Mary Washington Healthcare 1001 Sam Perry Boulevard Fredericksburg, VA Teléfono (540) o Fax (540)

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1 Mary Washington Healthcare Teléfono (540) o Fax (540) Estimado paciente de Mary Washington Healthcare: Gracias por elegir Mary Washington Healthcare para sus necesidades de atención de salud. Reconocemos nuestro papel en brindar acceso a los servicios de atención de salud médicos para todas las personas, sin importar su capacidad de pago o condición del seguro. Hay descuentos y ayudas financieras para los pacientes disponibles en Mary Washington Healthcare y usted puede cumplir los requisitos para recibir ayuda con la parte de la factura del hospital que debe pagar el paciente. Para saber si cumple con los requisitos, siga los siguientes pasos: 1. Si no tiene seguro, comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales para solicitar Medicaid o FAMIS. Comuníquese con una de las siguientes oficinas para conocer la ubicación más cercana a su hogar: Fredericksburg: (540) Stafford: (540) Spotsylvania: (540) Caroline: (804) King George: (540) Westmoreland: (804) Culpeper: (540) Fauquier: (540) Louisa: (540) Orange: (540) O, si tiene acceso a una computadora, puede ver para qué servicios sociales cumple los requisitos, como Medicaid, y enviar una solicitud en línea en el sitio web https://commonhelp.virginia.gov/access. 2. Complete y firme la solicitud de ayuda financiera para los pacientes que se adjunta para todos los miembros del hogar, dentro de un plazo de 15 días. Además de la solicitud, debe adjuntar copias de lo siguiente: Comprobante de ingresos de todas las fuentes, de todos los integrantes de la familia, lo que puede incluir copia de lo siguiente: 2 comprobantes de pago recientes que reflejen su ingreso bruto anual a la fecha o, si es trabajador independiente, una declaración actualizada de ganancias y pérdidas. 2 estados de cuenta bancaria recientes. La declaración de impuestos más reciente. Declaración oficial de ingresos por Seguro Social, discapacidad o desempleo. Comprobante de pensión o renta vitalicia. Documentación de apoyo de cónyuge o hijos. Ayuda educacional (becas, reembolso de la matrícula por parte de empleadores y becas). Intereses, dividendos, rentas, regalías, ingresos por propiedades o fideicomisos. *Si no tiene ningún tipo de comprobantes de ingreso que se exigen, proporcione una carta de apoyo económico autorizada ante notario que demuestre lo que paga por sus gastos básicos. Esta carta debe ser de un familiar, amigo u organización que le ayude a financiar sus necesidades básicas. Copias de comprobación de programas de ayuda estatal o federal (Programa de Asistencia de Nutrición Complementaria [SNAP, por sus siglas en inglés] o vales canjeables por alimentos, el Programa para la Mujer, el bebé y los Niños [WIC, por sus siglas en inglés], Programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas [TANF, por sus siglas en inglés], ayuda para la vivienda, clínicas para personas sin hogar, almuerzo escolar gratis o con tarifa rebajada). Copias de tarjetas de seguro médico (por ambos lados) si tiene cobertura. CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE Las solicitudes se analizan sin discriminación y sin importar la capacidad de pago por los servicios. Toda la información personal y financiera será usada solo para determinar si cumple los requisitos para recibir ayuda financiera. Estamos comprometidos a mantener y proteger su privacidad en relación con esta información.

2 Mary Washington Healthcare Teléfono (540) o Fax (540) Copia de la carta de denegación de la compañía de seguro automotriz, si consulta debido a un accidente vehicular. Copia de la carta de denegación de indemnización por accidentes y enfermedades laborales, si consulta por una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. 3. Envíe la solicitud y todos los documentos que se exigen a la siguiente dirección: Mary Washington Healthcare Financial Counseling Department Una vez que recibamos su solicitud determinaremos los programas para los que cumple los requisitos y le enviaremos una carta informándole nuestra decisión. Si necesita ayuda para llenar la solicitud o si tiene alguna pregunta, llame al (855) o al (540) y oprima la opción 5 para comunicarse con un orientador. Los orientadores están disponibles de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 4:00 p.m. Los descuentos por ayuda financiera a los pacientes de Mary Washington Healthcare se aplican a todos los cobros por servicios hospitalarios de los médicos del hospital. Por lo tanto, es probable que reciba facturas separadas de los diferentes médicos que lo atendieron. Las solicitudes se analizan sin discriminación y sin importar la capacidad de pago por los servicios. Toda la información personal y financiera será usada solo para determinar si cumple los requisitos para recibir ayuda financiera. Estamos comprometidos a mantener y proteger su privacidad en relación con esta información.

3 SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA Llene con la información que se indica a continuación: (DEBE respondes TODAS las preguntas) NOMBRE DEL PACIENTE: N. DEL SEGURO SOCIAL: ENVÍE EL FORMULARIO LLENO A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN: MARY WASHINGTON HOSPITAL ATTN: FINANCIAL COUNSELING 1001 SAM PERRY BOULEVARD FREDERICKSBURG VA Si tiene alguna pregunta llame al o al para hablar con un asesor financiero. DIRECCIÓN PARTICULAR: FECHA DE NACIMIENTO: NÚMERO DE TELÉFONO: CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL: N. DE HISTORIA CLÍNICA: ESTADO CIVIL: (ENCIERRE EN UN CÍRCULO LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA) SOLTERO/A CASADO/A DIVORCIADO/A SEPARADO/A VIUDO/A CIUDADANÍA ESTADOUNIDENSE: SÍ NO RESIDENTE DEL ESTADO DE VIRGINIA: SÍ NO La consulta se relaciona con: Accidente automovilístico SÍ NO Lesión de trabajo SÍ NO Producto de un delito? SÍ NO (Necesita proporcionar una absolución de las responsabilidades por parte de terceros antes de poder evaluar su solicitud) PARTE I, información del grupo familiar: MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR, INCLUIDO USTED, SU CÓNYUGE Y LOS NIÑOS MENORES DE 18 AÑOS. N. DEL SEGURO SOCIAL: FECHA DE NACIMIENTO: RELACIÓN CON EL PACIENTE: TODOS LOS EMPLEADORES DEL AÑO EN CURSO Y LAS FECHAS DE LOS EMPLEOS (SI ES ESTUDIANTE, INDIQUE LA ESCUELA Y LAS FECHAS DE ASISTENCIA) N. DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR PARTE II, Idoneidad presunta: ALGUNA PERSONA DE LAS MENCIONADAS EN LA PARTE I RECIBE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES AYUDAS? Si la respuesta es sí, es posible que reúna los requisitos bajo la cláusula de idoneidad presunta. MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN Y ADJUNTE UNA COPIA DE LA CARTA DE APROBACIÓN. Si marca alguna de las siguientes opciones, pase a la parte VII. Vales canjeables por alimentos o SNAP Ayuda para la vivienda (Sección 8 de Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD, Housing and Urban Development) Refugio o clínica para las personas sin hogar TANF WIC Almuerzo escolar gratis o con tarifa rebajada General Relief Paciente de los siguientes centros de atención de salud: Moss Free Clinic, Guadalupe Clinic, Fredericksburg Christian Health Center, o Community Health Center

4 PARTE II, ingreso familiar Indique la cantidad mensual del ingreso del grupo familiar de todas las fuentes. Es probable que se le exija proporcionar comprobantes de ingreso, activos y gastos. Si no recibe ingresos, proporcione una carta de apoyo financiero de la persona que lo ayuda con los gastos de vivienda y alimentación. Empleo Beneficios por jubilación o pensión Beneficios del Seguro Social Beneficios por discapacidad Desempleo Beneficios para veteranos Pensión alimenticia o manutención infantil Ingreso por arriendo de propiedad Beneficios por huelga Ayuda para la educación (becas, etc.) Asignación militar Granja o empleo independiente Otras fuentes de ingreso SI ESTÁ DESEMPLEADO, INDIQUE LA FECHA DE TÉRMINO DEL EMPLEO Cantidad mensual Total. HA SOLICITADO SEGURO DE DESEMPLEO? SÍ/NO Si no recibe ingresos, cómo paga sus gastos? Proporcione pruebas. PARTE IV, activos líquidos Indique el nombre del banco Cuentas corrientes: Cuentas de ahorro: Acciones, bonos, certificados de depósitos, mercado monetario: Otros: TOTAL: Nombre del banco y saldo actual PARTE V, otros activos Si posee alguno de los siguientes artículos, indique el tipo y valor aproximado. Bien raíz Sí/No Dirección: Condición de la residencia Valor comercial: Cantidad adeudada: En proceso de compra Propia En proceso de compra Propia En proceso de compra Propia Propiedades personales: Sí No, INDIQUE TODOS LOS AUTOMÓVILES, BOTES, CAMIONES, MOTOCICLETAS, CASAS MÓVILES, CASAS RODANTES, ETC. Artículo: Fabricante y modelo Año: Cantidad adeudada: $ Valor: $ Solicitud de ayuda financiera de MWHC (9/2013)

5 PARTE VI, gastos mensuales Arriendo o hipoteca Servicios públicos Pagos del automóvil y tarjetas de crédito Seguro de salud o de vida Seguro automotriz, de propietario o de arrendatario Guardería Pensión alimenticia o manutención infantil Alimentación Gas Otros gastos médicos (medicamentos, etc.) Otros: Cantidad mensual Total PARTE VII, Elegibilidad para el seguro Encierre en un círculo la respuesta correcta para cada una de las siguientes afirmaciones: Mi empleador NO ofrece cobertura de seguro de salud. SÍ NO NO cumplo los requisitos para recibir cobertura de seguro de salud por medio de mi empleo o el empleo de mi cónyuge. SÍ NO Me han evaluado y determinaron que no cumplo los requisitos para tener Medicaid SÍ NO Si contestó que NO a alguna de las afirmaciones anteriores, explique la razón: _ PARTE VIII, autorización DECLARACIÓN: LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ANTERIORMENTE ES, A MI LEAL SABER Y ENTENDER, COMPLETA, CORRECTA Y VERDADERA. SI SE DETERMINA EN CUALQUIER MOMENTO QUE LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONÉ ES FALSA O INCORRECTA, TODA LA AYUDA FINANCIERA SERÁ REVOCADA Y YO ACEPTARÉ LA RESPONSABILIDAD POR EL PAGO TOTAL E INMEDIATO DE CUALQUIER Y DE TODOS LOS SALDOS PENDIENTES. TAMBIÉN ACEPTO LA RESPONSABILIDAD POR EL PAGO DE ALGUNA CANTIDAD ADEUDADA DESPUÉS DE QUE ALGÚN DESCUENTO PARCIAL DE AYUDA FINANCIERA SE APLIQUE. AUTORIZO LA DIVULGACIÓN DE TODA LA INFORMACIÓN QUE MWHC PUEDA NECESITAR PARA DETERMINAR SI CUMPLO LOS REQUISITOS PARA LA AYUDA FINANCIERA MEDIANTE LA POLÍTICA DE AYUDA FINANCIERA DE MWHC, CUALQUIER PROGRAMA DE AYUDA PARA MEDICAMENTOS PATROCINADO POR LOS FABRICANTES DE MEDICAMENTOS O CUALQUIER OTRO PROGRAMA DE AYUDA MÉDICA FINANCIADO ESTATAL O FEDERALMENTE, COMO POR EJEMPLO, OBTENER UN INFORME CREDITICIO, UN COMPROBANTE DE MI SALARIO O EMPLEO, UN BALANCE DE CUALQUIER CUENTA BANCARIA QUE TENGA, EL VALOR EN EFECTIVO DE CUALQUIER PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA, ACCIONES O BONOS QUE TENGA, ASÍ COMO EL VALOR DE CUALQUIER BIEN RAÍZ O PROPIEDAD PERSONAS QUE TENA O ESTÉ EN PROCESO DE COMPRA. OTORGO PERMISO AL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES PARA ENTREGAR LA INFORMACIÓN NECESARIA DE BENEFICIOS PARA EVALUAR MI ELEGIBILIDAD PARA OBTENER AYUDA FINANCIERA EN MWHC. SI ME DERIVAN A UN PROGRAMA DE AYUDA MÉDICA FINANCIADO FEDERAL O ESTATALMENTE, AUTORIZO A MWHC A DIVULGAR Y OBTENER TODA LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA DETERMINAR MI ELEGIBILIDAD PARA ESE FINANCIAMIENTO. FIRMA EXIGIDA FIRMA DEL SOLICITANTE: FECHA: FIRMA DEL CÓNYUGE: FECHA: Solicitud de ayuda financiera de MWHC (9/2013)

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