How to navigate your PlanBien SM health care coverage plan

Transcripción

1 Learn how to navigate your health care coverage plan through this easy-to-understand brochure. How to navigate your PlanBien SM health care coverage plan Selecting a health care coverage plan requires that you make some decisions. Once you have chosen your health care coverage plan, it is important to understand how to use it appropriately so that you can have the best combination of cost and service. We offer you this bilingual booklet to help clarify some of the alternatives and help you make informed decisions. This booklet will show you how to select a physician, the basic information regarding your health care coverage plan, and when to use your physician, urgent care, and emergency services. We have many health education materials for you. Ask your Benefit Administrator about the many bilingual resources from our company: Benefit materials about your health care coverage plan. Brochures, fliers, and other health maintenance materials about common health issues. Information about interactive learning modules to help you select a health care coverage plan. If you have any questions about your health care coverage plan, please call our bilingual customer care professionals at the number on the back of your ID card. We are pleased to serve you. For health and wellness information, please visit our bilingual Web site at ES 3/09 Consumer UHCEW

2 When selecting a Primary Physician, you ll want to consider these questions: Are you comfortable with this physician? Is the physician in the network? Is this physician s office conveniently located? Let s see how your health care coverage plan works. Health care coverage plans contract with providers hospitals and doctors to offer services to their enrollees. These contracted providers are often called networks. Hospitals and doctors must be certified and meet certain quality standards before a provider can become part of the network. Network providers have agreed to offer their services at a discounted fee. Many employers provide health care coverage as a benefit of employment. In most cases, employers and employees share the cost of this health care coverage. You get medical care through your health care coverage. You can access the network of doctors and hospitals and enjoy lower costs, or you can use providers outside the network and pay a higher fee for their services. Are the office hours flexible enough for your work schedule? Does the physician have appropriate language capabilities? When you visit your physician s office, you are responsible for paying the copayment or coinsurance amount. Your health care coverage plan covers a portion of medical expenses after you have paid your full deductible for the year. A copayment is the fee that you are obligated to pay, if any, at the time you receive a covered service. Copayments are a predetermined amount or a percentage of the cost of the covered service to be paid to the provider. A deductible is what you pay before your health care coverage plan begins contributing toward your medical expenses. Coinsurance is the predetermined percentage of eligible charges that an enrollee pays after the applicable deductible has been met. What is a Primary Physician? As you begin to use your health care coverage plan benefits, it s important, but not necessary, to select a family physician. This physician will get to know you over time and help guide the overall health of you and your family. When selecting a physician, you have the freedom to choose your own doctor from within the health care coverage plan s directory of physicians or from outside this directory (out-ofnetwork). However, you have the highest level of coverage and least out-of-pocket cost when you receive your care from providers listed in the directory (in-network). At some point, you may need to see a specialist. Unlike an HMO that requires a referral, you have the freedom to see a specialist whenever you want. A prior-authorization from a primary physician is not needed under this plan option.

3 With our PlanBien SM health care coverage plan: You can select a physician from within or outside the participating network of providers. You have the highest level of coverage and least out-ofpocket expense when providers are chosen from within the contracted network of providers. You do not need a referral to see a specialist. You may need to submit claim forms for your out-ofpocket services such as office visits and prescriptions. If you are going to a doctor in the network, you shouldn t have to worry about filing a claim; your doctor s office will usually handle the paperwork. At the time of service, you will simply be charged any applicable copayment, coinsurance and/or deductible. If you are going to a doctor outside the network, it is much more likely that you will be asked to pay the entire cost for a service. Most providers will complete a claim form for you. Be sure to ask ahead of time about your doctor s billing practices. Your Primary Physician is the main source for your medical care. Your physician provides services that support your ongoing wellness and medical needs. In general, it is less expensive for you to go to your primary care physician than to the emergency room or urgent care center. However, on occasion, you may have a medical condition that needs to be treated when your physician is not available. What is Urgent Care? Urgent Care Services are covered services appropriate to the treatment of an injury or sickness that requires prompt medical attention. What is Emergency Care? An Emergency Medical Condition is an event or medical condition which the enrollee reasonably believes threatens life or limb in such a manner that immediate medical care is needed to prevent death or serious impairment of health. You should go to the emergency room or call 911, or its local equivalent, if you believe that a delay may place the enrollee s health in serious jeopardy, cause a serious impairment to bodily function, cause a serious dysfunction of any organ or part, or if you are in active labor. Insurance coverage provided by or through UnitedHealthcare Insurance Company or its affiliates. Administrative services provided by UnitedHealthcare Insurance Company, United HealthCare Services, Inc. or their affiliates United HealthCare Services, Inc.

4 Para aprender a navegar por su plan de cobertura de cuidado de la salud, lea este sencillo folleto. Cómo navegar su plan de cobertura de cuidado de la salud PlanBien SM Para seleccionar un plan de cobertura de cuidado de la salud es necesario que usted tome algunas decisiones. Una vez que elija su plan de cobertura de cuidado de la salud, es importante que comprenda cómo usarlo de manera apropiada para que pueda tener la mejor combinación de costo y servicio. Le ofrecemos este folleto bilingüe que ayuda a aclarar algunas de las alternativas y a tomar decisiones informadas. Este folleto le indicará cómo seleccionar a un médico, la información básica con respecto a su plan de cobertura de cuidado de la salud y cuándo usar los servicios de su médico, de atención de urgencia y de emergencia. Tenemos mucho material educativo sobre la salud para usted! Pregúntele a su Administrador de Beneficios acerca de los diversos recursos bilingües de nuestra compañía: Materiales sobre los beneficios de su plan de cobertura de cuidado de la salud. Folletos, volantes y otros materiales de mantenimiento de la salud sobre problemas de salud comunes. Información sobre módulos de aprendizaje interactivos que le ayudarán a seleccionar un plan de cobertura de cuidado de la salud. Si tiene alguna pregunta acerca de su plan de cobertura de cuidado de la salud, llame a nuestros agentes bilingües de servicio al cliente al número que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación. Nos complace atenderle. Para obtener información sobre salud y bienestar, visite nuestros sitio de Internet bilingües en ES 3/09 Consumer UHCEW

5 Veamos cómo funciona su plan de cobertura de cuidado de la salud. Los planes de cobertura de cuidado de la salud contratan a proveedores (hospitales y médicos) para ofrecer servicios a sus afiliados. Estos proveedores contratados frecuentemente se llaman redes. Los hospitales y médicos deben estar certificados y deben cumplir los estándares de calidad antes de que un proveedor pueda ser parte de la red. Los proveedores de la red han acordado ofrecer sus servicios a una cuota con descuento. Muchas empresas proporcionan cobertura de cuidado de la salud como un beneficio del empleo. En la mayoría de los casos, las empresas y los empleados comparten el costo de dicha cobertura. Usted obtiene atención médica mediante su cobertura de cuidado de la salud. Puede tener acceso a la red de médicos y hospitales y disfrutar menores costos o puede usar los proveedores fuera de la red y pagar una cuota mayor por sus servicios. Qué es un Médico de Atención Primaria? Cuando comience a usar los beneficios de su plan de cobertura de cuidado de la salud, es importante, pero no necesario, que seleccione un médico de familia. Este médico lo conocerá con el tiempo y será una guía útil con respecto a su salud general y la de su familia. Cuando seleccione un Médico de Atención Primaria, usted deberá considerar las siguientes preguntas: Se siente cómodo con su médico? Se encuentra el médico dentro de la red? Se encuentra convenientemente ubicado el consultorio del médico? Son los horarios de atención lo suficientemente flexibles para acomodarse a su horario de trabajo? Tiene su médico las capacidades de comunicación en su idioma? Cuando visite el consultorio de su médico, usted es responsable de pagar el copago o coaseguro. El plan de cobertura de cuidado de la salud cubre sólo una parte de los gastos médicos después de que usted haya pagado el deducible completo para el año. El copago es la cuota que usted está obligado a pagar, si es que existe alguna, al momento de recibir servicios cubiertos. Los copagos son una cantidad o porcentaje predeterminado del costo del servicio cubierto que se le pagará al proveedor. El deducible es lo que usted paga antes de que su plan de cobertura de cuidado de la salud comience a contribuir a su gasto médico. El coaseguro es un porcentaje predeterminado de los cargos elegibles que un afiliado paga después de cumplir con el deducible aplicable. Cuando seleccione a un médico, usted tiene la libertad de escoger a su propio médico del directorio de médicos participantes del plan o externo a éste (fuera de la red). Sin embargo, usted tiene el nivel de cobertura más alto y el mínimo costo de desembolso personal cuando recibe atención de proveedores que se encuentran dentro del directorio (dentro de la red). En algún momento es posible que necesite ver a un especialista. A diferencia de una HMO que requiere una referencia, usted tiene la libertad de ver un especialista siempre que lo desee. No es necesaria una autorización previa de parte de su médico de atención primaria bajo esta opción del plan.

6 Con nuestro plan de cobertura de cuidado de la salud PlanBien SM : Usted puede seleccionar a un médico tanto dentro de la red de proveedores participantes como fuera de ella. Usted tiene el nivel de cobertura más alto y el mínimo costo de desembolso personal cuando elige proveedores de la red contratada. Usted no necesita una referencia para ver a un especialista. Es posible que necesite presentar formularios de reclamo por los servicios de desembolso personal como visitas al consultorio y recetas. Si va a ver a un médico dentro la red, no debe preocuparse por presentar un reclamo ya que el consultorio de su médico generalmente se encarga de dicho papeleo. Al momento del servicio, simplemente se le cobrará cualquier copago, coaseguro y/o deducible aplicable. Si visita a un médico fuera de la red, es más probable que se le pida que pague el costo completo por dicho servicio. La mayoría de los proveedores llenarán un formulario de reclamo por usted. Asegúrese de pedir con anticipación la práctica de facturación de su médico. Su Médico de Atención Primaria es su principal fuente de atención médica. Su médico proporciona servicios que protegen su bienestar y necesidades médicas continuos. En general, es más económico para usted ir a su médico de atención primaria que a la sala de emergencias o a un centro de atención de urgencia. Sin embargo, a veces, usted puede tener una condición médica que sea necesario tratar cuando su médico no está disponible. Qué es Atención de Urgencia? Los Servicios de Atención de Urgencia son servicios cubiertos apropiados para el tratamiento de una lesión o enfermedad que requiere atención médica inmediata. Qué es Atención de Emergencia? Una Condición Médica de Emergencia es un evento o condición médica que el afiliado cree razonablemente que amenaza la vida o extremidad de manera tal que es necesaria la atención médica inmediata para evitar la muerte o trastorno grave a la salud. Debe dirigirse a la sala de emergencias o llamar al 911 (o a un equivalente local), si cree que una demora podría poner en grave riesgo la salud del afiliado, causar una limitación grave en la función corporal, causar una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo, o si está en trabajo de parto activo. La cobertura de seguro es proporcionada por o a través de UnitedHealthcare Insurance Company o sus afiliadas. Los servicios administrativos son ofrecidos por UnitedHealthcare Insurance Company, United HealthCare Services, Inc. o sus afiliadas United HealthCare Services, Inc.