Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 001/15. [RWY Incursion] Fecha del incidente 02/01/2015

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1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 001/15 [RWY Incursion] Fecha del incidente 02/01/2015 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación aeronave 1. Informe vehículo de balizamiento de LERS. Informe del controlador local de TWR LERS. Informe del supervisor de TWR LERS. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Turnos de personal de TWR. Plan de vuelo e historial de la aeronave 1. Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LERS. Información del AIP: AD2-LERS ADC Manual Operativo de TWR LERS. Informe RAT. 001_15 Pág. 2

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 02/01/2015 Hora (UTC): 09:26 Notificado por: AERONAVE 1 Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: ATZ LERS Clase: D Localización: RWY 07 de LERS Unidades ATS: 1. TWR LERS DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro -- Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: LERS Destino: EHEH Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Vehículo Otro -- Indicativo: -- Procedencia: -- Destino: Modelo de avión: -- Reglas de vuelo: Tipo de operación: Tipo de vuelo: 001_15 Pág. 3

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la aeronave 1 ha notificado haber sido autorizada a despegar cuando se encontraba un vehículo en pista. La aeronave se encontraba en la RWY 07 de LERS, en el ATZ LERS, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 se encontraba en plataforma realizando la maniobra de retroceso / remolcado. El coche de balizamiento se encontraba a la espera de recibir autorización para entrar en RWY 25 de LERS. Aeronave 1 Fig. 1 Posición de las aeronaves 4.3. Comunicaciones y trazas radar 09:17:25.- El coche de balizamiento solicita proceder a la cabecera de la RWY 25 de LERS para revisar unas lámparas. 09:18:02.- TWR LERS autoriza al coche de balizamiento a proceder a la cabecera de la RWY 25 y le informa de que habrá un despegue de la RWY _15 Pág. 4

5 09:21:29.- El coche de balizamiento notifica que se encuentra en el punto de espera de la RWY 25 y solicita permiso para entrar en pista. TWR LERS autoriza a entrar al coche y le informa de que le avisará para abandonar la pista cuando entre la aeronave 1. 09:25:28.- TWR LERS autoriza a la aeronave 1 a rodar al punto de espera A1 de la RWY 07 de LERS. 09:26:16.- TWR LERS autoriza a despegar a la aeronave 1. 09:26:40.- El coche de balizamiento intenta comunicar con TWR LERS. Ésta pregunta si ha terminado la revisión y si se encuentran fuera de la pista. 09:27:01.- TWR LERS pregunta al coche si se encuentra fuera de la pista y le informa de que no le recibe. 09:27:15.- La aeronave 1 pregunta a TWR LERS si se encuentra un vehículo en pista. TWR LERS responde que espere y pregunta nuevamente al coche si le recibe. El coche de balizamiento responde que dejan libre la pista. 09:27:31.- TWR LERS autoriza, nuevamente, a despegar a la aeronave Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 1 se señala que tras realizar la maniobra de retroceso, solicitó rodar al punto de espera. Poco después, TWR LERS la autorizó a despegar. Seguidamente entró en pista y realizó una serie de chequeos. Cuando se dispuso a adelantar las palancas de gases a TOGA, TWR comenzó a hablar en español a alguien y el comandante pudo distinguir que se trataba sobre dejar libre la pista. A raíz de aquello, mantuvo los frenos pisados. Añade que TWR LERS continuó hablando en español sobre que no recibía al tráfico y si confirmaba haber abandonado la pista. En ese momento vio un vehículo en el extremo final de la pista moviéndose de izquierda a derecha. Indica que preguntó a TWR LERS si la pista se encontraba libre para el despegue y tras una pausa, contestó afirmativamente y que estaban autorizados a despegar. En el informe del controlador local de TWR LERS se indica que autorizó a la aeronave 1 a rodar al punto de espera de la RWY 07. Cuando comunicó que se encontraba lista para despegar y fue autorizada, llamó el coche de balizamiento comunicando que abandonaba la pista. Añade que intentó contactar con la aeronave 1 para que mantuviera posición, pero el coche de balizamiento volvió a llamar para ver si le recibía. Cuando intentó contactar con la aeronave nuevamente, fue ésta quien llamó preguntando si la pista estaba libre, a lo que TWR LERS respondió afirmativamente. En el informe del técnico de balizamiento del aeródromo de LERS se indica que se encontraba realizando tareas de balizamiento en las ayudas visuales de final de la RWY 07 de LERS. Señala que para poder acceder a la zona de trabajo solicitó la autorización correspondiente a TWR LERS a través de 118,15 MHz y que se mantuvo a la escucha en todo momento con la emisora del vehículo y la portátil. Añade que transcurrido un tiempo de haber empezado los trabajos, se dio cuenta de que un avión 001_15 Pág. 5

6 comercial se encontraba abandonando la plataforma para dirigirse a la pista por las TWY A1 ó A2. Al percatarse de lo anterior, contactó con TWR LERS para recordar que se encontraban en final de la RWY 07, a lo que contestó que abandonase la pista inmediatamente, procediendo inmediatamente y permaneciendo en PE3. A continuación adjunta foto de la ubicación de la aeronave 1 y del vehículo de balizamiento. 001_15 Pág. 6

7 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 09:26:16 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Relativo a autorizaciones Unidad 1 Autorización de despegue Erróneo Incursión en pista 09:27:15 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Resolución de conflictos Erróneo FACTORES HUMANOS Atención/Conciencia situacional Insuficiente OBSERVACIONES 001_15 Pág. 7

8 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de ATC Detección y resolución de conflictos Incursión en pista CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) -- SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) -- SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 4 001_15 Pág. 8

9 7. CONCLUSIONES TWR LERS autorizó a despegar de la RWY 07 de LERS a la aeronave 1 cuando el vehículo de balizamiento se encontraba en el extremo de la pista contraria. El coche de balizamiento llamo a TWR LERS para informar de que se encontraba en pista. En ese momento, TWR LERS se centró en contactar con el vehículo mientras la aeronave 1 mantuvo posición por iniciativa propia. Pudo contribuir al incidente la distracción del controlador debido a conversaciones personales en frecuencia con otros sectores ATC y la deficiente priorización de tareas. De la información disponible para el estudio del incidente no se ha podido determinar la correcta aplicación del procedimiento de ocupación de pista de la TWR LERS. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA SERA 8015 (b-2) EUROPEA: -- PROCEDIMIENTOS: -- AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD2-LERS ADC 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de ENAIRE. La Dirección del Aeropuerto de Reus. La oficina de seguridad en vuelo de la compañía implicada. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec001/15_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [001/15] a la dependencia implicada [TWR LERS] para que recuerde a su personal ATC que las líneas de comunicación aeronáuticas sólo deben utilizarse para comunicaciones del ámbito profesional, en especial en momentos críticos como un despegue. 001_15 Pág. 9

10 Rec001/15_02: Se recomienda a ENAIRE que verifique la aplicación del procedimiento de ocupación de pista y, en caso afirmativo, que revise la efectividad y solidez de dicho procedimiento. Rec001/15_03: Se recomienda a ENAIRE que recuerde a su personal ATC de la dependencia implicada [TWR LERS] que extreme la vigilancia del área de maniobras, como parte esencial del ejercicio de sus funciones, para garantizar que la pista se encuentra completamente libre de obstáculos antes de autorizar a una aeronave a aterrizar/despegar y se cumpla el procedimiento establecido para la ocupación de pista. Rec001/15_04: Se recomienda a ENAIRE que recuerde a su personal ATC de la dependencia implicada [TWR LERS] que cuando existan dudas de la ocupación de pista durante una maniobra de aterrizaje/despegue, proceda de inmediato a cancelar la autorización de aterrizaje/despegue. Rec001/15_05: Se recomienda a ENAIRE realizar un estudio de procedimientos, técnicas y medios técnicos de señalización en fanal de ocupación de pista, con el fin de determinar si los procedimientos y equipamiento actuales son susceptibles de ser mejorados. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 115/15. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 26, 27 y 28 de Mayo de 2015 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 001_15 Pág. 10

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