Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos

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1 Trabajos originales Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos 225 Amalia M. Luna 1, Eleonora Alves 2, Juan Francisco Palazzolo 3, Gimena Bolomo 4, María de los Ángeles Michelena 5, María Victoria Garritano 5 y Ana María Chiavassa 6 RESUMEN Las metástasis cutáneas de neoplasias internas constituyen un hecho infrecuente. Su incidencia se incrementó en los últimos años debido a nuevas terapias oncológicas que llevan al aumento en la sobrevida de los pacientes y a su mayor conocimiento y diagnóstico por parte de los profesionales. Suelen desarrollarse en el curso evolutivo de una neoplasia ya diagnosticada, pero en algunos casos pueden ser la forma de presentación de un tumor primario desconocido y se asocian a mal pronóstico. Presentamos tres pacientes con cáncer de mama que desarrollaron metástasis en piel. Palabras clave: cáncer de mama, metástasis cutáneas ABSTRACT Cutaneous metastases of breast cancer: three-case report Cutaneous metastases from internal malignancies are a rare occurrence. Its incidence has increased in recent years due to new cancer therapies that lead to increased patient survival and greater awareness and diagnosis by the professional. Cutaneous metastases usually develop in the clinical course of a previously diagnosed malignancy, but in some cases they may be the presentation of an unknown primary tumor and are associated with poor prognosis. Three patients with breast cancer developing skin metastases are presented. Key words: breast cancer, cutaneous metastases INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en el sexo femenino y una de las principales causas de muerte en este grupo 1,2. La elevada morbilidad y mortalidad que presenta esta enfermedad no sólo se debe al tumor primario, sino en gran parte a la capacidad de producir metástasis, desarrollando tumores secundarios a distancia 3. La incidencia de metástasis cutáneas se correlaciona con el tipo de cáncer más frecuente según sexo y edad, por lo tanto, en las mujeres se atribuyen principalmente al carcinoma de mama 4-6. Las metástasis en piel suelen constituir un evento tardío en el curso de la enfermedad neoplásica, pero también pueden presentarse como primer signo de un tumor desconocido o como primera manifestación de una recurrencia, de ahí la importancia de conocer las diversas formas clínicas de presentación para establecer un correcto abordaje del paciente 7. Presentamos tres casos de metástasis cutáneas de cáncer de mama. 1 Jefe de Residentes 2 Médica asistente 3 Residente de 3 año 4 Residente de 2 año 5 Médica de planta 6 Jefa de Servicio de Dermatología Servicio de Dermatología Hospital Interzonal General de Agudos General San Martín. La Plata, Buenos Aires, Argentina Los autores declaran no tener conflictos de interés Recibido: Aceptado para publicación:

2 226 Trabajos originales Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos CASOS CLÍNICOS Caso 1: Paciente de género femenino de 46 años de edad, con antecedente de carcinoma ductal invasor (CDI) de mama izquierda en Por su enfermedad oncológica se realizó en ese mismo año mastectomía con vaciamiento axilar homolateral, radioterapia, quimioterapia con 5-FU, Fig. 1: Úlcera de 23 x 11 mm en axila izquierda, de borde definido y centro exudativo, que asienta sobre un área de radiodermitis. ciclofosfamida y doxorrubicina, seguida de tratamiento con tamoxifeno. Consultó a Servicio de Dermatología en 2011 por una lesión ulcerada de varios meses de evolución. Al examen físico presentaba en hueco axilar izquierdo una úlcera de 23 x 11 mm, de borde definido y centro exudativo, que asentaba sobre una placa de radiodermitis (Fig. 1). Como diagnósticos presuntivos se plantearon: úlcera sobre radiodermitis crónica, carcinoma basocelular o espinocelular secundario a radioterapia y metástasis cutánea de cáncer de mama. Se tomó biopsia del borde de la úlcera (P4688/11). En el estudio histopatológico se observó a nivel dérmico una proliferación de células atípicas que se disponían en cordones, hallazgo compatible con metástasis cutánea (Fig. 2). La inmunohistoquímica para receptores de estrógeno y progesterona resultó positiva. En los estudios de reestadificación no se hallaron metástasis a distancia. Por Servicio de Oncología inició tratamiento con anastrozol y goserelina. Actualmente continúa en seguimiento. Caso 2: Paciente de género femenino, de 82 años de edad, con antecedente de CDI de mama izquierda en 2010 (T1N1M0). Se realizó nodulectomía con vaciamiento axilar homolateral y radioterapia. No concurrió a controles en Servicio de Oncología. Ingresó en noviembre de 2012 a sala de internación de Clínica Médica por disnea CFIII-IV. Se realizó interconsulta a Servicio de Dermatología por una lesión cutánea dolorosa. Al examen físico presentaba en mama izquierda una placa eritematoviolácea con múltiples telangiectasias y vesículas de contenido hemático (Fig. 3). Se realizó una Fig. 2: HE 10X. Epidermis conservada; a nivel dérmico se observa una proliferación de células atípicas dispuestas en cordones. Fig. 3: En mama izquierda se observa una placa eritematoviolácea de contornos difusos con múltiples telangiectasias y vesículas de contenido hemático.

3 Amalia M. Luna y colaboradores 227 biopsia de piel (P3274/12) la cual evidenció en la histopatología, la presencia de células atípicas con marcado pleomorfismo, dispersas en dermis (Fig. 4). Con diagnóstico de metástasis cutánea se realizaron estudios de extensión, hallándose en la tomografía computada de tórax, múltiples lesiones nodulares compatibles con secundarismo. Se realizó un abordaje paliativo con oxigenoterapia y tratamiento del dolor. Óbito a las 3 semanas de realizado el diagnóstico. Fig. 4: HE 40X. Se evidencia una proliferación de células atípicas dispersas en dermis. Caso 3: Paciente femenina de 56 años de edad, con antecedente de CDI de mama izquierda en 2005 (T2N2M0) por el cual se realizó mastectomía y vaciamiento ganglionar axilar. Posteriormente recibió radioterapia y hormonoterapia con tamoxifeno. Consultó a Servicio de Dermatología en julio de Al examen físico presentaba múltiples lesiones papulares y tumorales eritematovioláceas de entre 5 y 15 mm de diámetro distribuidas en tórax, mama derecha, miembro superior izquierdo y flanco. Las lesiones de la región preesternal se encontraban ulceradas (Fig. 5). Se realizó biopsia de piel (P2051/10). En la histopatología se observó aplanamiento epidérmico a expensas de una neoformación en dermis compuesta por células atípicas dispuestas en nidos (Fig. 6). Se realizó inmunomarcación para receptores hormonales con resultado positivo. En los estudios de extensión no se hallaron metástasis sistémicas. Inició tratamiento oncológico con ixabepilona y gemcitabina. En el seguimiento se observó aumento de las lesiones cutáneas en número y tamaño, hasta confluir formando una placa de consistencia duroelástica que abarcaba toda la mama derecha (Fig. 7). En la evolución desarrolló múltiples metástasis pulmonares. Óbito en marzo de COMENTARIOS Las metástasis cutáneas de neoplasias internas constituyen un hecho infrecuente 8. Su incidencia se incrementó en los últimos años debido a nuevas terapias oncológicas que llevan al aumento en la sobrevida de los pacientes y a un mayor índice de sospecha de las mismas, hecho que ha incrementado el número de biopsias realizadas con un diagnóstico adecuado 9. En la mujer el carcinoma de mama constituye la primera fuente de metástasis cutáneas, mientras que en el Fig. 5: En región anterior de tórax, mama derecha, flanco y miembro superior izquierdo se observan lesiones papulares y tumorales eritematosas. Fig. 6: HE 40X. Se evidencia aplanamiento epidérmico a expensas de una neoformación en dermis compuesta por células atípicas dispuestas en nidos.

4 228 Trabajos originales Metástasis cutáneas de cáncer de mama: presentación de 3 casos Fig. 7: En mama derecha se observan múltiples lesiones tumorales que confluyen formando una placa que abarca toda la mama derecha. hombre la causa más frecuente es el cáncer de pulmón 3, 10, 11. En un meta-análisis realizado en 2003, se estudiaron pacientes con diferentes neoplasias internas, de los cuales presentaron metástasis en piel, determinando una incidencia del 5,3%. El tumor que metastatizó a piel con mayor frecuencia fue el carcinoma de mama con una incidencia del 24% 10. El 45% de las metástasis en piel de cáncer de mama se presentan entre 6 meses y 4 años después del diagnóstico del tumor primario 1, aunque pueden observarse lesiones metastásicas al cabo de 10 años, por lo que el riesgo de metástasis quedaría latente durante el resto de la vida 12. Las metástasis cutáneas representan un signo de mal pronóstico, y en diferentes estudios se establece una media de supervivencia de 3 a 6 meses para las neoplasias internas en general 13. En el caso del cáncer de mama se estima una sobrevida media mayor, de entre 13,8 y 31 meses 14, 15. Con respecto a la clínica, las metástasis cutáneas se localizan con mayor frecuencia en un sitio cercano al tumor primario 15. En el carcinoma mamario, las lesiones cutáneas se presentan en tórax y abdomen en el 75% de los casos 9, 13. Esta localización se debe a que el mecanismo más frecuente de diseminación es a través de los vasos linfáticos, los cuales tienen anastomosis con linfáticos de aréola, axila, pared superior e inferior del pecho y mama contralateral 1. El 25% restante se localiza en cuero cabelludo, extremidades superiores y rostro 9, 13, 16. En las metástasis cutáneas se describen formas clínicas clásicas y formas atípicas 17. Las formas clásicas se dividen en tempranas: erisipelatoide o inflamatoria y telangiectásica, y formas tardías: nodular y en coraza 12, 17. En el caso 2 se presentó la forma clínica telangiectásica y en el caso 3 la forma nodular que progresó a coraza. Las formas atípicas incluyen múltiples presentaciones: alopécica, pigmentada 18, ampollar, esclerodermiforme, cicatrizal, umbilical, símil pápula dismetabólica 17, zosteriforme, símil queratoacantoma 19 y símil granuloma anular 17. En el caso 1 se observó como lesión elemental una úlcera, la cual constituye una forma de presentación infrecuente. En esta paciente fue atribuido a que asentaba sobre un área irradiada. Tal como observamos en las pacientes presentadas, la gran mayoría de las metástasis en piel de cáncer de mama se producen meses o años después del diagnóstico del tumor primario. El antecedente oncológico debe hacer sospechar de cualquier lesión cutánea nueva o que presente un aspecto inusual 1. Si bien la variante clínica más frecuente es la nodular (80%), las metástasis cutáneas pueden manifestarse de distintas formas, por lo cual es importante certificar el diagnóstico a través de la histopatología 9. Histológicamente suelen mostrar células atípicas en sábanas, cordones, estructuras glandulares o infiltrando la dermis en forma difusa 20. Con menor frecuencia se publicaron casos de metástasis cutáneas epidermotropas, pigmentadas e incluso con transeliminación epidérmica 21. En el caso de que se trate de un tumor de origen desconocido con histopatología inespecífica, pueden utilizarse técnicas de inmunohistoquímica para identificar el tumor primario 20. Los cánceres de mama presentan un patrón CK7 positivo y CK20 negativo. Para aumentar la sensibilidad del diagnóstico pueden utilizarse receptores hormonales para estrógeno y progesterona 13. Las metástasis cutáneas pueden presentar diferentes complicaciones que deterioran la calidad de vida del paciente oncológico 22. Entre las más frecuentes se observan las infecciones, ulceraciones, secreción, hemorragias, dolor, necrosis y olor fétido 1, 12. En cuanto al tratamiento, en el caso de lesiones locoregionales son de elección la resección quirúrgica y/o la radioterapia, mientras que en lesiones diseminadas puede instaurarse quimioterapia y tratamiento hormonal 14. Asimismo se mencionan como alternativas la electroquimioterapia, quimioterapia local y el tratamiento con interferon α 2b intralesional, aunque son pocos los casos publicados. Es importante el control y el tratamiento sintomático de las complicaciones 1,5. CONCLUSIÓN En fundamental conocer los aspectos clínicos y terapéuticos de las metástasis cutáneas. En el cáncer de mama presentan elevada incidencia, y suelen desarrollarse posteriormente al diagnóstico del tumor primario, pudiendo

5 Amalia M. Luna y colaboradores 229 indicar progresión de la enfermedad o recurrencia de la misma. El examen físico dermatológico detallado del paciente con antecedentes de enfermedad neoplásica debe realizarse de rutina. El manejo adecuado de las metástasis cutáneas y de sus complicaciones, ayudará a disminuir el impacto psicológico que conllevan, mejorando la calidad de vida y el confort del paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Dancziger, E.; Alvarez, E.E.; Enrique María, S.H.: Características de las metástasis cutáneas de carcinoma de mama. Dermatol Argent 1998; 4: Ferlay, J.; Shin, H.R.; Bray, F.; Forman, D.; Mathers, C.; Parkin, D.M.: Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBO- CAN Int J Cancer 2010; 127: Sehtman, A.; Pagano, P.; Abbruzzese, M.: Mecanismos de metástasis cutáneas. Dermatol Argent 1996; 2: Bansal, R.; Patel, T.; Sarin, J.; Parikh, B.; Ohri, A.; Trivedi, P. Cutaneous and subcutaneous metastases from internal malignancies: an analysis of cases diagnosed by fine needle aspiration. Diagn Cytopathol 2010; 39: De Giorgi, V.; Grazzini, M.; Alfaioli, B.; Savarese, I.; Corciova, S.A.; Guerriero, G.; Lotti, T.: Cutaneous manifestations of breast carcinoma. Dermatol Ther 2010; 23: Hernández-Bazán, C.; Ramos, W.; Monroy Galvez, H.; Juárez, D.; Anchante-Torres, R.: Epidemiología y clínica de las metástasis cutáneas en un hospital de Lima-Perú: Periodo Dermatol Perú 2010; 20: Benmously, R.; Souissi, A.; Badri, S.; Ben Jannet, H.; Marrak, H.; Mokhtar, I.; Fenniche, S.: Cutaneous metastases from internal cancers. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2008; 17: Lookingbill, D.P.; Spangler, N.; Sexton, F.M.: Skin involvement as the presenting sign of internal carcinoma. A retrospective study of 7316 patients. J Am Acad Dermatol 1990; 22: Frías, G.A.; Sagrario Hierro, O.; Miranda, G.: Metástasis cutáneas. Dermatología Rev Mex 2006; 50: Krathen, R.A.; Orengo, IF.; Rosen, T.: Cutaneous Metastasis: A Meta-Analysis of Data. South Med J 2003; 96: Gül, U.;Kiliç, A.;Gönül, M.;Külcü, Cakmak, S.;Erinçkan, C.: Spectrum of cutaneous metastases in 1287 cases of internal malignancies: a study from Turkey. Acta Derm Venereol 2007; 87: Zemelman, A.; Pyke, M.A.; Villani, M.E.; Sánchez, G.; Merola.; G.: Metástasis cutáneas de carcinoma mamario. Diferentes formas de presentación clínica. Arch Argent Dermatol 2010; 60: Martínez Casimiro, L.; Vilata Corell J.J.: Metástasis cutáneas de neoplasias internas. Med Cutan Iber Lat Am 2009; 37: Lehman, J.S.; Benacci, J.C. Cutaneous metastases of invasive ductal carcinoma of the breast to an infusaport site. Cutis 2008; 81: Lookingbill, D.P.; Spangler, N.; Helm, K.F.: Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: A retrospective study of 4020 patients. J Am Acad Dermatol 1993; 29: Marini, M.A.; Wolansky, D.; Pacheco, E.S.: Carcinoma metastásico de mama en párpado. Factor de error diagnóstico. Rev Argent Dermatol 1990; 71: Azcune, R.; Spelta, M.G., Moya, J.; Lado Jurjo, M.L.; Fontana, M.I.; Barbarulo, A.M.; Gavazza, S.; Barrera, M.; Ortega, S.M.; Martínez, S.; Vanzulli, S.; Zeitlin, E.: Metástasis cutáneas de carcinomas internos, nuestra experiencia a propósito de 94 casos. Dermatol Argent 2009; 15: Requena, L.; Sangueza, M.; Sangueza, P.; Kutzner, H.: Pigmented mammary Paget disease and pigmented epidermotropic metastases from breast carcinoma. Am J Dermatopathol 2002; 24: Riahi, R.R.; Cohen, P.R.: Clinical manifestations of cutaneous metastases. a review with special emphasis on cutaneous metastases mimicking keratoacanthoma. Am J Clin Dermatol 2012; 13: Hussein, M.R.: Skin metastasis: a pathologist s perspective. J Cutan Pathol 2010; 37: e Luna, A.M.; Merino, M.E.; Alberdi, C.G.; Abba, M.C.; Segal-Eiras, A.; Croce, M.V.: MUC 1 positive cutaneous metastasis with transepidermal elimination from a breast carcinoma. Int Med Case Rep J ; 6: Cidon, E.U.: Cutaneous metastases in 42 patients with cancer. Indian J Dematol Venereol Leprol 2010; 76: Doctora A.M. Luna amaliamarialuna@gmail.com

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