Tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria en mujeres embarazadas

Transcripción

1 antimicrobiano de la bacteriuria en mujeres embarazadas PREGUNTA Se requiere antimicrobiano de la bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas? CONTEXTO asintomática en mujeres embarazadas La bacteriuria asintomática es una complicación médica que ocurre en entre el 2 y el 10% de las mujeres embarazadas. Es una condición asociada con el estatus socioeconómico de las madres, así como con historial de infecciones del tracto urinario recurrentes, diabetes y anormalidades anatómicas del tracto urinario. Los agentes que causan la bacteriuria asintomática de manera más frecuente son la Escherichiacoli, el Staphylococcus saprophyticus, la Klebsiella spp, el Enterobacter spp, el Proteus spp, y el Enterococcu sspp, entre otros. La bacteriuria se diagnóstica si se detectan más de 100,000 bacteria/ml en dos muestras de orina consecutivas que hayan sido tomadas del flujo medio de la misma (no del inicial o final). Si no se trata, la bacteriuria asintomática puede desembocar en pielonefritis, que se ha asociado con un incremento en la morbilidad maternal y del neonato, incluyendo bajo peso del bebé al nacer y un alza en la incidencia de parto prematuro. INTERVENCIÓN antimicrobiano. El antibiótico es más efectivo que el placebo para prevenir la bacteriuria (calidad de la evidencia muy baja). El con antibiótico es más efectivo que no tratar para prevenir la bacteriuria (calidad de la evidencia baja). El breve con antibiótico (3 a 7 días) es más efectivo que no tratar para prevenir la bacteriuria (calidad de la evidencia baja). El de 3 a 6 semanas de duración con antibiótico es más efectivo que no tratar para prevenir la bacteriuria (calidad de la evidencia baja). El continuo con antibiótico es más efectivo que no tratar para prevenir la bacteriuria (calidad de la evidencia muy baja).. El antibiótico es más efectivo que el placebo para prevenir la pielonefritis (calidad de la evidencia baja). El con antibiótico es más efectivo que no tratar para prevenir la pielonefritis (calidad de la evidencia baja). El con antibiótico de una dosis es más efectivo que no tratar para prevenir la pielonefritis (calidad de la evidencia baja). El breve con antibiótico (3 a 7 días) es más efectivo que no tratar para prevenir la pielonefritis (calidad de la evidenciamuy baja). El de 3 a 6 semanas de duración con antibiótico es más efectivo que no tratar para prevenir la pielonefritis (calidad de la evidencia baja). El continuo con antibiótico es más efectivo que no para prevenir la pielonefritis (calidad de la evidencia muy baja). Bajo peso al nacer. El con antibiótico, frente a placebo, reduce la tasa de recién nacidos con peso al nacer menor de 2500g (calidad de la evidencia muy baja). El con antibiótico, frente a no tratar, reduce la tasa de recién nacidos con peso al nacer menor de 2500g (calidad de la evidencia baja). El antibiótico de una dosis, frente a no tratar, reduce la tasa de recién nacidos con peso al nacer menor de 2500g (calidad de la evidencia baja). El breve con antibiótico (3 a 7 días), frente a no tratar, reduce la tasa de recién nacidos

2 con peso al nacer menor de 2500g (calidad de la evidencia baja). El de 3 a 6 semanas de duración con antibiótico, frente a no tratar, reduce la tasa de recién nacidos con peso al nacer menor de 2500g (calidad de la evidencia baja). El continuo con antibiótico, frente a no tratar, reduce la tasa de recién nacidos con peso al nacer menor de 2500g (calidad de la evidencia baja). Parto prematuro. El con antibiótico, frente a no, se asocia un menor riesgo de parto antes de la semana 38 (calidad de la evidencia muy baja). El continuo con antibiótico, frente a no, se asocia un menor riesgo de parto antes de la semana 38 (calidad de la evidencia muy baja). a largo plazo. El con antibiótico, frente a no, se asocia un menor riesgo de incidencia de bacteriuria a largo plazo (calidad de la evidencia muy baja). El continuo con antibiótico, frente a no, se asocia un menor riesgo de incidencia de bacteriuria a largo plazo (calidad de la evidencia muy baja). Resumen de la evidencia Beneficios Se identificó una revisión sistemática 1 (RS) (fecha de búsqueda 2007), que evaluó el efecto del de la bacteriuria asintomática con antibióticos en la bacteriuria durante el embarazo y después del parto, la aparición de pielonefritis y el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. Esta RS identificó 14 ensayos clínicos aleatorizados (ECA). 1.Antibiótico comparado con no -. El con antibiótico fue significativamente más eficaz que la no administración de para prevenir la bacteriuria (5 ECAs, 820 participantes, RR 0.25, IC 95% 0.14 a 0.48). -. El con antibiótico fue significativamente más eficaz que la no administración de para prevenir la pielonefritis (11 ECAs, 1955 participantes, RR 0.23, IC 95% 0.13 a 0.41). - Bajo peso al nacer. Hubo una asociación significativamente menor del con antibiótico que de la no administración de con peso al nacer menor de 2500g (7 ECAs, 1502 participantes, RR 0.66, IC 95% 0.49 a 0.89). - Parto prematuro. Hubo una asociación menor del con antibiótico que de la no administración de con parto antes de la semana 38 (3 ECAs, 412 participantes, RR 0.37, IC 95% 0.10 a 1.36). - a largo plazo. Hubo una asociación menor del con antibiótico que de la no administración de con la incidencia de bacteriuria a largo plazo (3 ECAs, 417 participantes, RR 0.89, IC 95% 0.58 a 1.38). 2. Antibiótico en una dosis comparado con no -. El con antibiótico en una dosis fue significativamente más eficaz que la no administración de para prevenir la pielonefritis (1 ECA, 173 participantes, RR 0.44, IC 95% 0.21 a 0.92). - Bajo peso al nacer. Hubo una asociación menor del con antibiótico de una dosis que de la no administración de con peso al nacer menor de 2500g (1 ECA, 413 participantes, RR 0.65, IC 95% 0.36 a 1.18). 3. Antibiótico en breve (3 a 7 días) comparado con no -. El breve con antibiótico (3 a 7 días) fue significativamente más eficaz que la no administración de para prevenir la bacteriuria (1 ECA, 69 participantes, RR 0.30, IC 95% 0.17 a 0.54). -. El breve con antibiótico (3 a 7 días) fue más eficaz que la no administración de para prevenir la pielonefritis (4 ECAs, 552 participantes, RR 0.42, IC 95% 0.13 a 1.35). - Bajo peso al nacer. Hubo una asociación significativamente menor del breve con antibiótico (3 a 7 días) que de la no administración de con peso

3 Riesgos y/o Daños al nacer menor de 2500g (1 ECA, 69 participantes, RR 0.14, IC 95% 0.03 a 0.60). 4. Antibiótico en de durada media (3 a 6 semanas) comparado con no -. El breve con antibiótico (3 a 6 semanas) fue significativamente más eficaz que la no administración de para prevenir la bacteriuria (2 ECAs, 433 participantes, RR 0.11, IC 95% 0.04 a 0.28). -. El breve con antibiótico (3 a 6 semanas) fue significativamente más eficaz que la no administración de para prevenir la pielonefritis (2 ECAs, 433 participantes, RR 0.17, IC 95% 0.08 a 0.37). - Bajo peso al nacer. Hubo una asociación mayor del breve con antibiótico (3 a 6 semanas) que de la no administración de con peso al nacer menor de 2500g (1 ECA, 278 participantes, RR 1.09, IC 95% 0.55 a 2.14). 5. antibiótico continuo comparado con no -. El antibiótico continuo fue significativamente más eficaz que la no administración de para prevenir la bacteriuria (2 ECAs, 167 participantes, RR 0.35, IC 95% 0.19 a 0.62). -. El antibiótico continuo fue significativamente más eficaz que la no administración de para prevenir la pielonefritis (5 ECAs, 895 participantes, RR 0.16, IC 95% 0.04 a 0.57). - Bajo peso al nacer. Hubo una asociación significativamente menor del antibiótico continuo que de la no administración de con peso al nacer menor de 2500g (5 ECAs, 862 participantes, RR 0.56, IC 95% 0.33 a 0.96). - Parto prematuro. Hubo una asociación significativamente menor del antibiótico continuo que de la no administración de con parto antes de la semana 38 (1 ECA, 173 participantes, RR 0.36, IC 95% 0.14 a 0.95). - a largo plazo. Hubo una asociación menor del antibiótico continuo que de la no administración de con la incidencia de bacteriuria a largo plazo (2 ECAs, 348 participantes, RR 0.98, IC 95% 0.58 a 1.65). 6. Antibiótico comparado con placebo -. El con antibiótico fue significativamente más eficaz que el placebo para prevenir la bacteriuria (4 ECAs, 600 participantes, RR 0.21, IC 95% 0.10 a 0.42). -. El con antibiótico fue significativamente más eficaz que el placebo para prevenir la pielonefritis (7 ECAs, 1266 participantes, RR 0.17, IC 95% 0.09 a 0.31). - Bajo peso al nacer. Hubo una asociación menor del con antibiótico que del placebo con peso al nacer menor de 2500g (4 ECAs, 689 participantes, RR 0.64, IC 95% 0.35 a 1.16). Una RS de Cochrane 2 analizó diferentes s antibióticos para la bacteriuria asintomática, incluyendo fosfomicinatrometamol, cefuroxima, pivmecilinam, ampicilina, nitrofurantoína, cefalexina y cycloserina, entre otros, y no encontró diferencias significativas entre s. Los autores de dicha RS recomiendan que los clínicos consideren factores como costes, disponibilidad y efectos secundarios para elegir el. Otra RS 3 comparó s con antibióticos de 4 a 7 días con s de una dosis y encontró que los primeros fueron más eficaces que los segundos en cuanto a la curación de la bacteriuria asintomática y la reducción del riesgo de pielonefritis y de parto prematuro. No obstante, los resultados no fueron significativos, la calidad de los estudios fue baja y hubo alta heterogeneidad entre los mismos. En la mayoría de los estudios analizados no se analizaron los efectos adversos para la madre y el neonato de los s antibióticos utilizados. Sin embargo, de acuerdo con los autores de una de las RS, es poco probable que los efectos adversos que se esperan de un breve de antibióticos sean significativos 1.

4 Aplicabilidad El con antibióticos para la bacteriuria asintomática es efectivo en cuanto a la reducción del riesgo de pielonefritis. Asimismo, se ha encontrado una relación consistente entre la presencia de bacteriuria asintomática y efectos adversos relacionados con el embarazo, en especial el bajo peso al nacer. No obstante, esta relación se ha de interpretar con cautela dada la baja calidad de los estudios analizados y la alta heterogeneidad entre ellos 1. Con respecto al tipo de antibiótico utilizado, la evidencia disponible no provee evidencia de que ninguno de los que fueron analizados haya sido superior a otro. Sin embargo, dado que algunos de los antibióticos más antiguos han sido asociados con tasas más altas de resistencia bacteriana, hay un interés en utilizar los más nuevos, siempre que no se haya detectado resistencia a los mismos. De la misma manera, los autores de una de las RS evaluadas 2 subrayan que se ha de tener en cuenta el coste, la disponibilidad y los efectos secundarios de cada antibiótico al momento de escoger un. Con respecto a la duración del, s antibióticos de 4 a 7 días parecen ser más efectivos que los s de una sola dosis, aunque no de manera significativa 3. La mayoría de los estudios incluidos en la RS localizada se realizaron en los años 60s y 70s, presentaban limitaciones metodológicas y una alta heterogeneidad en sus resultados. Estudios de Costes No se han podido identificar estudios de costes que evalúen la eficiencia del antimicrobiano de la bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas. Todas las evaluaciones económicas sobre la bacteriuria durante el embarazo van dirigidas a evaluar el cribado de esta enfermedad. En alguno de estos estudios 4 se ha mostrado que el cribado de bacteriuria asintomática para prevenir la pielonefritis es coste-efectiva. Abreviaciones y acrónimos: ECA ensayos clínicos aleatorizados; IC intervalo de confianza; RR riesgo relativo, RS revisión sistemática; vs. versus [1] Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. [2] Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. [3] Widmer M, Gülmezoglu AM, Mignini L, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. [4] Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RL, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pielonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstetrics and Gynecology 1995; 86(1):

5 TABLA Número de estudios (N) 5 ECAs (n=820) 11 ECA s(n=1955) 7 ECAs (n=1502) 3 ECAs (n=412) 3 ECA s (n=417) 1 ECA (n=173) Evaluación GRADE de las variables clínicas Variable Comparación Tipo de evidencia Bajo peso al nacer Parto prematuro a largo plazo No No No No No Antibiótico una dosis Calidad Consistencia Evidencia directa Tamaño del efecto GRADE Baja Baja Baja Baja aleatorización. Alta heterogeneidad: i 2 : 86%. aleatorización. Alta heterogeneidad: i 2 : 64%. Alta heterogeneidad: i 2 : 76%.

6 Número de estudios (N) 1 ECA (n=413) 1 ECA (n=69) 4 ECAs (n=552) Variable Bajo peso al nacer 1 ECA (n=69) Bajo peso al nacer 2 ECAs (n=433) Comparación Antibiótico una dosis Antibiótico en breve (3-7 días) Antibiótico en breve (3-7 días) Antibiótico en breve (3-7 días) Antibiótico de durada media (3 a 6 semanas) Tipo de evidencia Calidad Consistencia Evidencia directa Tamaño del efecto GRADE Heterogeneidad: i 2 : 46%. Heterogeneidad: i 2 : 59%.

7 Número de estudios (N) 2 ECAs (n=433) 1 ECA (n=278) 2 ECAs (n=167) 5 ECAs (n=895) 5 ECAs (n=862) Variable Bajo peso al nacer Bajo peso al nacer Comparación Antibiótico de durada media (3 a 6 semanas) Antibiótico de durada media (3 a 6 semanas) No No No Tipo de evidencia Calidad Consistencia Evidencia directa Tamaño del efecto GRADE Baja 4-1 N/A 0-2 Muy baja Baja Heterogeneidad: i 2 : 64%. Heterogeneidad: i 2 : 80%.

8 Número de estudios (N) 1 ECA (n=173) 2 ECAs (n=348) 4 ECAs (n=600) 7 ECAs (n=1266) 4 ECAs (n=689) Variable Parto prematuro a largo plazo Comparación No No Tipo de evidencia Calidad Consistencia Evidencia directa Tamaño del efecto GRADE Muy baja Placebo Placebo Baja Bajo peso al nacer Placebo Muy baja Tipo de evidencia: 4 = ECA; 2 = Observacional; 1 = no analítico / opinión de expertos Heterogeneidad: i 2 : 83%.