Nefrectomía. Anatomía quirúrgica. Técnicas quirúrgicas

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1 Anatomía quirúrgica Localización de los riñones. -En espacio retroperitoneal. -Lateral a la aorta y vena cava caudal. -Riñón derecho: polo craneal a la altura de la última costilla. -Riñón izquierdo: polo craneal a 5 cm caudalmente del tercio superior de la última costilla. Estructuras: -Cápsula fibrosa. -Parénquima renal. -Pelvis renal: Formada por 5-6 cálices renales. Recoge orina y la dirige al uréter. -Arteria y vena renal: bifurcadas en rama dorsal y ventral (con frecuencia hay variaciones). La vascularización renal es muy variable por lo que hay que prestar especial atención a la cuidadosa disección y ligadura de los vasos durante la nefrectomía.

2 Indicaciones La nefrectomía está indicada cuando el parénquima renal está dañado y no es posible recuperarlo: -Traumatismo renal. -Hidronefrosis. -Neoplasia renal. -Pionefrosis resistente a terapia médica. -Anormalidades ureterales irreparables. Indicaciones Valoración de la funcionalidad renal mediante una urografía excretora. Hay que tener precaución con el contraste ya que no es inocuo y puede provocar fallo renal anúrico u oligúrico, por lo que hay que usar bajas dosis y mantener una buena perfusión renal. Antes de llevar a cabo la nefrectomía hay que asegurarse de que el riñón contralateral es funcional.

3 Abordaje y disección del riñón Incisión en línea media ventral abdominal. - Desde xifoides hasta pubis. Exposición de riñón derecho. - Desplazamiento de las asas intestinales hacia el lado izquierdo elevando el duodeno. Exposición del riñón izquierdo. - Desplazamiento de las asas intestinales hacia el lado derecho elevando el mesocolon. Aislamiento del riñón. - Mediante separador de Balfour, valvas maleables y/o paños de campo o compresas humedecidas. Antes de llevar a cabo la nefrectomía hay que valorar el aspecto del riñón contralateral. Técnica quirúrgica Esquema Abordaje del hilio renal: -Dorsal. -Ventral. Disección de las estructuras del hilio. Ligadura y sección de la vascularización. Liberación del riñón de la fosa renal. Disección, ligadura y sección del uréter junto a la vejiga. Consideraciones La glándula adrenal es una estructura próxima al polo craneal del riñón que no hay que lesionar. Factores que dificultan la nefrectomía Tamaño del riñón. Adherencias a órganos adyacentes. Infiltración de vasos abdominales.

4 Abordaje del hilio renal: ABORDAJE VENTRAL Se encuentran las venas renales antes que las ramas arteriales. ABORDAJE DORSAL Se encuentran las ramas arteriales antes que las venosas.

5 ABORDAJE VENTRAL Localización y disección del hilio renal. El primer vaso que se identifica es la vena renal. -Disección atraumática de la vena renal. -Hay que disecar las estructuras con especial precaución para no lesionarlas. -La disección vascular debe ser en sentido longitudinal al vaso. -Al disecar la vena hay que extremar las precauciones para no lesionar la vena cava ni las ramas arteriales renales. -Cuando el riñón es muy grande se puede exteriorizar previamente para facilitar las maniobras de disección vascular. ABORDAJE DORSAL Incisión del peritoneo parietal para liberar al riñón de sus inserciones sublumbares. -Coagulación previa de la vascularización que rodea al riñón. -Se puede combinar disección aguda y roma para liberar al riñón. -Elevar el riñón y retraerlo hacia medial.

6 Es la técnica de elección si: -Hay mucha grasa en la cara ventral. -El espacio entre el riñón y la aorta y la cava es pequeño. -Hay dificultad técnica. Disección del hilio renal -Identificará y disecará en primer lugar la arteria por la zona dorsal. -La disección vascular debe ser en sentido longitudinal al vaso. -Hay que disecar las estructuras con especial precaución para no lesionarlas. Recuerde que la vascularización renal es variable y se pueden encontrar más de dos ramas de la arteria y vena renales. Ligadura de la vascularización renal - Se utiliza material monofilamento absorbible. - Venas renales: se realizan dos ligaduras distales y otra próxima al riñón. - Las ramas venosas y arteriales hay que ligarlas por separado para evitar la creación de fístulas arteriovenosas. Las venas ovárica izquierda y testicular izquierda drenan en la vena renal izquierda, y hay que evitar ligarlas en perros enteros. -Arterias renales: debido a la elevada presión arterial, hay que realizar ligaduras con puntos trasfisiantes para evitar el deslizamiento de las mismas.

7 Nudo de Miller o nudo partido Permite mayor seguridad y estabilidad en la ligadura. - 1: Realice una ligadura con un nudo simple. (Un cabo debe ser corto y otro largo). -2: Coloque un dedo entre el cabo largo y la ligadura. 3: Coja el cabo largo con un portaagujas y rodee el vaso una segunda vez. 4: Inserte el cabo por el hueco que forma su dedo. 5: Apriete la ligadura. 6: Añada dos nudos cuadrados. Sección de la vascularización renal Una vez ligados, los vasos deben ser seccionados entre las ligaduras. Hay que dejar suficiente distancia entre la ligadura y el punto de sección para evitar que la sutura se deslice. -Alternativas: 1. Clips vasculares 2. Grapadora quirúrgica *Se coloca la grapadora quirúrgica perpendicularmente al vaso. *Se cierra el pistón que evita el deslizamiento y la salida del vaso fuera de la zona de grapado. *Apretar el gatillo de la grapadora, tiene 2 posiciones: 1ª- El cartucho de grapas se coloca sobre el tejido a 1 mm de distancia. 2ª- Las grapas atraviesan el tejido y al doblarse ocluyen la luz del vaso. *Se libera el dispositivo y se observan las tres filas de grapas. *Una vez ligado, se corta con tijeras el pedículo vascular. *Y se comprueba la ausencia de sangrado por el tejido seccionado.

8 Liberación del riñón de la fosa renal En caso de que el riñón no esté liberado todavía (abordaje ventral), hay que llevarlo a cabo siguiendo las mismas indicaciones que en el caso del abordaje dorsal. Alternativa: hidrodisección. Para facilitar la disección y reducir el sangrado, se pueden separar los tejidos inyectando una solución de suero salino fisiológico y adrenalina (0,1 mg de adrenalina + 10 ml SSF). Disección y sección del uréter - Se diseca el uréter en toda su longitud hasta llegar a la vejiga. - Se realiza una ligadura lo más próximo posible a la vejiga. - Se secciona el uréter y se extrae la pieza anatómica. Comprobación de las ligaduras Asegúrese de la ausencia de hemorragia en la fosa renal antes de cerrar la laparotomía.

9 Cierre de la laparotomía Se cierra la laparotomía con la técnica habitual: - Se cierra la línea alba mediante una sutura continua y puntos en X con material absorbible. - Se aproxima el tejido subcutáneo mediante puntos simples con material absorbible. - Se sutura la piel mediantes puntos recurrentes verticales con material no absorbible.

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