2.1.- NOMBRE DEL TRABAJADOR DE MECANOR RESPONSABLE DE LA CONTRATA:

Transcripción

1 1.- INTRODUCCIÓN: Este cuestionario se ha desarrollado como una primera herramienta de contacto y de coordinación inicial entre MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. y las contratas que realizan trabajos en sus instalaciones. Su fin último es garantizar que los trabajos realizados por contratas en nuestras instalaciones no suponen un riesgo para nuestros trabajadores, los de las contratas ni nuestros productos. Este documento consta de cinco partes: una primera que sirve de presentación e introducción del documento, una segunda a cumplimentar por el trabajador de MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. Gestor de la Contrata o por la contrata en caso de subcontratar, y una tercera, cuarta y quinta parte, a cumplimentar por la contrata. Este cuestionario debe ser entregado completamente cumplimentado, firmado y sellado al trabajador de MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. Gestor de la Contrata antes de iniciar el servicio en nuestras instalaciones y con antelación suficiente (15 días) para permitir su revisión por todos departamentos implicados. Posteriormente a la revisión del cuestionario por parte de MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L., se establecerán en caso de ser necesarios, medios de coordinación adicionales mediante el registro Medios de coordinación adicionales. Si con posterioridad a la devolución del cuestionario cumplimentado a MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. se produjeran cambios que hicieran variar las respuestas dadas, el contratista debe cumplimentar de nuevo el cuestionario y enviarlo a MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. para su revisión. 2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO / SERVICIO: MBRE DEL TRABAJADOR DE MECAR RESPONSABLE DE LA CONTRATA: DESCRIPCIÓN, LO MAS DETALLADA POSIBLE, DE LOS TRABAJOS A REALIZAR INCLUYENDO, SI ES APLICABLE, LAS FECHAS PREVISTAS DE INICIO Y FINAL: Página 1/8

2 3.- DATOS GENERALES DE LA CONTRATA: MBRE DEL TRABAJADOR DE LA CONTRATA ENCARGADO DEL EQUIPO DE PERSONAS QUE REALIZARÁ LOS TRABAJOS: TIPO DE EMPRESA: CONTRATISTA DE MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. SUBCONTRATA DE EMPRESA CONTRATADA POR MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. Nombre de la empresa que le ha contratado RAZON SOCIAL: DIRECCIÓN: PÓLIZA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL CONTRATADA PARA LAS ACTIVIDADES QUE VA A REALIZAR EN NUESTRAS INSTALACIONES Adjuntar copia del último recibo de la póliza contratada junto con el cuestionario. MBRE DE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA: Nº DE POLIZA: PERIODO DE VALIDEZ: DESDE HASTA TRABAJADORES QUE VAN A REALIZAR SUS TRABAJOS EN NUESTRAS INSTALACIONES. Adjuntar los siguientes documentos: Listado de trabajadores, de acuerdo al modelo que se adjunta, con los siguientes datos: D.N.I., apellidos, nombre y Nº de afiliación a la seguridad social. En el listado sólo aparecerán los trabajadores que cumplan con los requisitos establecidos en el apartado 4.5 de este cuestionario DISPONE DE ALGÚN SISTEMA DE GESTIÓN CERTIFICADO EXTERNAMENTE? Adjuntar copia de los certificados que posean. ISO 9001:2000 ISO 14001:1996 ó 2004 OSHA 18001:1999 Otros (especificar) Página 2/8

3 4.- INFORMACIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL DE LA CONTRATA: MODALIDAD DE ORGANIZACIÓN PREVENTIVA (Marca la casilla que corresponda) ESPECIALIDAD SEGURIDAD. Asumida por el empresario. Trabajador designado. Servicio de prevención propio. Servicio de prevención mancomunado. Servicio de prevención ajeno. Otros ESPECIALIDAD HIGIENE INDUSTRIAL. Asumida por el empresario. Trabajador designado. Servicio de prevención propio. Servicio de prevención mancomunado. Servicio de prevención ajeno. Otros ESPECIALIDAD ERGOMÍA Y PSICOSOCIOLOGÍA. Asumida por el empresario. Trabajador designado. Servicio de prevención propio. Servicio de prevención mancomunado. Servicio de prevención ajeno. Otros ESPECIALIDAD VIGILANCIA DE LA SALUD. Asumida por el empresario. Trabajador designado. Servicio de prevención propio. Servicio de prevención mancomunado. Servicio de prevención ajeno. Otros RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL DE LA CONTRATA MBRE: CARGO: TELÉFO: FORMACIÓN ESPECÍFICA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES: Nivel Básico. Nivel Intermedio. Nivel Superior. Seguridad Higiene Industrial Ergonomía y Psicosociología ENTIDAD CONCERTADA PARA LAS CONTINGENCIAS POR ACCIDENTE DE TRABAJO. RAZON SOCIAL: TELÉFO: DIRECCIÓN DEL CENTRO DE ASISTENCIA MÁS PRÓXIMO A NUESTRAS INSTALACIONES: INFORMACIÓN SOBRE SINIESTRALIDAD. DISPONE SU EMPRESA DE ÍNDICES DE SINIESTRALIDAD? INDICAR ÍNDICES Y VALORES DE LOS ÚLTIMOS AÑOS AÑO 200_ AÑO 200_ AÑO 200_ ÍNDICE DE FRECUENCIA ÍNDICE DE FRECUENCIA TOTAL ÍNDICE DE GRAVEDAD Página 3/8

4 4.5.- CUESTIONARIO SOBRE GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN: (Marcar con una cruz las respuestas que son aplicables) ASPECTO RESPUESTA OBSERVACIONES Dispone de la Evaluación de Riesgos y la Planificación de las medidas preventivas para los trabajos que va a realizar en nuestras instalaciones? Van a generar los trabajos que va a realizar en nuestras instalaciones riesgos que puedan afectar a otros trabajadores presentes en nuestras instalaciones? Están los trabajadores que van a realizar los trabajos en nuestras instalaciones adecuadamente formados sobre los riesgos de los trabajos que van a realizar? Están los trabajadores que van a realizar los trabajos en nuestras instalaciones adecuadamente informados sobre los riesgos propios de nuestro centro de trabajo y que les puedan afectar, sobre las medidas preventivas a aplicar para luchar contra esos riesgos y sobre las medidas de emergencia vigentes en el centro de trabajo? Están los trabajadores que van a realizar los trabajos en nuestras instalaciones sometidos a una vigilancia de la salud específica en función de los riesgos de los trabajos que van a realizar? Trasladará el encargado de la contrata las instrucciones que reciba de MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. a las personas de su equipo que realizan trabajos en nuestras instalaciones? Cumplen los Equipos de Protección Individual (EPIs), que sus trabajadores van a utilizar en nuestras instalaciones, con la normativa vigente y se encuentran en buen estado de uso? Están los equipos y herramientas de su propiedad, y que va a utilizar para realizar los trabajos en nuestras instalaciones; en buen estado de funcionamiento y cumplen con la normativa vigente que les sea de aplicación? Realiza Inspecciones de seguridad de los trabajos que realizan sus trabajadores en nuestras instalaciones? Adjuntar documento con los riesgos clasificados según sus consecuencias (leves o graves) y las medidas preventivas a aplicar. En el listado de trabajadores que la empresa contratista debe adjuntar, sólo deben figurar aquellos trabajadores que cumplan con los siguientes requisitos: Deben estar adecuadamente formados sobre los riesgos de los trabajos que van a realizar. Deben haber sido adecuadamente informados sobre los riesgos propios de nuestro centro de trabajo y que les pudieran afectar, así como de las medidas preventivas a aplicar. Deben conocer las medidas de emergencia vigentes en nuestro centro de trabajo. Deben estar sometidos a una vigilancia de la salud específica en función de los riesgos de los trabajos que van a realizar y ser considerados aptos. Indicar periodicidad de las inspecciones: Página 4/8

5 4.6.- CUESTIONARIO SOBRE SUBCONTRATACIÓN: (Marcar con una cruz las respuestas que son aplicables) VA A UTILIZAR EMPRESAS SUBCONTRATADAS PARA LLEVAR A CABO LOS TRABAJOS EN MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L.?. Si ha contestado que SÏ, la/s empresa/s subcontratada/s debe/n cumplimentar también este cuestionario. Indicar el nombre de la/s empresa/s subcontratada/s que realizarán trabajos en nuestras instalaciones y los medios de coordinación establecidos entre su empresa y la/s subcontrata/s. MBRE DE LA SUBCONTRATA MBRE DE LA SUBCONTRATA MBRE DE LA SUBCONTRATA MEDIOS DE COORDINACIÓN ESTABLECIDOS ENTRE SU EMPRESA Y LA/S SUBCONTRATA/S VA A UTILIZAR TRABAJADORES AUTÓMOS PARA LLEVAR A CABO LOS TRABAJOS EN MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L.?. Si ha contestado que SÏ, los trabajadores autónomos deben cumplimentar el cuestionario específico para trabajadores autónomos. Indicar el nombre de los trabajadores autónomos que realizarán trabajos en nuestras instalaciones y los medios de coordinación establecidos entre su empresa y estos trabajadores. MBRE DEL TRABAJADOR AUTÓMO MBRE DEL TRABAJADOR AUTÓMO MBRE DEL TRABAJADOR AUTÓMO MEDIOS DE COORDINACIÓN ESTABLECIDOS ENTRE SU EMPRESA Y EL/LOS TRABAJADORES AUTÓMOS VA A UTILIZAR TRABAJADORES DE E.T.T.s PARA LLEVAR A CABO LOS TRABAJOS EN MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L.?. Si ha contestado que la empresa contratista debe adjuntar, según modelo adjuntado, un listado de los trabajadores de E.T.T.s que vayan a realizar trabajos en nuestras instalaciones. Indicar los medios de coordinación establecidos entre su empresa y las empresas de trabajo temporal. Página 5/8

6 MEDIOS DE COORDINACIÓN ESTABLECIDOS ENTRE SU EMPRESA Y LA ETT CUESTIONARIO SOBRE TRABAJOS PELIGROSOS: (Marcar con una cruz las respuestas que son aplicables) Prevé realizar alguno de los siguientes trabajos que MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. considera ESPECIALMENTE PELIGROSOS? TRABAJOS ELÉCTRICOS EN ALTA TENSIÓN Supresión y reposición de la tensión en instalaciones eléctricas. Reposición de fusibles. Trabajos en instalaciones eléctricas en tensión. Maniobras locales. Mediciones, ensayos y verificaciones en instalaciones eléctricas. La preparación de trabajos en proximidad de elementos en tensión. La realización de trabajos en proximidad de elementos en tensión. TRABAJOS ELÉCTRICOS EN BAJA TENSIÓN Supresión y reposición de la tensión en instalaciones eléctricas. Reposición de fusibles. Trabajos en instalaciones eléctricas en tensión. Maniobras locales. Mediciones, ensayos y verificaciones en instalaciones eléctricas. Trabajos en áreas con riesgo de explosión (sala de carga de baterías, área de granalla). La preparación de trabajos en proximidad de elementos en tensión. La realización de trabajos en proximidad de elementos en tensión. TRABAJOS EN ALTURA Trabajos realizados en los tejados de la planta. Trabajos realizados desde plataformas elevadoras móviles de personas (P.E.M.P.). Montaje, desmontaje o modificación de andamios. Montaje, desmontaje o modificación de redes de seguridad. Trabajos realizados usando sistemas anticaídas. (Incluidos los trabajos realizados desde escalas fijas o escaleras de mano a más de 2 metros del suelo). Trabajos verticales. Página 6/8

7 UTILIZACIÓN DE PRODUCTOS PELIGROSOS Productos químicos cuyas fichas de seguridad contienen alguna de las siguientes frases R: R26, R27, R28, R32, R23, R24, R25, R35, R29, R31, R43, R42, R45, R49, R46, R60, R61, R40, R68, R33, R62, R63, R64, R2, R3, R12, R17, R11, R15, R7, R8, R9, R1, R4, R5, R6, R7, R14, R16, R18, R19, R30 y R44. Agentes biológicos de los grupos 3 y 4. Agentes cancerígenos, mutagénicos o tóxicos para la reproducción de la 1ª y 2ª categoría. Trabajos con amianto. TRABAJOS PELIGROSOS EN MÁQUINAS CON ELEMENTOS MÓVILES MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L., considera dentro de este grupo los trabajos realizados en máquinas, equipos e instalaciones que requieren la presencia de personas o partes de su cuerpo en áreas peligrosas de estos equipos, zonas o instalaciones: inspección, ensayos, montaje y ajuste de elementos, cambio de herramientas, limpieza, reparaciones, etc.. TRABAJOS EN SISTEMAS DE TUBERÍAS MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L., considera dentro de este grupo los trabajos que requieren la apertura del sistema de tuberías para su realización pudiendo por ello producirse un contacto con los fluidos peligrosos contenidos en su interior. TRABAJOS EN CALIENTE MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. considera trabajos en caliente los siguientes: operaciones de corte, tareas de soldadura, operaciones que generen calor, chispas, partículas incandescentes o que utilicen llamas desnudas. TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. considera trabajos en espacios confinados los siguientes: trabajos realizados en el interior de hornos, fosos, redes de alcantarillado, colectores, fosas sépticas o cualquier otro espacio cerrado y no diseñado para la permanencia de trabajadores en su interior pero al que hay que acceder para realizar un trabajo). EXCAVACIONES En caso de respuesta afirmativa, indique la profundidad prevista CONDUCCIÓN DE CARRETILLAS ELEVADORAS, APILADORES, TRANSPALETAS O EQUIPOS SIMILARES. En caso de respuesta afirmativa y de que el equipo sea comprado o alquilado por su empresa, indique de que Vehículo se trata. En caso de que el equipo sea propiedad de Mecanor, indique de que equipo se trata en el apartado siguiente. Página 7/8

8 UTILIZACIÓN DE EQUIPOS, MÁQUINAS, HERRAMIENTAS Y PRODUCTOS PELIGROSOS PROPIEDAD DE MECANIZADOS RTE BRAVO, S.L. En caso de respuesta afirmativa, indique los equipos, máquinas, herramientas o productos peligrosos que utiliza: OBSERVACIONES 5.- FIRMADO Y SELLADO DEL CUESTIONARIO:, a de de 2 Firmado por: Cargo: Página 8/8