CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DEL CÁNCER DE RECTO CON METÁSTASIS HEPÁTICAS.

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1 CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DEL CÁNCER DE RECTO CON METÁSTASIS HEPÁTICAS. DAVID A. MOSQUERA C. R 4 ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA HOSPITAL DR. JOSEP TRUETA, SEDE ICO - GIRONA ABRIL 22 DE 2014

2 INTRODUCCIÓN POR DÓNDE EMPEZAMOS EL TRATAMIENTO? SOLUCIÓN DEL CASO QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE? CIRUGÍA: PRIMARIO, M1, SINCRÓNICA? PAPEL RADIOTERAPIA? CONCLUSIONES

3 INTRODUCCION 20% - 30% TIENEN M1 HEPÁTICAS SINCRÓNICAS AL DIAGNÓSTICO, LA MAYORÍA INCURABLES (BILOBAR)(1). 15% - 20% CON M1 HEPÁTICA, INICIALMENTE SON ELEGIBLES PARA CX. RADICAL. TRATAMIENTO ESTÁNDAR PARA LESIONES RESECABLES CON INTENCIÓN CURATIVA ES LA CIRUGÍA (2). SUPERVIVENCIA MEDIA HA PASADO DE 5 MESES A 2 AÑOS (MAYOR DEL 60%).(3) LESIONES RESECABLES, LA CIRUGÍA OBTIENE TASAS DE SUPERVIVENCIA A 5Y DEL 50%, CON ÚNICA METÁSTASIS RESECADA LA OS ASCIENDE A 71%.(4) DFS 20% APROXIMADAMENTE A 5Y, CON UNA MEDIA DE 38%. LESIONES IRRESECABLES SUPERVIVENCIA INFERIOR A 2 AÑOS. TRATAMIENTO EN LAS METÁSTATIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS ES CONTROVERSIAL.

4 RNM HEPATICA: E. 80%-88%, S. 93% 97% TC TRIFÁSICO: E. 74%-84%, S. 95%-96%. US. S >90%. E 63% PET-TC. DIAGNÓSTICO Y TNM

5 POR DÓNDE EMPEZAMOS EL TRATAMIENTO? - CIRUGIA - QUIMIOTERAPIA - RADIOTERAPIA

6 SOLUCIÓN DEL CASO OPCIONES DE TRATAMIENTO EN ESTE PACIENTE PUEDEN SER VARIAS. EN NUESTRO HOSPITAL LO TRATARÍAMOS DE LA SIGUIENTE FORMA: LESIÓN ÚNICA, CON BUEN ESTADO FUNCIONAL Y POCAS COMORBILIDADES, PRIMARIO SINTOMÁTICO. QT NEOADYUVANTE POR 4 CICLOS CON FOLFOX. VALORACIÓN RESPUESTA CON RNM HEPÁTICA O TAC TRIFÁSICO MAS ESTUDIO DE EXTENSIÓN CON TAC TORACO-ABDOMINAL. CX. HEPÁTICA (RESECCIÓN LIMITADA O HEPATECTOMÍA). A LAS 4 SEMANAS INICIA RTQT NEOADYUVANTE DEL RECTO (RT 45GY A 1.8GY/FR MAS BOOST 5.4GY) MAS (CAPECITABINA). A LAS 6-8 SEMANAS RESECCIÓN DEL PRIMARIO Y POSTERIOR QT ADYUVANTE CON FOLFOX.

7 Estudio randomizado fase 3 controlado. Objetivo: valorar PFS y OS. Participación de 78 hospitales. Octubre 10 de 2000 a julio 5 de Ptes: 182 (171 elegibles y 152 Cx) QT FOLFOX4 (6 ciclos antes y después Cx). 182 (171 elegibles y 152 Cx) Cx. Criterios inclusión: PS 2, 1-4 M1 potencialmente resecables, no enfermedad extrahepática, R0 tumor primario o valorado como resecable por equipo multidisciplinario. Valoración respuesta imagenológica (al 3er ciclo postqt, antes y después Cx. Hepática). Media de seguimiento de 8.5 años.

8

9 QT PREOPERATORIA MEJORA LA PFS 7.1% A 3Y (28% A 35.2%) CON AUMENTO DE LA MEDIA PFS (11M A 18M). EN PACIENTES CON METS HEPÁTICAS RESECABLES (SELECCIONADOS). NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LA OS, AUNQUE LA SUPERV. MEDIA GLOBAL FUE MÁS ALTA EN LA QT PREOPERATORIA 61.3M VS CX 54.3M. BENEFICIO SUPERVIVENCIA ABSOLUTA (4.1% A 5 AÑOS). MAYOR TOXICIDAD REVERSIBLE EN QT NEOADYUVANTE. LA QT SOBRETODO TIENE EL SENTIDO DE CONSEGUIR LA MÁXIMA RESECABLIDAD (DOWNSIZING).

10 Estudio retrospectivo. Objetivo: valorar resultados clínicos en ptes con M1 hepáticas sincrónicas, tratando primero el hígado. Enero Diciembre ptes. Neoadyuvancia e inducción QT (Oxaliplatino o Irinotecan, 3 a 6 ciclos). Cetuximab (8) y Bevacizumab (1), según resultado K-RAS. Reestadiaje CT y RM hepática y discusión en comité. Cx. hepática, 4 a 6 w tras último ciclo. Si M1 son resecables, si intención curativa, R0, buena preservación función hepática restante. Resección primario, 4 a 8 w tras Cx. hepática o postrt-qt en enfermedad localmente avanzada.

11 OS: 1y 65.9% 3y 30.4% 23 múltiples tumores. 15 diámetro mayor 5cm, 27 alta carga tumoral. RO 17 (57%). R0 22 (92%) MOS: 1y: 12m (12 NED) Rdos: 13 recidiva a 4 meses de media. 5 hepática, 3 pulmón y 5 diseminación. 12 fallecen rápidamente.

12 CONCLUSIONES QT INDUCCIÓN CX. HEPÁTICA AUMENTA NÚMERO RESECCIONES SINCRÓNICAS M1. SUPERVIVENCIA SIMILAR A ESTUDIOS PREVIOS. PORCENTAJE RECIDIVA SIMILAR A OTROS ESTUDIOS 52%. RANGO ENTRE 25%-75%. PROBABLES CAUSAS: ALTA CARGA TUMORAL HEPÁTICA Y BIOLOGÍA TUMORAL AGRESIVA. LIMITACIONES DE ESTA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: COMPLICACIONES (OBSTRUCCIÓN, PERFORACIÓN, SANGRADO O DOLOR). RIESGO BAJO 2%-26%. PROGRESIÓN DEL TUMOR PRIMARIO DURANTE QT INDUCCIÓN ES RARO. BUSCAN DOWNSTAGING.

13 FINALIDAD DE LA REVISIÓN: DATOS DE SUPERVIVENCIA. 4 ESTUDIOS SELECCIONADOS CON UN TOTAL DE 121 PACIENTES, CON PRIMER ENFOQUE DE TRATAMIENTO EN EL HÍGADO. SIMILAR SECUENCIA DE TRATAMIENTO: QT NEAODYUVANTE, CIRUGÍA HEPÁTICA, QT/RT COLORECTAL, CIRUGÍA COLORECTAL, 2 CON QT ADYUVANTE.

14 COINCIDEN EN TRATAMIENTO QT NEOADYUVANTE, PARA TTO SISTÉMICO PRECOZ. LAS SUPERVIVENCIAS DEMOSTRADAS EN ESTOS 4 ESTUDIOS SON ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS DEMOSTRANDO SUPERVIVENCIAS MAYORES DE 50% A 3 AÑOS. ESTUDIO DE VERHOEF DEMOSTRÓ LA MEJOR SUPERVIVENCIA (PTES CON CA. RECTAL LOCALMENTE AVANZADO).

15 NEO-ADJUVANT CHEMOTHERAPY AND PRIMARY-FIRST APPROACH FOR RECTAL CANCER WITH SYNCHRONOUS LIVER METASTASES ESTUDIO RETROSPECTIVO. OBJETIVO: VALORAR OS A 3Y. DFS A 3Y Y 5Y. ENERO 2004 A ENERO CRITERIOS INCLUSIÓN: MAYOR 18 AÑOS, M1 HEPÁTICA SINCRÓNICA, INTENCIÓN RADICAL. FOLFOX6 O CAPOX MAS CETUXIMAB O BEVACIZUMAB (4-5CICLOS). SEGUNDA LÍNEA. VALORACIÓN A LOS 3M. LOCALMENTE AVANZADO. MAS DE 2 METS (43). BILOBAR (12 PTES). TAMAÑO MENOR DE 5CM (42). CEA MENOR DE 200NG/ML (41). FACTOR RIESGO CLÍNICO PRECX. HEPÁTICA: (MAS DE 1 METS. TAMAÑO MAYOR 5 CM. CEA MAYOR 200NG/ML. PRIMARIO CON N POSITIVOS. PUNTAJE MAYOR DE 5 PEORES RESULTADOS. Colorectal Dis Dec 18. doi: /codi.12534

16 Median DFS 24.5m (0 63.8m). DFS a 3y y 5y 19%. 53 ptes Median OS 41.4m ( m). OS a 3y 59% OS a 5y 39% Capecitabin-45Gy R0 21 (55%) w 40 6w a 3m -Recidiva en 24 ptes (32.1%) hepática. -QT neoadyuvante mejora la DFS en lesiones resecables o irresecables que han respondido. -Destacan importancia del downsizing. 3m Recidiva 24 (45%) a 29m. 32% hepático. Colorectal Dis Dec 18. doi: /codi.12534

17 M1 HEPÁTICAS IRRESECABLES: CX. EN PTE ASINTOMÁTICO: ANÁLISIS MULTIINSTITUCIONAL (2011) PTES CON CX. PRIMARIO VS QT SOLAMENTE SUPERV. MEDIA MAYOR 30.7M VS 21.9M (P 0.031). DIS COLONRECTUM. 2011;54(8): QT EN PTE ASINTOMÁTICO: FOLFOX MAS BEVACIZUMAB 90 PTES. MORBILIDAD A 2 AÑOS DE 16.3%. SUPERV. MEDIA 19.9M. COMPLICACIONES ACEPTABLES Y LA OS NO VARÍA. (SOLO TIENE PACIENTES CON CA. COLON Y NO DE RECTO). NSABPTRIALC-10. J CLINONCOL. 2012;30(26): TRATAMIENTO LOCAL PRIMARIO SINTOMÁTICO: COMPLICACIONES (HEMORRAGIA ACTIVA, PERFORACIÓN, OBSTRUCCIÓN) CX. PALIATIVA Y QT ADJ. (SEVERIDAD SÍNTOMAS, EXPECTANCIA DE VIDA Y EXTENSIÓN ENFERMEDAD). RT/QT, PRÓTESIS RECTALES, ABLACIÓN CON LÁSER. (NO SIEMPRE SON DURABLES Y EN OCASIONES REQUIEREN VARIOS PROCEDIMIENTOS). AM J SURG. 2012;204(3): INT J RADIAT ONCOLBIOLPHYS. 2001;49(1):

18 PAPEL DE LA RT: DADA LA CONSIDERABLE TOXICIDAD LOCAL RECTAL ASOCIADA (PROGRESIÓN/RECIDIVA) CONSIDERAN RAZONABLE QT/RT NEOADYUVANTE PARA FACILITAR LA RESECCIÓN DEL PRIMARIO Y MEJORAR CONTROL LOCAL EN EIV. ACR APPROPRIATENESS CRITERIA. AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY, RESTON, VIRGINIA; ESTUDIO RANDOMIZADO, PTES CON EIV (7% DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO). TASA RECIDIVA LOCAL A 2 AÑOS. 23.8% CX. SOLA VS 10.1% RT PREOP MAS CX. NEW ENG JMED. 2001;345(9): RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS (NCCN Y ACR): SINTOMÁTICO CON ENFERMEDAD METASTÁSICA IRRESECABLE: QT/RT, QT SOLA, RESECCIÓN SEGMENTO AFECTO, STENTS, LÁSER, COLOSTOMÍA DE DERIVACIÓN. ASINTOMÁTICO CON ENFERMEDAD METASTÁSICA IRRESECABLE: EL RIESGO DE LA CX. ES MAYOR QUE LOS BENEFICIOS Y LA RESECCIÓN DEL TUMOR PRIMARIO (OBSTRUIDO, SANGRADO SIGNIFICATIVO, PERFORADO).

19 PAPEL RT EN METÁSTASIS HEPÁTICAS LESIONES RESECABLES EN PTES INOPERABLES: SBRT: -DOSIS: 30GY A 60GY. (1 A 6 FR). -CRITERIOS: < 3 METÁSTASIS Y TAMAÑO < 6CM. -REQUISITOS: FUNCIÓN HEPÁTICA NORMAL, VOLUMEN HEPÁTICO DE 700 ML O MAYOR. NO ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA. CONTROL LOCAL: 1Y: 70% - 100%. 2Y 60% - 90%. SUPERV. MEDIA: 10 A 34 MESES. OS A 2Y: 30% A 83%, CON OCASIONALES LARGOS SUPERVIVIENTES. COMO TRATAMIENTO PALIATIVO: DOSIS: 21GY 30GY

20 CONCLUSIONES EL TRATAMIENTO SIGUE SIENDO CONTROVERSIAL Y POR LO CUAL DEBE SER INDIVIDUALIZADO Y TRATADO EN CADA INSTITUCIÓN, DE ACUERDO A LA EXPERIENCIA QUE POSEAN SU EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO. VALORAR CUÁL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES CON INTENCIÓN CURATIVA O PALIATIVA. REALIZAR CIRUGÍA HEPÁTICA EN LOS QUE HAN RESPONDIDO BIEN A LA QT (DOWNSIZING), POCAS METÁSTASIS, BAJA CARGA TUMORAL. TENER MUY PRESENTE: BUEN CONTROL LOCAL CON POCA TOXICIDAD, DEBIDO A LA ALTA SUPERVIVENCIA QUE PUEDEN TENER ESTOS PACIENTES. LA ENFERMEDAD COLORECTAL ES QUIMIOSENSIBLE POR LO CUAL SE PLANTEA COMO PRIMERA OPCIÓN LA QT NEOADYUVANTE?????

21 BIBLIOGRAFIA 1. MCMILLAN DC, MCARDLE CS: EPIDEMIOLOGY OF COLORECTAL LIVER METASTASES. SURG ONCOL 2007;16: KOPETZ S, CHANG GJ, OVERMAN MJ, ET AL. IMPROVED SURVIVAL IN METASTATIC COLORECTAL CANCER IS ASSOCIATED WITH ADOPTION OF HEPATIC RESECTION AND IMPROVED CHEMOTHERAPY. J CLIN ONCOL 2009; 27: GALLAGHER DJ, KEMENY N. METASTATIC COLORECTAL CANCER: FROM IMPROVED SURVIVAL TO POTENTIAL CURE. ONCOLOGY. 2010;78(3 4): VIGANÒ L, RUSSOLILLO N, FERRERO A, LANGELLA S, SPERTI E, CAPUSSOTTI. EVOLUTION OF LONG-TERM OUTCOME OF LIVER RESECTION FOR COLORECTAL METASTASES: ANALYSIS OF ACTUAL 5-YEAR SURVIVAL RATES OVER TWO DECADES. ANN SURG ONCOL 2012; 19:

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