resultados obtenidos (describa en breves palabras): 11

12 IX. a) Nombre del proyecto: RESUMEN DE PROYECTOS, PROGRAMAS O ACCIONES REALIZADOS DURANTE LOS AÑOS NO RELACIONADOS NECESARIAMENTE CON PERSONAS MAYORES, PERO EN EL AMBITO DE LA PARTICIPACION SOCIAL Y APOYO A GRUPOS VULNERABLES (para cada proyecto señale): b) Año de ejecución: c) Duración del proyecto: d) Objetivos del Proyecto: (n). e) Localidad (es) donde se realizó: f) Características de la población beneficiaria y cobertura: g) Costo del Proyecto y Organismo que financió: h) Resultados obtenidos (describa en breves palabras): 12

13 X. NOMINA DE INSTITUCIONES CON LAS QUE SE RELACIONARA EL ORGANISMO EJECUTOR PARA REALIZAR SU PROYECTO (Si el Organismo Ejecutor considera necesario trabajar con otras instituciones públicas o privadas para la ejecución de la propuesta, deberá identificar cada una de ellas a través del siguiente formulario) NOMBRE DE LA INSTITUCION (1): RUT: DIRECCIÓN: COMUNA: TELÉFONO: REGIÓN: GIRO Y/O ACTIVIDAD: TRABAJO A REALIZAR RESPECTO DE LA PROPUESTA: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE DE LA INSTITUCION (2): RUT: DIRECCIÓN: COMUNA: TELÉFONO: REGIÓN: GIRO Y/O ACTIVIDAD: TRABAJO A REALIZAR RESPECTO DE LA PROPUESTA: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL NOTA: En caso de haber más Instituciones completar con un mayor número de hojas 13

14 XI. RESUMEN COSTOS DE ADMINISTRACION Y OPERACIÓN COSTOS DE ADMINISTRACION Y OPERACIÓN (debe incluir todos los costos de administración y operación asociados al proyecto, insumos, equipamiento e infraestructura Si se requiere arrendar o construir infraestructura se debe justificar adecuada y rigurosamente dicha petición) ITEM COSTOS Solicitado a Senama Aportes propios o de terceros 1 2 (n..) TOTAL 14

15 FORMULARIO Nº 3 COSTOS DEL PROYECTO (Propuesta Económica)) ESTRUCTURA DE COSTOS 1. COSTOS DE EQUIPO PROFESIONAL Y TÉCNICO (debe incluir todos los costos asociados a la prestación de servicios, esto es gastos en horas profesionales, técnicos y de apoyo. Corresponde al gasto total en recursos humanos) Solicitado a Senama MONTOS TOTALES SOLICITADO PARA SERVICIOS Aportes propios o de terceros 2. COSTOS DE ADMINISTRACION Y OPERACIÓN (debe incluir todos los costos de administración y operación asociados al proyecto correspondiente a insumos, equipamiento e infraestructura Si se requiere arrendar o construir infraestructura se debe justificar adecuada y rigurosamente dicha petición) MONTOS TOTALES SOLICITADO PARA GASTOS DE ADMINISTRACIÓN Solicitado a Senama Aportes propios o de terceros 3. COSTO DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO (debe incluir todos los costos asociados al diagnóstico complementario) MONTOS TOTALES SOLICITADO PARA REALIZACIÓN DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO Solicitado a Senama Aportes propios o de terceros 4. COSTO PROCESO DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN (debe incluir todos los costos asociados al proceso de seguimiento y evaluación) Solicitado a Senama Aportes propios o de terceros MONTOS TOTALES SOLICITADO PARA PROCESO DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN Solicitado a Senama PRECIO DE LA PROPUESTA $ ( ) Valor total de la propuesta (sumar monto solicitado a Senama y aportes propios o de terceros) $ Aportes propios o de terceros $ ( ) 15

16 5. FLUJO DE CAJA PROYECTADO Las estimaciones deben separarse para los componentes de ingresos y egresos del Organismo Ejecutor, tanto por este, como por el programa u otras fuentes claramente determinadas (Cifras en $).Recuerde que el traspaso de fondos desde Senama al organismo ejecutor se estructura en dos pagos; un primer pago correspondiente al 60% de lo solicitado y un segundo correspondiente al 40% de lo solicitado. MES 1 MES 2 MES 3 MES4 MES 5 MES 6 Ingresos Pagos SENAMA Primera Segunda Cuota Cuota Aportes propios o de terceros TOTAL INGRESOS Egresos MES 1 MES 2 MES 3 MES4 MES 5 MES 6 Profesionales Administrativos Otro Personal Gastos supervisión Promoción Material de consumo Subsidios a la población beneficiaria (si corresponde) Viáticos y pasajes Mantención equipos Gastos administrativos Otros (especifique) TOTAL EGRESOS Saldos por mes MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 Saldo Mensual Saldo de Caja Nombre Representante Legal del Organismo Ejecutor: Firma Representante Legal del Organismo Ejecutor: 16

17 ANEXO 1. LISTADO DE BENEFICIARIOS QUE PARTICIPARÁN DEL PROYECTO (debe incorporar al menos el 50% de los beneficiarios del proyecto): RUT NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO SEXO DIRECCIÓN TELEFONO Nº MUJERES Nº HOMBRES TOTAL DE PARTICIPANTES 17

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