RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 CARE1ST+ (HMO SNP) (una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) Medicare Advantage ofrecida por ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc.) Arizona: Condados de Maricopa y Pima H5430_16_001_MK_SPA Accepted

2 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN I Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, ). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre Care1st+ (HMO SNP) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Aspectos importantes sobre Care1st+ (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos s médicos y hospitalarios cubiertos s de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener más información, llámenos al (TTY: 711). This information is available for free in other languages. For additional information, call Member Services at (TTY: 711). Aspectos importantes sobre Horario de atención El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Después del 14 de febrero, 2 las llamadas realizadas los fines de semana y los feriados serán redirigidas a nuestro servicio fuera del horario de atención. Números de teléfono y página web de Si está inscrito como miembro en este plan, llámenos sin cargo al (TTY 711). Si no está inscrito como miembro en este plan, llámenos sin cargo al Llame a este número para comunicarse con un agente de seguros con licencia. Puede visitar nuestra página web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y estar inscrito en la agencia estatal Medicaid, Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS), y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Arizona: Maricopa y Pima.

3 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si visita a proveedores que no pertenecen a nuestra red de servicios, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red ofrecen un costo compartido preferido. Es posible que pague menos si usa estas farmacias. Puede consultar los Directorios de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web en O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el Formulario completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) del plan y las restricciones en nuestra página web en También puede llamarnos y le enviaremos una copia del Formulario. Cómo calculo el costo de los medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco niveles. Deberá consultar la lista de medicamentos para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. SECCIÓN I 3

4 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS PARA EL CONTRATO H5430, PLAN 001 Sección II PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la prima mensual? Cuál es el costo del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios. $0 por año para servicios dentro de la red, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. De $0 a $74 por año para los medicamentos recetados de la Parte D, excepto por los medicamentos del Nivel 1, que están excluidos del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. En este plan, es posible que no tenga que pagar por los servicios cubiertos de Medicare, según su nivel de elegibilidad de AHCCCS. Límite(s) anual(es) de este plan: $3,000 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Consulte el manual Medicare & You (Medicare y usted) para saber cuáles son los servicios cubiertos de Medicare. Para los servicios cubiertos de AHCCCS, consulte la sección Cobertura de Medicaid de este documento. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. 4

5 Existe un límite para lo que pagará el plan? BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Servicio de ambulancia 1 Atención quiropráctica 1,2 Servicios odontológicos Suministros y servicios para la diabetes 1,2 Sin cobertura. 0% o 20% del costo. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): 0% o 20% del costo. Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): usted no paga nada. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada. Radiografías dentales (hasta 1 por año): usted no paga nada. Tratamiento con flúor (hasta 1 por año): usted no paga nada. Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta $1,250 por año para la mayoría de los servicios odontológicos. Los inscritos deben utilizar un proveedor que tenga un contrato con ONECare. El plan no cubre dentaduras postizas o servicios estéticos, como blanqueamiento dental. Suministros para el control de la diabetes: 0% o 20% del costo. Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: 0% o 20% del costo. Calzado terapéutico o plantillas: 0% o 20% del costo. 5

6 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Servicios de radiología y laboratorio, radiografías y exámenes de diagnóstico (Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un entorno de cirugía para pacientes ambulatorios) 1,2 Visitas al consultorio del médico 1,2 Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Atención de los pies (servicios de podiatría) 1,2 Procedimientos y exámenes de diagnóstico: 0% o 20% del costo. Servicios de laboratorio: 0% o 20% del costo. Radiografías para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 0% o 20% del costo. Visita al médico de atención primaria: 0% o 20% del costo. Visita a un especialista: 0% o 20% del costo. 0% o 20% del costo. 0% o 20% del costo (hasta $75.00). Si lo internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: 0% o 20% del costo. Atención de rutina de los pies (hasta 4 visitas por año): usted no paga nada. 6

7 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Servicios auditivos Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: usted no paga nada. Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): usted no paga nada. Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): usted no paga nada. Audífonos: usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta $1,200 para audífonos cada tres años. Los inscritos deben utilizar un proveedor que tenga un contrato con ONECare. Atención médica a domicilio 1,2 Usted no paga nada. 7

8 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Atención de la salud mental 1,2 Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1,2 Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un SNF después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para la atención para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. En 2015, los montos para cada período de beneficios son $0 o: Deducible de $1,260 para los días 1 a 60. Copago de $315 por día para los días 61 a 90. Copago de $630 por día de reserva de por vida para los días 91 a 150. Estos montos pueden cambiar en Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante hasta 36 semanas): 0% o 20% del costo. Visita de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo. Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 0% o 20% del costo. 8

9 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1,2 Servicios de cirugía para pacientes ambulatorios 1,2 Productos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Servicios de diálisis renal 1,2 Transporte 1,2 Visita de terapia grupal: 0% o 20% del costo. Visita de terapia individual: 0% o 20% del costo. Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: 0% o 20% del costo. Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo. Visite nuestra página web para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. El monto de cobertura del beneficio de productos de venta libre es de $80 por trimestre. El beneficio no se acumula de un trimestre a otro. Los productos deben adquirirse a través del proveedor designado del plan y deben aparecer en el catálogo de productos aprobados. Dispositivos protésicos: 0% o 20% del costo. 0% o 20% del costo. Usted no paga nada. Hasta 10 viajes de ida o de vuelta, por año, a lugares previamente aprobados. Servicios de urgencia 0% o 20% del costo (hasta $65). 9

10 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Servicios de la vista 1 Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): 0% o 20% del costo. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): usted no paga nada. Lentes de contacto: usted no paga nada. Anteojos (monturas y lentes): usted no paga nada. Monturas de anteojos: usted no paga nada. Lentes para anteojos: usted no paga nada. Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta $350 por año para anteojos. Los inscritos deben utilizar un proveedor que tenga un contrato con ONECare. 10

11 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Cuidado médico preventivo 1,2 Usted no paga nada. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Servicios para enfermedades cardiovasculares (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de la diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y el neumococo Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Examen físico anual: usted no paga nada. 11

12 SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Centro para enfermos terminales Usted no paga nada si recibe cuidados para enfermos terminales en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y la atención de relevo. ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención para pacientes hospitalizados 1,2 Atención de la salud mental para pacientes hospitalizados Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un SNF después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para la atención para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. En 2015, los montos para cada período de beneficios son $0 o: Deducible de $1,260 para los días 1 a 60. Copago de $315 por día para los días 61 a 90. Copago de $630 por día de reserva de por vida para los días 91 a 150. Estos montos pueden cambiar en Para la atención de la salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de la salud mental de este folleto. 12

13 ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS (continuación) Centro de atención de enfermería especializada (SNF) 1,2 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. En 2015, los montos para cada período de beneficios son $0 o: Usted no paga nada para los días 1 a 20. Copago de $157 por día para los días 21 a 100. Estos montos pueden cambiar en

14 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Cobertura inicial Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 0% o 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 0% o 20% del costo. Usted paga lo siguiente: Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red. Costo compartido minorista estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos) 14

15 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (continuación) Cobertura inicial (continuación) Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel especializado) 15

16 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (continuación) Cobertura inicial (continuación) Costo compartido minorista preferido Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 1 (medicamentos 0% del costo. 0% del costo. genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) 16

17 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (continuación) Cobertura inicial (continuación) Nivel Suministro para un mes Suministro para tres meses Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel especializado) Si reside en un establecimiento de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. 17

18 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (continuación) Cobertura en situaciones catastróficas Cuando alcance el monto de $4,850 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), no deberá pagar ningún otro monto por ningún medicamento. 18

19 I BENEFICIOS DE 2016 PARA EL PLAN DE NECESIDADES ESPECIALES MEDICARE ADVANTAGE PARA PERSONAS CON DOBLE ELEGIBILIDAD/ ARIZONA HEALTH CARE COST CONTAINMENT SYSTEM Sección III Para poder comprender mejor sus opciones de atención médica, la siguiente tabla registra el cargo por ciertos servicios con Arizona Health Care Cost Containment System (Medicaid) como una persona que tiene tanto Medicare como Medicaid. Su responsabilidad de costo compartido de Medicare se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Beneficiario calificado de Medicare (QMB): $0, su plan de salud de Medicaid pagará su costo compartido de Medicare, a menos que se indique lo contrario a continuación. No QMB con las Partes A y B de Medicare: su plan de salud de Medicaid pagará su costo compartido de Medicare solo cuando el beneficio también esté cubierto por Medicaid. CUIDADO AGUDO Y A LARGO PLAZO - MEDICAID Visita para pacientes hospitalizados Atención de la salud mental para pacientes hospitalizados Servicios en centros de atención de enfermería especializada Visitas de atención médica a domicilio Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) QMB con doble elegibilidad. Usted paga: Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) No QMB con doble elegibilidad. Usted paga: Plan de necesidades especiales Medicare Advantage Care1st+ (HMO SNP) $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. 19

20 I Visita al médico de atención primaria $0 Visita a un especialista $0 Visita de atención quiropráctica cubierta por Medicare $0 Visita de servicios de podiatría $0 Visita de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios Visita de atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Visita en centros quirúrgicos ambulatorios o centros hospitalarios para pacientes ambulatorios Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) QMB con doble elegibilidad. Usted paga: 20 Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) No QMB con doble elegibilidad. Usted paga: $0 por visitas de bienestar y de $0 a $4 para otras visitas según la elegibilidad para personas mayores de 21 años.* $0 hasta los 20 años. $0 por visitas de bienestar y de $0 a $4 para otras visitas según la elegibilidad para personas mayores de 21 años. $0 hasta los 20 años. $0 hasta los 20 años. Sin cobertura para personas mayores de 21 años. $0 hasta los 20 años. Si son provistos por un podólogo (u otro proveedor registrado cuando se incluye en una visita al consultorio), sin cobertura para personas mayores de 21 años. $0 $0 0% o 20% del costo. Plan de necesidades especiales Medicare Advantage Care1st+ (HMO SNP) Copago de $0 para los servicios cubiertos. Copago de $0 para los servicios cubiertos. Copago de $0 para los servicios cubiertos. Copago de $0 para los servicios cubiertos. $0 por atención de rutina de los pies (hasta 4 visitas por año). $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. $0 De $0 a $3 según la elegibilidad para personas mayores de 21 años. $0 hasta los 20 años. Copago de $0 para los servicios cubiertos. Servicios de ambulancia $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. Visita a la sala de emergencias $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. Visita de atención de urgencia $0 De $0 a $4 según la elegibilidad* para personas mayores de 21 años. $0 hasta los 20 años. Copago de $0 para los servicios cubiertos.

21 I Visita de terapia ocupacional/ fisioterapia/terapia del habla para pacientes ambulatorios $0 Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) QMB con doble elegibilidad. Usted paga: Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) No QMB con doble elegibilidad. Usted paga: De $0 a $3 según la elegibilidad* para personas mayores de 21 años. $0 hasta los 20 años. Plan de necesidades especiales Medicare Advantage Care1st+ (HMO SNP) Copago de $0 para los servicios cubiertos. Equipo médico duradero $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. Dispositivos protésicos $0 Suministros y capacitación para el autocontrol de la diabetes (provistos como parte de una visita al PCP) Exámenes de diagnóstico, radiografías y servicios de laboratorio Prueba de detección de cáncer colorrectal $0. Prótesis controlada por microprocesador para miembro inferior o articulación no cubierta para personas mayores de 21 años. Copago de $0 para los servicios cubiertos. $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. Vacunas antigripales y contra la neumonía $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. Mamografías $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. Exámenes pélvicos y prueba de Papanicolaou Prueba de detección de cáncer de próstata $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. 21

22 I Diálisis renal o terapia nutricional para pacientes con enfermedad renal terminal Medicamentos recetados $0 Exámenes auditivos, exámenes auditivos de rutina, evaluaciones para colocación de audífonos y audífonos Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) QMB con doble elegibilidad. Usted paga: 22 Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) No QMB con doble elegibilidad. Usted paga: Plan de necesidades especiales Medicare Advantage Care1st+ (HMO SNP) $0 $0 Copago de $0 para los servicios cubiertos. Sin cobertura para personas mayores de 21 años. $0 hasta los 20 años. De $0 a $2.30 según la elegibilidad* para personas mayores de 21 años. $0 hasta los 20 años. $0 hasta los 20 años. Sin cobertura para personas mayores de 21 años. Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare Cobertura en situaciones catastróficas: Cuando alcance el monto de $4,850 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), no deberá pagar ningún otro monto por ningún medicamento. Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: usted no paga nada. Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): usted no paga nada. Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): usted no paga nada. Audífonos: usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta $1,200 para audífonos cada tres años.

23 Examen de la vista de rutina anual, anteojos, lentes de contacto, lentes y monturas Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) QMB con doble elegibilidad. Usted paga: Sin cobertura para personas mayores de 21 años excepto después de una cirugía de cataratas. $0 hasta los 20 años. Transporte $0 $0 Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) No QMB con doble elegibilidad. Usted paga: $0 hasta los 20 años. Sin cobertura para personas mayores de 21 años. I Plan de necesidades especiales Medicare Advantage Care1st+ (HMO SNP) Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): 0% o 20% del costo. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): usted no paga nada. Lentes de contacto: usted no paga nada. Anteojos (monturas y lentes): usted no paga nada. Monturas de anteojos: usted no paga nada. Lentes para anteojos: usted no paga nada. Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta $350 por año para anteojos. Hasta 10 viajes de ida o de vuelta, por año, a lugares aprobados por el plan: usted no paga nada. ATENCIÓN A LARGO PLAZO SOLAMENTE Centro de atención de enfermería Atención de revelo La contribución del miembro es determinada por la agencia de Medicaid. $0. Sujeto a un límite de 600 horas durante un período de 1 año, que comienza el 1 de octubre de cada año. La contribución del miembro es determinada por la agencia de Medicaid. $0. Sujeto a un límite de 600 horas durante un período de 1 año, que comienza el 1 de octubre de cada año. Copago de $0 para los servicios cubiertos. Sin cobertura. 23

24 I Servicios basados en el hogar y la comunidad Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) QMB con doble elegibilidad. Usted paga: La contribución del miembro es determinada por la agencia de Medicaid. Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) No QMB con doble elegibilidad. Usted paga: La contribución del miembro es determinada por la agencia de Medicaid. Plan de necesidades especiales Medicare Advantage Care1st+ (HMO SNP) Sin cobertura. * Consulte la página web de AHCCCS para obtener información adicional relacionada con los copagos y los beneficios. La terapia ocupacional no está cubierta después de los 21 años; existen limitaciones para la terapia del habla después de los 21 años. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. es un plan de atención coordinada que tiene un contrato con Medicare y con AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System) en los condados de Maricopa y Pima. Este plan está a disposición de cualquier persona que tenga ayuda médica del estado y Medicare. La inscripción en ONECare depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Los beneficios o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. El precio de los productos de venta libre está sujeto a cambios durante todo el año de beneficios. La red de farmacias de ONECare ofrece un acceso limitado a farmacias con costo compartido preferido en los condados de Maricopa y Pima de Arizona. Es posible que los costos más bajos que se anuncian en los materiales de nuestro plan para estas farmacias no se encuentren disponibles en la farmacia que usted utilice. Para obtener información actualizada sobre nuestras farmacias de la red, incluidas las farmacias con costo compartido preferido, llame al Departamento de Servicios para los miembros al (TTY 711) o consulte el Directorio de farmacias en línea en Esta información está disponible en otros idiomas sin costo alguno. Llame al Departamento de Servicios para los miembros al (TTY: 711). El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Después del 14 de febrero, las llamadas realizadas los fines de semana y los feriados serán redirigidas a nuestro servicio fuera del horario de atención. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (TTY: 711). Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14. After February 14, your call will be routed to our after-hours service on weekends and holidays. 24