ESTUDIO NEURORRADIOLÓGICO DE LA MUERTE CEREBRAL Aplicación de la AngioTC y de la TC de Perfusión Cerebral

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1 ESTUDIO NEURORRADIOLÓGICO DE LA MUERTE CEREBRAL Aplicación de la AngioTC y de la TC de Perfusión Cerebral Ángela Meilán Martínez Servicio de Radiodiagnóstico Hospital Universitario Central de Asturias

2 INTRODUCCIÓN La muerte encefálica (ME) se define como el cese irreversible de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, incluyendo tanto los hemisferios cerebrales como el tronco del encéfalo. La declaración de ME tiene gran trascendencia médica, ética y legal, ya que permite retirar al paciente todas las medidas artificiales de soporte o realizar la extracción de órganos para trasplante. El diagnóstico de ME es clínico y se basa en una exploración neurológica sistemática, completa y extremadamente rigurosa que debe ser realizada por médicos expertos en el manejo de pacientes neurocríticos.

3 INTRODUCCIÓN Obligan a utilizar el diagnóstico instrumental: Situaciones que dificultan o impiden una exploración clínica completa y segura. Graves destrozos del macizo facial Intolerancia al test de la apnea Hipotermia (Tª central < 32ºC) Intoxicación o tto previo con dosis elevadas de sustancias depresoras del SNC Niños < 1 año

4 INTRODUCCIÓN Obligan a utilizar el diagnóstico instrumental: Situaciones que dificultan o impiden una exploración clínica completa y segura. Ausencia de lesión destructiva cerebral (clínicamente o por neuroimagen). Lesión causal primariamente infratentorial.

5 INTRODUCCIÓN Sin embargo, con el fin de complementar el dx y acortar el periodo de observación, siempre sería recomendable la realización de alguna prueba instrumental

6 PRUEBAS INSTRUMENTALES RD 2070 / 1999 FUNCIÓN NEURONAL: EEG Potenciales evocados FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL: Arteriografía cerebral Angiogammagrafía cerebral Tc99-HMPAO Ecografía doppler transcraneal

7 PRUEBAS INSTRUMENTALES RD 2070 / 1999 FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL: Arteriografía cerebral Angiogammagrafía cerebral Tc99-HMPAO Ecografía doppler transcraneal

8 PRUEBAS INSTRUMENTALES RD 2070 / 1999 FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL: Arteriografía cerebral Clásicamente considerada el Gold Standard Debe demostrar la ausencia de circulación intracraneal ausencia de relleno de la ACI supraclinoidea ausencia de relleno V4 ausencia de relleno de la vena cerebral interna Test invasivo, caro, requiere disponibilidad de la sala de angiografía y de neurorradiólogos entrenados.

9 PRUEBAS INSTRUMENTALES RD 2070 / 1999 FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL: Arteriografía cerebral Angiogammagrafía cerebral Tc99-HMPAO

10 PRUEBAS INSTRUMENTALES RD 2070 / 1999 FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL: Arteriografía cerebral Angiogammagrafía cerebral Tc99-HMPAO Ecografía doppler transcraneal

11 PRUEBAS INSTRUMENTALES La prueba instrumental ideal debería ser Disponible, Accesible. No invasiva, Rápida, Segura. Operador independiente. Muy sensible y específica...en un futuro podrán añadirse aquellas pruebas instrumentales que acrediten absoluta garantía diagnóstica.. RD 2070/1999

12 ANGIO-TC El objetivo del examen consiste en probar la parada circulatoria cerebral que caracteriza a la ME: *Ausencia de opacificación vascular intracraneal. *Persistencia del relleno vascular extracraneal: Afilamiento progresivo de la ACI y de las AVs extracraneales, con detención del paso de contraste en el nivel del sifón carotídeo y del agujero magno respectivamente. Adecuado realce de las ramas de la ACE.

13 ANGIO-TC

14 ANGIO-TC

15 ANGIO-TC: TÉCNICA Aceptada en Francia como prueba complementaria diagnóstica desde el año series: SIN CTE 20 SEGUNDOS 60 SEGUNDOS

16 ANGIO-TC: TÉCNICA Paciente estable hemodinámicamente: PAM>65 mmhg, Diuresis>100ml/h, PVC: 6-8 mmhg (prevención del daño renal secundario al contraste yodado). Se recomienda una espera de al menos 6 horas entre el diagnóstico clínico de ME y la realización de la AngioTC, ya que la PPC durante las primeras horas tras el dx puede ser suficiente como para mantener un flujo residual.

17 ANGIO-TC: TÉCNICA TCMD de al menos 16 filas de detectores. Volumen de adquisición desde el cayado aórtico hasta el vértex. 120 Kv, 250 mas, FOV 320 mm, Matriz 520X520. Inyección de 80 ml de contraste no iónico (300 mg I/ml), caudal 3,5 ml/sg. Activación automática del tiempo de retraso de las series con contraste tras detectar la llegada del mismo al cayado aórtico.

18 ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESCALA DE LOS 7 VASOS (7 point CTA score, Dupas et al, 1998). 25 pacientes (14 en ME, 11 controles) La parada circulatoria cerebral que caracteriza a la ME se produce cuando la PIC supera a la presión arterial sistémica. Cuanto mayor sea la PIC que se transmite retrógradamente, más proximalmente se producirá la detención del medio de contraste. Llenado de estasis: opacificación fina y tardía (fase 60 sg) de los segmentos arteriales basales (A1, M1, P1), donde se produce estancamiento del medio de contraste. Fenómeno ya descrito en la angiografía convencional, no excluye el diagnóstico de ME.

19 ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESCALA DE LOS 7 VASOS (7 point CTA score, Dupas et al, 1998). Según este estudio, la opacificación de alguno de los siguientes vasos excluiría el diagnóstico de ME: Arterias pericallosas dcha e izda (1+1) Segmentos corticales de las ACMs dcha e izda (1+1) Venas cerebrales internas dcha e izda (1+1) Gran vena de Galeno (1) A la ausencia de opacificación de cada vaso se le asigna un punto, 7 PUNTOS, ME Hasta el año 2007 Francia acepta la escala de los 7 vasos para la valoración estandarizada de la AngioTC como prueba complementaria para el diagnóstico de la ME.

20 ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESCALA DE LOS 4 VASOS (4 point CTA score, Leclerc et al, 2006; Frampas et al, 2009). Simplifica y aumenta la sensibilidad diagnóstica de la escala de 7 vasos, manteniendo una especificidad del 100%. Reduce a 4 el número de vasos valorado y analiza la ausencia de opacificación de: Segmentos corticales de las ACMs dcha e izda (1+1) Venas cerebrales internas derecha e izda (1+1) Múltiples estudios posteriores al de Dupas han investigado la eficacia de la escala de 7 vasos, demostrándose repetidamente la opacificación arterial residual en la AngioTC de pacientes en ME. Combes et al (43 pacientes, 2007) observaron que la escala de 7 vasos presenta una S del 69.7% comparada con la arteriografía convencional y que el 76.9% de los casos divergentes eran debidos a la opacificación de las ACAs (en el 38.5% de los pacientes eran los únicos vasos opacificados).

21 ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESCALA DE LOS 4 VASOS (4 point CTA score, Leclerc et al, 2006; Frampas et al, 2009). En estos mismos estudios se señala que la opacificación de la Gran vena de Galeno puede aparecer en pacientes en situación de ME probada clínicamente que presenten flujo arterial residual en la circulación vértebrobasilar, por lo que su inclusión en la escala de 7 vasos reduce la sensibilidad de la misma. La escala de 4 vasos presenta una sensibilidad que oscila entre el 81.4% y el 93.3% según las series. En el 2011, la Sociedad Francesa de Neurorradiología aceptó la escala de 4 vasos, incluyéndola en las Recomendaciones sobre los Criterios Diagnósticos de ME mediante AngioTC.

22 ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Criterios Diagnósticos de Muerte Encefálica (hélice 60 sg): Ausencia de opacificación de las dos venas cerebrales internas. Ausencia de opacificación bilateral de las ramas corticales (M4) de las ACM en un corte localizado a la altura del techo de los ventrículos laterales. La ausencia de opacificación de las venas cerebrales internas constituye el signo más precoz, más sensible y más específico de ME.

23 ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS La opacificación de los segmentos M2 (insulares) y M3 (operculares) de las ACMs es frecuente y no descarta el diagnóstico de ME. En caso de opacificación unilateral de una o dos ramas corticales de la ACM, el diagnóstico de ME únicamente podrá realizarse si las venas cerebrales internas no se han opacificado. La ausencia de opacificación de las venas cerebrales internas constituye el signo más precoz, más sensible y más específico de ME.

24 ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Otros vasos que pueden opacificarse sin que se descarte el dx de ME: AV AB ACPs Pericallosas Senos cavernosos Venas oftálmicas Senos venosos superficiales

25 ANGIO-TC: FALSOS NEGATIVOS Encefalopatía anóxica

26 ANGIO-TC: FALSOS NEGATIVOS Cráneos no cerrados

27 TC DE PERFUSIÓN CEREBRAL Estudio realizado mediante TCMD que permite la medición del flujo sanguíneo cerebral. Rápido y accesible, puede obtenerse en la misma exploración que la AngioTC, a la que sirve de complemento diagnóstico. Teóricamente permitiría demostrar la ausencia de flujo sanguíneo cerebral que caracteriza a la ME, por lo que ayudaría a resolver problemas de interpretación cuando en la AngioTC se observa opacificación de arterias distales.

28 TC DE PERFUSIÓN CEREBRAL Estudio realizado mediante TCMD que permite la medición del flujo sanguíneo cerebral. Un estudio reciente concluye que tanto la TCP como la RMP son capaces de detectar en fantomas digitales la diferencia entre la hipoperfusión profunda (<5%) y la ausencia de perfusión (0%), sugiriendo su eficacia potencial en la evaluación de la ME.

29 TC DE PERFUSIÓN CEREBRAL Estudio realizado mediante TCMD que permite la medición del flujo sanguíneo cerebral. Aunque la aplicación de la TCP al diagnóstico de la ME es prometedora, son necesarios más estudios que evalúen su eficacia in vivo en este tipo de pacientes.

30 TC DE PERFUSIÓN CEREBRAL Inyección de 40 ml de contraste intravenoso no iónico (300 mg I/mL), caudal de 4 ml/sg. Se estudian 4 secciones de tejido (8 mm cada una) centradas inmediatamente por encima de la silla turca (ganglios basales).

31 TC DE PERFUSIÓN CEREBRAL La ausencia de vasculatura intracraneal (o el llenado de estasis) impiden el postprocesado habitual para la obtención de los mapas de color de la TCP, resultando nulos el FSC, el VSC y el TTM.?

32 TC DE PERFUSIÓN CEREBRAL Resulta imprescindible emplear métodos alternativos para el postprocesado, como el uso de la arteria temporal superficial como input arterial.

33 CONCLUSIONES La declaración de ME, de gran trascendencia médica, ética y legal, es un diagnóstico clínico basado en una exploración neurológica sistemática y rigurosa. Entre las exploraciones neurorradiológicas aprobadas por la legislación española para el diagnóstico instrumental, la arteriografía convencional continúa siendo el gold standard, pero su invasividad, escasa disponibilidad y elevado coste han obligado a buscar métodos diagnósticos alternativos. La AngioTC, combinada con la TCP, es una exploración de gran disponibilidad, rápida y sencilla que permite diagnosticar la parada circulatoria cerebral que caracteriza a la ME con elevada seguridad diagnóstica y excelente correlación con otros métodos validados. Son necesarios nuevos estudios que permitan estandarizar la obtención e interpretación de los resultados de estas técnicas con la finalidad de que en un futuro puedan reemplazar a la arteriografía convencional.

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