Valoración del impacto y percepciones de las metástasis óseas en la calidad de vida de los pacientes afectados de tumores sólidos

Transcripción

1 Valoración del impacto y percepciones de las metástasis óseas en la calidad de vida de los pacientes afectados de tumores sólidos

2 /RESUMEN EJECUTIVO 1. Introducción Se ha calculado que hasta 3/4 partes de los pacientes que fallecen por cáncer presentan metástasis óseas en el momento de su muerte (1), lo que supone una amenaza para una calidad de vida ya de por sí deteriorada y un reto para oncólogos y ortopedas, que conjuntamente tratan de paliar los efectos negativos de esta complicación de la enfermedad general. Incidencia Cuando se emplean datos clínicos y radiológicos, el 15% de los pacientes con algún tipo de carcinoma presenta metástasis en hueso, cifra que aumenta al 30% si los datos provienen de autopsias. Probablemente hay muchos casos que pasan desapercibidos y la incidencia real es mucho mayor, y ronda globalmente el 50%. Por otra parte, se trata de cifras en aumento debido al incremento en la esperanza de vida. /RESUMEN EJECUTIVO Las metástasis óseas se desarrollan a partir de émbolos de células malignas que, procedentes del tumor primario y favorecidas por el crecimiento y la necrosis tumoral, acceden a través de los vasos linfáticos y sanguíneos al tejido óseo. Otras vías menos frecuentes son la extensión directa desde el tumor primario (carcinoma nasofaríngeo hacia base de cráneo) o desde una localización secundaria (extensión vertebral desde adenopatías retroperitoneales). El número de émbolos tumorales en circulación se correlaciona con el tiempo de evolución y el tamaño del tumor original, aunque no es pronóstico de una incidencia segura de metástasis a distancia (2). Para determinados tipos de tumores primarios, con especial afinidad por el tejido óseo (mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón), la posibilidad de presentar metástasis esqueléticas aumenta oscilando entre el 30 y 85%(2). Epidemiología La edad más habitual de aparición de la enfermedad metastásica es a partir de los 40 años, aunque puede aparecer en pacientes más jóvenes. En cuanto al sexo, los tumores de mama son los que más tendencia tienen a metastatizar en hueso en las mujeres y los de próstata en los hombres. Factores quimiotácticos segregados por el propio tejido huésped favorecen una apetencia selectiva de las células tumorales por determinados órganos. Esto explica que algunos tumores como el carcinoma de próstata o mama tengan una especial atracción por el tejido óseo. Este conjunto de factores anatómicos y bioquímicos proporciona un microambiente adecuado para la colonización y desarrollo de las células tumorales. Una vez en el hueso, su destrucción se produce por un doble mecanismo: el crecimiento del tumor y la activación de los osteoclastos. Las células tumorales aportan poco de forma directa en la reabsorción ósea, sin embargo, producen factores que estimulan el reclutamiento y la activación de los osteoclastos. Algunos de los factores involucrados en la reabsorción ósea mediada por los tumores son: interleukinas 1 y 6, colágeno tipo I, TGF-b (Transforming Growth Factor-b), TNF-a (Tumor Necrosis Factor-a) y osteocalcina (1, 3, 4). Aunque las metástasis óseas pueden afectar a cualquier hueso del cuerpo, presentan mayor afinidad por el esqueleto axial. La columna vertebral constituye la localización más frecuente. La región lumbar es la más afectada, seguida de la torácica, cervical y sacra. Costillas y pelvis son también localizaciones habituales de este tipo de lesiones (6). Los objetivos globales del tratamiento son: en primer lugar, aliviar el dolor mejorando así la calidad de vida del paciente y en segundo lugar, recuperar la función de una forma rápida y duradera para conseguir, si es posible, autonomía para las actividades cotidianas habituales. Así pues, las metástasis óseas se asocian generalmente con una variedad de eventos relacionados con el esqueleto (ERE), un término que abarca tanto las complicaciones (fracturas patológicas, compresión de la médula espinal) 3

3 RESUMEN EJECUTIVO/ /RESUMEN EJECUTIVO como la necesidad de intervención terapéutica (radioterapia, cirugía ósea) para las lesiones óseas dolorosas y / o lesiones que pueden tener un alto riesgo de fractura por el cual pueden verse comprometidos la calidad de vida, el funcionamiento y la independencia del paciente. En vista de la disponibilidad de mejores enfoques terapéuticos para las enfermedades oncológicas y las mejoras resultantes de la mediana de supervivencia global, el objetivo de prevenir y retrasar la aparición de los EREs se vuelve más importante, ya que de esta forma se puede mejorar sustancialmente la calidad de vida del paciente. Otro de los objetivos relevantes es, siempre que sea posible, evitar la hospitalización del paciente para que reciba una terapia determinada. En los últimos años, han aparecido otras terapias como los bifosfonatos o el denosumab. La disposición de tratamientos específicos para el tumor (quimioterapia, terapia hormonal), junto a los bisfosfonatos (pamidronato, alendronato o ácido zoledrónico) han constituido el estándar de tratamiento para la prevención de complicaciones óseas en el tratamiento de pacientes con metástasis óseas (6). Más recientemente han aparecido otras terapias alternativas para el tratamiento de las complicaciones óseas con eficacia potencialmente superior. Denosumab, que se trata de un anticuerpo monoclonal totalmente humano que se une al receptor activador del factor nuclear-kb (RANKL), evita la resorción ósea mediada por osteoclastos e interfiere específicamente con el metabolismo óseo. Debido a la alta incidencia de metástasis óseas en pacientes con tumores sólidos GEPAC, atendiendo a los puntos 7 y 8 (anexo 1) de su manifiesto y a la declaración de Madrid (anexo 2), ha impulsado el estudio Valoración del impacto y percepciones de las metástasis óseas en la calidad de vida de los pacientes afectados de tumores sólidos. Su objetivo es abordar de manera directa los efectos directos e indirectos de las metástasis óseas en pacientes y cuidadores desde un punto de vista cualitativo a través de la técnica de trabajo focus group. Así mismo, con el desarrollo del presente proyecto, se pretende contribuir a desestigmatizar, en la medida de lo posible, la palabra metástasis, más aún que la palabra cáncer. Metástasis implica enfermedad avanzada, lo que no implica que muchos pacientes convivan con ella durante años y con una calidad de vida cada vez mejor. Es importante mostrar una imagen del paciente con metástasis que se ajuste a la realidad actual, a la que hemos podido llegar gracias a los avances científicos. Esta desestigmatización es fundamental para que los pacientes y familiares normalicen la enfermedad. El trabajo que aquí se presenta es un proyecto de investigación social de la cual no se dispone en la actualidad de mucha evidencia. GEPAC se vuelca en generar información y datos objetivos sobre estos casos, es decir, trabaja el concepto de Evidencia del paciente en un intento de tener en cuenta la evidencia del paciente como indicador. Su objetivo es conocer las preferencias de los pacientes para la toma de decisiones sobre su cuidado. En este caso concreto, se han desarrollado 6 sesiones de trabajo teniendo en cuenta tanto afectados como cuidadores. Se ha pretendido obtener una visión integral de las implicaciones directas e indirectas que una metástasis ósea genera tanto a nivel físico como social, económico y emocional de pacientes y cuidadores. Las evidencias generadas a lo largo de las sesiones de trabajo en este proyecto, son de gran valor debido a la participación directa de afectados y cuidadores en sesiones presenciales. El tener la oportunidad de contrastar las opiniones de pacientes y cuidadores sobre sus principales problemáticas también aporta un gran valor añadido, poniendo además de manifiesto el camino que todavía queda por recorrer de cara a subsanar o paliar sus consecuencias. Así mismo, el conocimiento de las necesidades de estos pacientes conllevará sin duda la búsqueda de respuestas a las necesidades planteadas así como su abordaje adecuado. 2. Objetivos Objetivo principal Conocer la opinión de pacientes con tumores sólidos y metástasis óseas sobre diferentes aspectos relacionados con su enfermedad y en qué aspectos afecta ésta a su calidad de vida mediante la realización de grupos focales. Conocer la opinión de los cuidadores de pacientes con tumor sólido y metástasis ósea sobre diferentes aspectos relacionados con la enfermedad y en qué aspectos afecta ésta a la calidad de vida de estos pacientes mediante la realización de grupos focales. Metodología Para responder a los objetivos del estudio se utilizó una metodología de investigación cualitativa que incluyó las siguientes fases: Fase 1. Formación comité científico y elaboración protocolo de estudio Fase 2. Recogida de datos de 22 participantes: Cuatro grupos focales con pacientes: Cáncer de mama, Madrid, 22/05/2013 Cáncer de mama, Madrid, 30/05/2013 Cáncer de mama, Terrassa 30/09/2013 Cáncer de próstata, Terrassa 13/02/2014 Dos grupos focales con cuidadores: Cáncer de mama, Terrassa 30/09/2013 Cáncer de próstata, Terrassa 13/02/2014 Fase 3. Integración y análisis de la información Fase 4. Elaboración de un informe final 4 5

4 RESUMEN EJECUTIVO/ /RESUMEN EJECUTIVO 4. Resultados Aspecto Implicación principal Implicación derivada Movilidad y autonomía personal Laboral y económico Emocional Familiar y social Cuidadores - Dificultad en la movilidad (caminar o estar de pie). - Cansancio. - Dificultad para realizar movimientos mecánicos (subir escaleras, agacharse). - Dolor. - Abandono del empleo o cierre de su negocio. - Habitual concatenación de bajas hasta la obtención de una invalidez. - Aumento de los gastos derivados de la enfermedad. - En algunos casos la pareja también deja de trabajar para proporcionar cuidados. - Impacto emocional importante. - Pensamientos negativos recurrentes. - Preocupación, altibajos emocionales. - Pérdida de ilusión. - Primer momento muy duro. - Sensación que todo el mundo está pendiente del paciente. - Consciencia de los esfuerzos de la familia. - Paralización de relaciones personales. - Estrechamiento de lazos afectuosos con familiares directos. - Sienten miedo y preocupación. - Se sienten impactados por los efectos directos en los pacientes. - Se percatan de un cambio de personalidad del paciente. - No quieren mostrarse afectados ante el paciente u otras personas. - Dependencia en los desplazamientos. - Miedo o dificultad para conducir. - Inseguridad para salir solos a la calle. - Reducción de masa muscular. - Sobrepeso. - Afectación a la vida sexual. - Sentimiento de poca utilidad. - Necesidad de adaptarse a un nivel de vida diferente. - La gravedad se minimiza si uno de los dos o los dos está jubilado (cobrando pensión). - Depresiones. - Aumento de la irascibilidad. - Aumento de las discusiones familiares. - Reducción del capital social. - Abandono de algunos espacios de interrelación. - Indecisión en comunicar enfermedad a su entorno. - Depresiones. - Afectación a relaciones sociales. - En ocasiones han de dejar sus trabajos. 5. Conclusiones PACIENTES: SÍNTOMAS: los principales síntomas son dolores y calambres en puntos muy concretos de su cuerpo (cuello, cadera o espalda). Así mismo, se ha manifestado intensidad de dolor elevada en las extremidades (piernas y pies) y espalda. En muchos casos la intensidad de los síntomas es progresiva y puede derivar en roturas de huesos provocadas por el avance de la metástasis. MOVILIDAD Y AUTONOMÍA PERSONAL: la dificultad en la movilidad se manifiesta a varios niveles dependiendo del paciente. Pueden producirse limitaciones al caminar o incluso la imposibilidad de hacerlo, pérdida de estabilidad y equilibrio, presencia de vértigo o imposibilidad de estar de pie durante cierto periodo de tiempo. Así mismo, se ha asociado a un descenso de la fuerza muscular, cansancio, aparición de sobrepeso y afectación de la vida sexual. Todo ello aumenta la sensación de inseguridad del paciente y repercute en actividades diarias como viajar, conducir, cuidar de los hijos o realizar las tareas del hogar. AFECTACIONES LABORALES Y ECONÓMICAS: es importante tener en cuenta que no todos los participantes parten de la misma situación personal o laboral. No obstante, sí ha sido posible identificar pautas comunes. La mayoría ha tenido que dejar su empleo (incompatibilidad entre enfermedad y trabajo); otros, antes de dejarlo han concatenado bajas que han concluido en obtener una invalidez (de diferentes grados), mientras que un grupo más pequeño ha reorientado su carrera laboral. En general, la mayoría de estas situaciones han generado un descenso de los ingresos personales y familiares a los que hay que sumar gastos derivados de la enfermedad (pelucas, tratamientos no médicos, ropa adaptada, taxis, necesidad de ayuda en casa, etc.). AFECTACIONES EMOCIONALES: cada afectado parte de una situación particular. Para algunos es un problema secundario, ya que presentan tumores o complicaciones más graves; para otros es el problema principal por las implicaciones que tiene en su vida. Los pacientes presentan un estado de preocupación, donde son frecuentes los altibajos emocionales, pensamientos negativos recurrentes e incluso pensamientos sobre su muerte en el momento inicial del diagnóstico. Les es difícil asumir que no podrán hacer algo en concreto. AFECTACIONES SOCIALES Y FAMILIARES: los cambios de humor que generan las situaciones de depresión son en muchas ocasiones el motivo de discusiones familiares. Los pacientes tienen además la percepción de estar sobreprotegidos por parte de su entorno. Así mismo, existe diversidad de opiniones a la hora de comunicar el diagnóstico de la enfermedad a sus familiares, no saben si decirlo o no. Algunos pacientes disminuyen su vida social a causa de la menor movilidad, pero mantienen el contacto con las amistades que verdaderamente aportan. OTRAS CONSIDERACIONES DE INTERÉS: Los pacientes remarcan que la oncología actualmente está centrada principalmente en el tratamiento de la enfermedad y que quizás abandona o deja en un segundo plano otros aspectos relacionados con la calidad de vida del paciente, elemento que es de gran importancia para ellos. Demandas: mayor asistencia social, ayuda psicológica, consejos de higiene y alimentación CUIDADORES: El estado emocional del paciente se traslada al cuidador, lo que le genera un gran impacto al ver el deterioro en la autonomía de la persona que cuidan. Especialmente en los pacientes cuyo tumor primario es un cáncer de próstata, existe un impacto en su vida sexual. 6 7

5 RESUMEN EJECUTIVO/ /ÍNDICE En algunos casos, los cuidadores ven afectada su vida laboral por la necesidad de ejercer el rol de cuidador. Desde el punto de vista económico, existen diversidad de situaciones: desde el cuidador que afirma que económicamente y laboralmente no le ha afectado demasiado, hasta el cuidador que ha tenido que dejar también de trabajar. Así mismo, se señalan algunos gastos extra que la enfermedad ha generado (fisioterapia, natación, nutricionistas u objetos cuotidianos adaptados como sillones ) Los cuidadores también tienen la necesidad de aprender a gestionar sus emociones negativas conscientes del impacto que pueden tener en el paciente si las descubre. A nivel social y familiar, los cuidadores pasan a adoptar en gran parte las nuevas pautas de los pacientes, lo que suele estrechar los lazos emocionales entre ellos. ÍNDICE 1. Introducción Objetivos 12 Objetivo principal Metodología Síntomas de la metástasis ósea e influencias en la vida de los afectados Síntomas de la metástasis ósea en los afectados Influencias de la metástasis ósea en la vida de los afectados Movilidad y autonomía personal Afectaciones laborales y económicas Afectaciones emocionales Afectaciones sociales y familiares Otras consideraciones Afectaciones a los cuidadores Resumen de los aspectos más destacables Conclusiones Pacientes Cuidadores Bibliografía 27 Anexo 1 28 Anexo 2 28 Anexo

6 INTRODUCCIÓN/ /INTRODUCCIÓN 1. Introducción Se ha calculado que hasta 3/4 partes de los pacientes que fallecen por cáncer presentan metástasis óseas en el momento de su muerte (1), lo que supone una amenaza para una calidad de vida ya de por sí deteriorada y un reto para oncólogos y ortopedas, que conjuntamente tratan de paliar los efectos negativos de esta complicación de la enfermedad general. Las metástasis óseas se desarrollan a partir de émbolos de células malignas que, procedentes del tumor primario y favorecidas por el crecimiento y la necrosis tumoral, acceden a través de los vasos linfáticos y sanguíneos al tejido óseo. Otras vías menos frecuentes son la extensión directa desde el tumor primario (carcinoma nasofaríngeo hacia base de cráneo) o desde una localización secundaria (extensión vertebral desde adenopatías retroperitoneales). El número de émbolos tumorales en circulación se correlaciona con el tiempo de evolución y el tamaño del tumor original, aunque no es pronóstico de una incidencia segura de metástasis a distancia (2). Factores quimiotácticos segregados por el propio tejido huésped favorecen una apetencia selectiva de las células tumorales por determinados órganos. Esto explica que algunos tumores como el carcinoma de próstata o mama tengan una especial atracción por el tejido óseo. Este conjunto de factores anatómicos y bioquímicos proporciona un microambiente adecuado para la colonización y desarrollo de las células tumorales. Una vez en el hueso, su destrucción se produce por un doble mecanismo: el crecimiento del tumor y la activación de los osteoclastos. Las células tumorales aportan poco de forma directa en la reabsorción ósea, sin embargo, producen factores que estimulan el reclutamiento y la activación de los osteoclastos. Algunos de los factores involucrados en la reabsorción ósea mediada por los tumores son: interleukinas 1 y 6, colágeno tipo I, TGF-b (Transforming Growth Factor-b), TNF-a (Tumor Necrosis Factor-a) y osteocalcina (1, 3, 4). Incidencia Cuando se emplean datos clínicos y radiológicos, el 15% de los pacientes con algún tipo de carcinoma presenta metástasis en hueso, cifra que aumenta al 30% si los datos provienen de autopsias. Probablemente hay muchos casos que pasan desapercibidos y la incidencia real es mucho mayor, y ronda globalmente el 50%. Por otra parte, se trata de cifras en aumento debido al incremento en la esperanza de vida. Para determinados tipos de tumores primarios, con especial afinidad por el tejido óseo (mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón), la posibilidad de presentar metástasis esqueléticas aumenta oscilando entre el 30 y 85%(2). Epidemiología La edad más habitual de aparición de la enfermedad metastásica es a partir de los 40 años, aunque puede aparecer en pacientes más jóvenes. En cuanto al sexo, los tumores de mama son los que más tendencia tienen a metastatizar en hueso en las mujeres y los de próstata en los hombres. Aunque las metástasis óseas pueden afectar a cualquier hueso del cuerpo, presentan mayor afinidad por el esqueleto axial. La columna vertebral constituye la localización más frecuente. La región lumbar es la más afectada, seguida de la torácica, cervical y sacra. Costillas y pelvis son también localizaciones habituales de este tipo de lesiones (6). Los objetivos globales del tratamiento son: en primer lugar, aliviar el dolor mejorando así la calidad de vida del paciente y en segundo lugar, recuperar la función de una forma rápida y duradera para conseguir, si es posible, autonomía para las actividades cotidianas habituales. Así pues, las metástasis óseas se asocian generalmente con una variedad de eventos relacionados con el esqueleto (ERE), un término que abarca tanto las complicaciones (fracturas patológicas, compresión de la médula espinal) como la necesidad de intervención terapéutica (radioterapia, cirugía ósea) para las lesiones óseas dolorosas y / o lesiones que pueden tener un alto riesgo de fractura por el cual pueden verse comprometidos la calidad de vida, el funcionamiento y la independencia del paciente. En vista de la disponibilidad de mejores enfoques terapéuticos para las enfermedades oncológicas y las mejoras resultantes de la mediana de supervivencia global, el objetivo de prevenir y retrasar la aparición de los EREs se vuelve más importante, ya que de esta forma se puede mejorar sustancialmente la calidad de vida del paciente. Otro de los objetivos relevantes es, siempre que sea posible, evitar la hospitalización del paciente para que reciba una terapia determinada. En los últimos años, han aparecido otras terapias como los bifosfonatos o el denosumab. La disposición de tratamientos específicos para el tumor (quimioterapia, terapia hormonal), junto a los bisfosfonatos (pamidronato, alendronato o ácido zoledrónico) han constituido el estándar de tratamiento para la prevención de complicaciones óseas en el tratamiento de pacientes con metástasis óseas (6). Más recientemente han aparecido otras terapias alternativas para el tratamiento de las complicaciones óseas con eficacia potencialmente superior. Denosumab, que se trata de un anticuerpo monoclonal totalmente humano que se une al receptor activador del factor nuclear-kb (RANKL), evita la resorción ósea mediada por osteoclastos e interfiere específicamente con el metabolismo óseo. Debido a la alta incidencia de metástasis óseas en pacientes con tumores sólidos GEPAC, atendiendo a los puntos 7 y 8 (anexo 1) de su manifiesto y a la declaración de Madrid (anexo 2), ha impulsado el estudio Valoración del impacto y percepciones de las metástasis óseas en la calidad de vida de los pacientes afectados de tumores sólidos. Su objetivo es abordar de manera directa los efectos directos e indirectos de las metástasis óseas en pacientes y cuidadores desde un punto de vista cualitativo a través de la técnica de trabajo focus group. Así mismo, con el desarrollo del presente proyecto, se pretende contribuir a desestigmatizar, en la medida de lo posible, la palabra metástasis, más aún que la palabra cáncer. Metástasis implica enfermedad avanzada, lo que no implica que muchos pacientes convivan con ella durante años y con una calidad de vida cada vez mejor. Es importante mostrar una imagen del paciente con metástasis que se ajuste a la realidad actual, a la que hemos podido llegar gracias a los avances científicos. Esta desestigmatización es fundamental para que los pacientes y familiares normalicen la enfermedad. El trabajo que aquí se presenta es un proyecto de investigación social de la cual no se dispone en la actualidad de mucha evidencia. GEPAC se vuelca en generar información y datos objetivos sobre estos casos, es decir, trabaja el concepto de Evidencia del paciente en un intento de tener en cuenta la evidencia del paciente como indicador. Su objetivo es conocer las preferencias de los pacientes para la toma de decisiones sobre su cuidado. En este caso concreto, se han desarrollado 6 sesiones de trabajo teniendo en cuenta tanto afectados como cuidadores. Se ha pretendido obtener una visión integral de las implicaciones directas e indirectas que una metástasis ósea genera tanto a nivel físico como social, económico y emocional de pacientes y cuidadores. Las evidencias generadas a lo largo de las sesiones de trabajo en este proyecto, son de gran valor debido a la participación directa de afectados y cuidadores en sesiones presenciales. El tener la oportunidad de contrastar las opiniones de pacientes y cuidadores sobre sus principales problemáticas también aporta un gran valor añadido, poniendo además de manifiesto el camino que todavía queda por recorrer de cara a subsanar o paliar sus consecuencias. Así mismo, el conocimiento de las necesidades de estos pacientes conllevará sin duda la búsqueda de respuestas a las necesidades planteadas así como su abordaje adecuado

7 OBJETIVOS/ /METODOLOGÍA 2. Objetivos Objetivo principal Conocer la opinión de pacientes con tumores sólidos y metástasis óseas sobre diferentes aspectos relacionados con su enfermedad y en qué aspectos afecta ésta a su calidad de vida mediante la realización de grupos focales. Conocer la opinión de los cuidadores de pacientes con tumor sólido y metástasis ósea sobre diferentes aspectos relacionados con la enfermedad y en qué aspectos afecta ésta a la calidad de vida de estos pacientes mediante la realización de grupos focales 3. Metodología Para responder a los objetivos del estudio se ha utilizado una metodología de investigación cualitativa, mediante la realización de grupos focales. La utilización de técnicas de investigación cualitativa permite conocer la visión de los participantes, en este caso pacientes y cuidadores, en relación a temas que les preocupan, como es la afectación de la enfermedad en su calidad de vida. Esta técnica se enmarca dentro de la investigación socio-cualitativa, entendiendo ésta como proceso de producción de significados que apunta a la indagación e interpretación de fenómenos ocultos a la observación. Además, se caracteriza por trabajar con instrumentos de análisis que no buscan informar sobre la extensión de los fenómenos (cantidad de fenómenos), sino más bien interpretarlos en profundidad y detalle, para dar cuenta de comportamientos sociales y prácticas cotidianas. Los grupos focales constituyen una técnica cualitativa de recogida de información basada en entrevistas colectivas y semiestructuradas realizadas a grupos homogéneos. Para el desarrollo de esta técnica se han instrumentado unas guías previamente diseñadas y en algunos casos, se han utilizado distintos recursos para facilitar el surgimiento de la información (7). Estos grupos focales permiten: Conocer conductas y actitudes sociales, lo que ayuda a relevar información sobre una temática. Obtener mayor cantidad y variedad de respuestas que pueden enriquecer la información respecto a un tema. Enfocar mejor una investigación. Obtener ideas para desarrollar estudios ulteriores. Los grupos focales han contado con la participación de entre 3 y 6 asistentes. Todos han sido moderados por facilitadores expertos en este tipo de técnicas y miembros del equipo de investigación de este estudio. La moderación facilitó en todo momento el debate y la participación activa de todos los miembros del grupo. La discusión abierta de los participantes ha permitido generar debate con respuesta emocional al área temática planteada en el estudio. Al respecto, Susan Scrimshaw y Elena Hurtado (8) proporcionan algunas recomendaciones y técnicas que ayudan a obtener mejores resultados durante la realización de los grupos focales. Concretamente las que se han utilizado en esta investigación son: a. Sustitución: es un cambio en la presentación de la pregunta, usando algunas palabras diferentes, pero sin variar el sentido de la misma. b. Clarificación: después de que la pregunta haya sido contestada por el participante, se puede repetir dicha respuesta a fin de clarificar o profundizar más en el tema. c. Reorientación: esta técnica ayuda a animar la discusión entre todos los participantes. d. El experto: es preferible que personas especializadas (autoridades, etc.) no asistan a las reuniones. Los grupos estaban compuestos exclusivamente por pacientes o por sus cuidadores. e. El que no participa: para animar a un participante apacible, el facilitador debe dirigirse directamente a él utilizando su nombre y puede abiertamente solicitarle su opinión. f. El participante dominante: cuando en el grupo exista un participante dominante, el facilitador puede solicitar una participación más activa del resto. A lo largo de la sesión se invitó a los participantes a dar su opinión sobre los temas previamente diseñados y se fueron recogiendo las opiniones, matices y discrepancias mediante el uso de tarjetas en los paneles especialmente diseñados para este objetivo. Los participantes podían consultar en todo momento los resultados de la información recogida en los paneles y mostrar su aceptación o discrepancia. Un segundo miembro del equipo de investigación tomó notas y ayudó al facilitador principal en la recogida de resultados con objeto de completar y profundizar en la información recogida en la sesión. La presencia de un investigador como observador y la validación de la información recogida en la misma a través del panel por parte de los miembros del grupo constituyen criterios de calidad en investigación cualitativa (9, 10, 11). La metodología resultante para la realización del presente proyecto se ha estructurado en las siguientes fases: I. Fase 1. Formación del comité científico y elaboración del protocolo de estudio. Se ha configurado un comité científico integrado por los siguientes miembros: Begoña Barragán (GEPAC) Víctor Rodríguez (GEPAC) Diego Villalón (GEPAC) Consolación Rodríguez (enfermera, Hospital Universitario la Paz), Dra. Virginia Calvo (oncóloga médica, Hospital Universitario Puerta de Hierro), Laia Carda (paciente y psicóloga) Dicho comité ha velado en todo momento por la correcta ejecución del proyecto y ha diseñado y validado el protocolo de estudio así como el informe final del proyecto. II. Fase 2. Recogida de datos. Se han llevado a cabo 6 grupos focales con un total de 22 participantes. Estos se han estructurado de la siguiente forma: Cuatro grupos focales con pacientes: Cáncer de mama, Sede de GEPAC, Madrid, 22/05/2013 Cáncer de mama, Sede de GEPAC, Madrid, 30/05/2013 Cáncer de mama, Hospital de Terrassa 30/09/2013 Cáncer de próstata, Hospital de Terrassa 13/02/2014 Dos grupos focales con cuidadores: Cáncer de mama, Hospital de Terrassa 30/09/2013 Cáncer de próstata, Hospital de Terrassa 13/02/

8 METODOLOGÍA/ /SÍNTOMAS DE LA METÁSTASIS ÓSEA La selección de los participantes de los grupos de trabajo se ha realizado a través de GEPAC, en Madrid, y gracias a la Dra. Àngels Arcusa (Jefe de Servicio de Oncología Hospital de Terrassa y Subdirectora de l Institut Oncològic del Vallès (IOV)) en Terrassa. GEPAC posee una base de datos de pacientes y cuidadores que en su momento dieron su consentimiento expreso para participar en futuras intervenciones relacionadas con su enfermedad. Los participantes de los grupos focales han sido seleccionados a partir de esta fuente. Una vez GEPAC ha dispuesto de la lista de candidatos, la psicóloga de GEPAC ha realizado una llamada telefónica para valorar la idoneidad del candidato con el objetivo de garantizar candidatos para participar en dichos focus group. Así mismo, se les ha remitido a los pacientes el consentimiento informado y la hoja explicativa (anexo 3) con anterioridad solicitándoles que lo trajeran firmado el día de la sesión, aunque para prevenir olvidos se han llevado hojas y consentimientos en blanco el día de la sesión. El procedimiento ha sido similar a nivel de la inclusión de pacientes por parte de la Dra. Arcusa, con la salvedad de que estos han sido reclutados a partir de pacientes de la propia consulta de la doctora o en el caso de cáncer de próstata, de un oncólogo del mismo centro. III. Fase 3. Integración y análisis de la información A partir de los resultados de todos los grupos focales, se ha realizado un análisis sociológico y clínico de toda la información recogida en los 6 grupos de trabajo. Se ha sintetizado e integrado toda la información resultante permitiendo realizar un análisis cualitativo de dicha documentación. IV. Fase 4. Elaboración de un informe final Se ha elaborado el presente documento de trabajo que incluye los objetivos del estudio, la metodología estableci da, los resultados y las conclusiones elaboradas respecto al tema objeto de estudio. 4. Síntomas de la metástasis ósea e influencias en la vida de los afectados El siguiente apartado recoge los síntomas, efectos y consecuencias en la vida cotidiana de la presencia de metástasis ósea en los pacientes asistentes a los grupos de trabajo. Éstas se abordan desde un punto de vista integral, es decir, no sólo se han recogido las influencias directas de la metástasis ósea (como son las asociadas a las diferentes afectaciones físicas que ésta pueda tener en los afectados), sino que también se han recogido los efectos indirectos de la misma. En este sentido, se incluyen las afectaciones que ésta genera en el entorno social, familiar, económico, laboral y emocional de los pacientes a la hora de afrontar y convivir con su realidad. En suma, este ejercicio de recogida de información nos acercará tanto a la los hechos objetivos de padecer metástasis ósea como a ciertas visiones subjetivas ligadas a realidades emocionales, familiares y sociales, aportándonos de esta manera información clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes y detectar las problemáticas, que en muchos casos pueden estar interrelacionadas. 4.1 Síntomas de la metástasis ósea en los afectados Los principales síntomas que los participantes en el estudio han asociado a padecer metástasis ósea son dolores y calambres en puntos muy concretos de su cuerpo como pueden ser cuello, cadera o espalda. Así mismo, se ha manifestado una intensidad de dolor elevada a nivel de extremidades, sobre todo a nivel de piernas y pies, así como en la espalda, manifestando presencia de lumbalgias, contracturas y dolor en las dorsales. Tengo dificultad para caminar No puedo estar de pie más de 15 minutos No puedo caminar más de 1 hora y me canso al subir las escaleras. No puedo coger peso, pero lo hago y tengo que tomar más morfina. De todos modos, al tener que tomar morfina cada 4 horas para compensar mis dolores, no tengo calidad de vida. En muchos casos la intensidad de estos síntomas es progresiva. Durante el primer año de padecer metástasis ósea, los dolores son leves y localizados, mientras que en el segundo y tercer año, los dolores y las localizaciones aumentan, pudiendo llegar a producirse roturas de huesos (vértebras o costillas) derivadas del avance de la metástasis. Otros síntomas concretos destacados son: sequedad bucal, pérdida de fuerza o sensibilidad en las manos, desorientación o mareos, afectación de la visión, pérdida del apetito o alteraciones en el peso. Desde que me diagnosticaron el cáncer y posteriormente su metástasis ósea soy otra persona, me cambió totalmente la vida. Antes me iba al centro a caminar dos horas, ahora no puedo. Es importante tener en cuenta que para los afectados es difícil saber a qué se asocia cada uno de los síntomas. Es decir, para ellos es difícil discernir si se trata de un síntoma propio de la metástasis ósea o, si por el contrario, es debido a otras localizaciones de la metástasis o al propio tratamiento oncológico. En este último caso, los asistentes han manifestado claramente síntomas como quemazón en esófago o caída de uñas, mientras que en el caso del dolor de espalda o extremidades, a veces les es más complicado discernir (tratamiento o metástasis). Me duelen las cervicales y tengo la espalda contracturada, pero no sé si es atribuible a la metástasis ósea. El cáncer no me produce dolor, el dolor lo producen los tratamientos. Mi cansancio es debido a la quimioterapia, no por la metástasis ósea Resumen Dolor, sobretodo en extremidades y espalda Durante el primer año los dolores son leves, después aumenta la intensidad y sus localizaciones Es difícil discernir si los síntomas proceden de la metástasis ósea, de otras metástasis o del propio tratamiento 4.2 Influencias de la metástasis ósea en la vida de los afectados Los síntomas descritos anteriormente generan unas implicaciones en la vida de los afectados que se describen a continuación. 4.3 Movilidad y autonomía personal Una de las implicaciones directamente relacionadas con los síntomas descritos anteriormente son los problemas de movilidad y de autonomía personal. Esta afectación es de las más directas porque concierne a las afectaciones físicas de la metástasis. En los diferentes grupos de discusión los dolores y problemas derivados de la metástasis ósea, acarrean como consecuencia una dificultad en la movilidad a varios niveles dependiendo del paciente. Son ejemplos de esta situación las dificultades o limitaciones al caminar después de cierto tiempo o incluso la imposibilidad de hacerlo, la pérdida de estabilidad y equilibrio a la hora de caminar, la presencia de vértigo, la imposibilidad de estar de pie durante cierto periodo de tiempo o algunos movimientos mecánicos como subir escaleras o agacharse. Un paciente incluso ha puesto de manifiesto la necesidad de utilizar parches de morfina para poder desplazarse a causa del dolor que esta actividad le genera. Así mismo, se ha asociado la pérdida de movilidad, a un descenso de la fuerza muscular así como a padecer sobrepeso. También se ha puesto de 14 15

9 SÍNTOMAS DE LA METÁSTASIS ÓSEA/ /SÍNTOMAS DE LA METÁSTASIS ÓSEA manifiesto que dichos problemas de movilidad afectan a su vida sexual. El dolor a la hora de desplazarse o realizar movimientos mecánicos se ve acompañado de un aumento importante del cansancio. De manera conjunta los factores dolor y cansancio limitan, en algunos casos severamente, la autonomía de los pacientes para desarrollar ciertas actividades y parece que este hecho les genera inseguridad. Necesito ir acompañado por otra persona para salir a la calle. Si salgo sola, no me siento segura. Opto por no salir si no puedo ir acompañada e incluso anulo la visita al especialista si no me veo con ánimos de conducir y nadie me puede acompañar. Actividades como viajar o conducir también se ven afectadas por la metástasis ósea, lo que genera situaciones no deseadas como el miedo a accidentarse o recorrer distancias largas en coche. En términos de autonomía personal estos hechos se traducen en muchos casos en una dependencia para desplazarse. Coger peso, cuidar de los hijos o realizar las tareas del hogar, también son actividades que se han mencionado como afectadas por la metástasis ósea. Cuidado con los baches o badenes en las calles son lágrimas! Los tendrían que quitar!. Resumen Limitaciones en la movilidad y la autonomía personal debido al dolor que genera cualquier actividad física. Cansancio importante para llevar a cabo actividades de la vida diaria, especialmente aquellas que representan algún esfuerzo físico. Resumen Inseguridad para desplazamientos en solitario y por tanto obligación de disponer de acompañante. Labores cotidianas se ven dificultadas por esta situación. 4.4 Afectaciones laborales y económicas Las siguientes afectaciones hacen referencia a la alteración de las actividades laborales de los pacientes y las posibles implicaciones económicas que éstas pueden haber generado. Hay que tener en cuenta que no todas las personas parten de la misma situación económica o personal y que tanto las problemáticas económicas como las posibles alternativas planteadas pueden distar mucho dependiendo de cada caso particular. En todo caso sí que se han podido identificar ciertas pautas entre los participantes de las sesiones. La mayoría de los afectados han tenido que dejar su empleo ya que las limitaciones de autonomía han afectado a su trabajo si éste es de tipo físico, pero también al sedentario. En este sentido, no hay distinciones destacables; en general se ha puesto de manifiesto una incompatibilidad entre enfermedad y trabajo. Muchos de los afectados antes de dejar su trabajo han seguido el camino de concatenar bajas laborales para finalmente obtener una invalidez. Esta invalidez puede ser de diferentes grados: total, permanente o parcial (donde se asigna un porcentaje de minusvalía). No obstante, el nivel de información que reciben algunos pacientes para conocer el proceso a seguir todavía es bajo. Primero me di de baja, luego me dieron la minusvalía del 65% y al final la invalidez, me enteré gracias al congreso de GEPAC. Me lo dieron todo hecho, fue muy sencillo conseguir la invalidez permanente (2009). Algunos cuidadores y familiares de pacientes han reconocido preocupación porque, aparte de la imposibilidad de los pacientes de reincorporarse en el mercado laboral con el consiguiente perjuicio emocional y económico que ello implica, el proceso de obtención de la invalidez total (tramitado a través de la Inspección Médica del Instituto de Seguridad Social que evalúa la incapacidad temporal para trabajar) genera un impacto emocional negativo muy duro en los pacientes. Los términos en los que la Administración se comunica con los trabajadores transmiten un mensaje del Estado muy negativo. Es muy fuerte oír invalidez total a los 48 años. Otros pacientes, trabajadores por cuenta propia o con negocios propios, aunque han tenido más posibilidades de adaptación laboral, también han tenido que dejar el trabajo y finalmente otro grupo, los menos, han buscado otro trabajo o han reorientado su carrera profesional. Aún así se afirma en estos casos que es muy difícil buscar trabajo dado este contexto personal; tal y como afirma algún participante eres un empleado de alto riesgo, no te contratan. No obstante, ha habido participantes que han compartido con el resto su voluntad de reincorporarse en el mercado laboral aunque con dificultad para ser contratados tal y como se ha mencionado previamente. Cuando me han dicho que no volvería a trabajar, lo llevé muy mal. Yo no quería la incapacidad, y me la dieron: fue un mazazo. Por otro lado, también existe el caso de los pacientes que ya se encontraban jubilados en el momento del diagnóstico con la consiguiente no afectación a su situación laboral. Evidentemente, la mayoría de estas situaciones generan un descenso de los ingresos personales y familiares que a su vez genera una pérdida de control en la economía doméstica a lo que se ha de sumar ciertos gastos derivados de la enfermedad, situación que afecta emocionalmente a algunos pacientes. La disminución de la solvencia económica es un hecho clave en este punto a partir de la cual los pacientes deben adaptarse en muchos casos a un nivel y estilo de vida menos acomodado. En numerosos casos esta pérdida de ingresos por parte de los pacientes, que puede ser agravada por el copago según algún participante, se ve compensada por redes familiares o por situaciones en las que la pareja del paciente dispone de una buena situación económica o bien de una pensión suficiente para que el núcleo familiar pueda hacer frente a los gastos diarios. Como gastos extra derivados de la metástasis ósea o el cáncer propiamente dicho, se han mencionado las pelucas, tratamientos no médicos para mejorar la calidad de vida como el Pilates, la necesidad de ropa adaptada, el aumento de servicios de taxis debido a los problemas de autonomía, la necesidad de contar con ayuda en casa para poder realizar las tareas del hogar o también para cuidar de los hijos. No obstante, tal y como se ha manifestado en el apartado previo, no siempre estas afectaciones son exclusivas de las metástasis óseas, ya que la simple rutina del tratamiento oncológico en ocasiones también ha conllevado problemas laborales a estos pacientes. Resumen Existen diferentes situaciones laborales según las circunstancias personales que hacen que el impacto de la enfermedad sea diferente en cada una. Se percibe incompatibilidad entre enfermedad y trabajo. La mayoría de pacientes al final acaban dejando de trabajar. Algunos cuidadores también tienen que dejar de trabajar. Hay un descenso de los ingresos familiares que obliga a adoptar nuevas pautas de vida

10 SÍNTOMAS DE LA METÁSTASIS ÓSEA/ /SÍNTOMAS DE LA METÁSTASIS ÓSEA Resumen Existen muchos gastos extra derivados de la enfermedad, sobre todo los derivados de las limitaciones en la movilidad. 4.5 Afectaciones emocionales En lo que se refiere a las afectaciones emocionales de los pacientes con metástasis ósea hay que mencionar que, igual que en el caso de las implicaciones de tipo laboral y económico, cada afectado presenta una situación de base particular, motivo por el que nos encontramos con gran diversidad de casos. En este sentido, algunos pacientes han confesado que la metástasis ósea es un problema en segundo plano ya que presentan tumores o complicaciones más graves que les afectan más directamente. Sin embargo, hay muchos casos de pacientes en que la metástasis ósea es el problema principal debido a las implicaciones que ésta tiene en su vida. Yo rezo para que inventen algo para los huesos rotos. Cuando me diagnosticaron la metástasis ósea en el tórax pensé que me iba a doblar, pero luego me relajé, las metástasis óseas son de las mejores. Mi gran miedo era poder seguir caminando. De todos modos hace 15 o 20 años las mujeres no podían caminar con esta metástasis, nosotras ahora sí que podemos. La metástasis ósea es lo que menos me preocupa ahora; tengo cerebrales, para mí las óseas no son nada importantes. A nivel emocional los pacientes se encuentran en un estado de preocupación dónde son constantes los altibajos emocionales, los pensamientos negativos recurrentes (que pueden llegar a alterar el sueño), la tristeza y la pérdida de ilusión hacia muchos elementos positivos que conformaban su vida. Muchos describen el momento de diagnóstico de su enfermedad como impacto emocional o mazazo. De la misma forma, también afirman haberse hecho la pregunta de por qué les ha tocado a ellos sufrir esta enfermedad así como tener pensamientos sobre su muerte, sobre todo en un primer momento. Por qué yo? Me voy a morir? Necesito tener fe, me imagino que se me quita todo. Tengo ganas de llorar por todo, procuro hacer cosas para no pensar. Mi solución es ponerme metas, me imagino que en julio estaré ya bien. Tras esta primera fase de shock inicial, le siguen otros momentos difíciles de afrontar. Los participantes han señalado especialmente aquellos momentos en los que se dan cuenta de que ya no podrán hacer algo en concreto (como por ejemplo caminar, trabajar, viajar ) como unas de las situaciones más duras a afrontar, el gran miedo es no poder seguir caminando. A parte de estas situaciones más habituales y evidentes asociadas a la metástasis ósea, también existen otras que generan frustraciones en los afectados y que están asociadas a pequeños momentos positivos que formaban parte de su vida como por ejemplo, coger en brazos a bebés. Me ilusiono con pequeños detalles. Me considero fuerte, pero debo ir con cuidado. Tiene una gran frustración por no poder coger a los nietos en brazos, lo que quiere decir que no se puede quedar sola con ellos. Muchos afirman haber sufrido depresiones y cambios de humor severos a través de afirmaciones como de vez en cuando me dan bajones, pero remonto. Este impacto emocional se produce, según comentan los participantes, sobre todo en el momento del diagnóstico. Las depresiones iniciales poco a poco se transforman en un sentimiento de resignación y aceptación que da paso a un proceso en el que el paciente asume su enfermedad. Es en este punto, en el que los participantes en las sesiones de trabajo han puesto en evidencia que se sienten mejor e incluso más optimistas y con una actitud más positiva frente a la enfermedad. Tengo una enfermedad pero no soy una enferma. Los participantes en las sesiones de trabajo han compartido algunos mecanismos de autoayuda que les han sido de utilidad como son la necesidad de tener fe en una mejoría, tener una actitud optimista, mantener la mente ocupada en cualquier actividad, disfrutar de los pequeños detalles y plantearse metas a corto plazo. Algunos de los participantes en el estudio han mencionado la experiencia positiva que les ha representado la asistencia a consultas psicológicas de asociaciones de pacientes. Voy a una asociación de pacientes. Hay una psicóloga de grupo que me ayuda mucho. Me han invitado a conferencias para dar ejemplo. Yo tengo una enfermedad pero no soy una enferma. Resumen Existen diferentes situaciones emocionales dependiendo de la importancia relativa que la metástasis ósea tenga entre el resto de implicaciones derivadas del cáncer (además del tumor propiamente dicho). El momento del diagnóstico es un impacto emocional muy fuerte tras el que sigue una fase de asunción y aceptación de la enfermedad a la que se asocia una actitud positiva. Constantes altibajos emocionales y pensamientos negativos recurrentes forman parte del fuerte impacto emocional de la enfermedad, que se afronta mediante mecanismos de autoayuda así como ayuda psicológica profesional. Existe miedo o temor a tener que dejar de realizar actividades cotidianas. 4.6 Afectaciones sociales y familiares Este tipo de afectaciones son, en sí mismas, las más subjetivas que han manifestado los pacientes. Debido a la situación emocionalmente impactante que implica el diagnóstico y progresión de la enfermedad, la cotidianidad con dificultades constantes, la medicación y sus efectos, el tratamiento al que se ven sometidos y la alteración del estado anímico de los pacientes, las relaciones personales y familiares pueden llegar a ser vistas con cierta distorsión desde el punto de vista del paciente afectado con el consiguiente deterioro que este hecho genera. Los participantes en el estudio han señalado que los cambios de humor que generan las situaciones de depresión son en muchas ocasiones el motivo de discusiones familiares. A nivel familiar y de amigos los pacientes han repetido mucho la expresión todo el mundo está pendiente de mi haciendo referencia, por un lado a una preocupación por parte del ambiente familiar y personal hacia el estado de salud del paciente y por otro, a una disposición a ayudar al paciente en todo aquello que el paciente precise. En este punto, los focus group suscitaron un amplio debate entre los participantes sobre la idoneidad y conveniencia de esta situación, que algunos califican como sobreprotección y la asocian a un componente negativo. También se ha podido entrever que los pacientes se han percatado de que algunos familiares están realizando o ya han realizado sacrificios personales importantes a raíz del diagnóstico de la enfermedad. Quizás por este motivo, porque no todos los familiares se lo toman de la misma manera, y por evitar situaciones angustiosas o indeseables en el entorno del paciente, algunos pacientes refieren las dudas que han tenido de si decir o no a algunos familiares que sufren una enfermedad. Los apoyos familiares más mencionados son los de la familia directa, como son la pareja y los hijos. Todos están pendientes de mí. La soledad es lo peor para esta enfermedad

11 SÍNTOMAS DE LA METÁSTASIS ÓSEA/ /SÍNTOMAS DE LA METÁSTASIS ÓSEA En relación al conocimiento de lo que representa la enfermedad y sus implicaciones en los pacientes, si bien algunos participantes han señalado que los familiares no tienen una consciencia total de qué es y de lo que implica esta enfermedad, también se han observado casos en que los pacientes comentan que sus familiares cercanos conocen perfectamente cuáles son las limitaciones que ésta les ha generado. En cuanto a las relaciones de pareja y en términos de género, algunas mujeres participantes han planteado el impacto percibido en la relación con su pareja: no sé qué ofrecer a mi pareja. Suerte que ya tengo pareja, porque ahora mismo estoy abatida y no podría. Los participantes en el estudio han comentado que, sobre todo en el momento de la comunicación del diagnóstico, se recibe una avalancha de cuidados que va disminuyendo con el paso del tiempo y que acaba en muchos casos en un cómo estás? sin que este interés se traduzca en nada más concreto. En relación a las amistades y a la vida social asociada a las mismas, algunos pacientes expresan que echan de menos poder salir con los amigos a tomarse algo, que ya no lo pueden hacer bien por la medicación o por sus limitaciones de movilidad. Los participantes coinciden en que el apoyo de las amistades es básico para afrontar la enfermedad y salir adelante y que en muchos casos sólo se quiere ver a aquellas amistades que aportan algo. Yo solo veo a quién me apetece. En las sesiones de trabajo se ha comentado que desde el diagnóstico de la enfermedad se dejan de iniciar nuevas relaciones y en algunos casos se pone de manifiesto la preocupación por lo que piensen los demás o por tener que responder preguntas incómodas por parte de conocidos. Este hecho ha provocado, en algún caso, que el paciente abandone o deje de hacer uso de espacios de interrelación personal que le eran habituales como por ejemplo tener que dejar de ir al pueblo. Resumen Las relaciones sociales y familiares pueden llegar a verse distorsionadas debido a diferentes factores que afectan a los pacientes como son el impacto de la comunicación del diagnóstico, la cotidianidad con dificultades constantes, la medicación y sus efectos, el tratamiento al que se ven sometidos y la alteración del estado anímico de los pacientes. No hay consenso sobre la idoneidad / conveniencia de la gran preocupación hacia el estado de salud y la disposición a ayudar al paciente de familia y amigos que puede llegar a ser sobreprotección y percibirse negativamente. Conocedores de los eventuales sacrificios personales que puede generar en amistades y familia, algunos pacientes dudan en si comunicar o no este hecho. En general, la familia más cercana es plenamente consciente de lo que representa la enfermedad y sus implicaciones pero las amistades menos cercanas no siempre son conocedoras de todo el alcance. Aunque se reconoce que el apoyo de las amistades es básico para afrontar la enfermedad, en muchas ocasiones limitaciones de movilidad y medicación, incomodidad ante preguntas no deseadas y actitudes distantes de algunos amigos reducen este espacio de relación interpersonal. En sentido positivo, es en estas situaciones cuando se identifican aquellas amistades que aportan algo y que son especialmente apreciadas. 4.7 Otras consideraciones A lo largo de las sesiones de trabajo se han mencionado algunos aspectos que, pese a no encajar en la tipología de implicaciones inicialmente establecida, se han tenido en cuenta dada su gran importancia para los participantes en el estudio. Estas consideraciones hacen referencia a algunas reflexiones subjetivas de los pacientes como usuarios de los servicios oncológicos de los hospitales, como por ejemplo el hecho de que la oncología actualmente está centrada principalmente en el tratamiento de la enfermedad y que quizás abandona o deja en un segundo plano otros aspectos relacionados con la calidad de vida del paciente, elemento que es de gran importancia para ellos. Concretamente, los pacientes han manifestado necesidades relacionadas con ciertos temas mejorables como una mayor asistencia social, ayuda psicológica, consejos de higiene y alimentación específica, más información en general o una mayor empatía por parte del médico oncólogo. Me siento conejillo de indias. Nosotros no tenemos que saber de medicina, necesitamos cariño del médico. A la oncología le falta una asistencia social y psicológica. A veces me voy a atención primaria a preguntar. Necesito que me informen también de consejos de alimentación, medidas higiénico-dietéticas. Es importante que nos informen de la probabilidad de sufrir una recidiva. 4.8 Afectaciones a los cuidadores Desde el punto de vista del análisis de las implicaciones de los diagnósticos de metástasis ósea o de cáncer en un paciente, no se puede obviar el impacto que esta situación causa en la vida del cuidador/a o del paciente. Normalmente el rol de cuidador es ejercido por la pareja o familia más directa del paciente, en función de la edad y situación personal del paciente. La enfermedad irrumpe en la vida de pacientes y también de sus cuidadores y familia desde el momento del diagnóstico. Ellos, los cuidadores, también sienten miedo y afirman que en muchos casos la depresión del paciente se traslada al cuidador por motivos obvios. A veces se deprime y se enfada por no poder hacer las cosas que le gustan. Siempre que acabamos haciendo alguna actividad, lo acabamos pagando. Me siento muy cansado, frustrado en ocasiones Debo insistir que se siga mirando al espejo, que salga, que se sienta mujer. Siente impotencia, quiere y no puede. Tiene la impresión que se lleva una vida paralela en la que no puede participar. En las sesiones de trabajo, muchos cuidadores han expresado momentos o situaciones concretas que les han impactado especialmente. Son un ejemplo ver a sus familiares inmovilizados en una cama: lo inmovilizaron 15 días en la cama por metástasis en la espalda, ver las prótesis que tienen que usar para salir a la calle, o ver cómo poco a poco la persona que cuidan es cada vez menos autónoma, deja de poder hacer cosas cotidianas, abandona el cuidado personal, se cansa, y sufre más dolores. Estos momentos anteriormente mencionados parece que son los que han causado más impronta en los cuidadores consultados. Comparando la información proporcionada por los propios pacientes y la proporcionada en las sesiones aparte por sus cuidadores, se observa que la mayoría de aspectos mencionados por los pacientes se confirma desde el punto de vista de los cuidadores. Sobre todo todos aquellos aspectos relacionados con los cambios de ánimo, los altibajos emocionales, las depresiones. No obstante, se ha identificado un aspecto diferencial que los pacientes no han mencionado, y es que los cuidadores coinciden en que la personalidad del paciente va cambiando con la enfermedad. Y afirman que en muchos casos los pacientes dejan de ser las personas que eran, pierden las ganas de hacer cosas, se vuelven más irascibles y su moral es baja. En el caso específico de los pacientes con cáncer de próstata, sus cuidadores confirmaron que el impacto en el tema sexual fue grande. Si oye comentarios de amigos en relación al sexo, lo lleva muy mal. Ellas les intentan dar soporte, e intentan ser positivos con ellos, pero en 20 21

12 SÍNTOMAS DE LA METÁSTASIS ÓSEA/ /SÍNTOMAS DE LA METÁSTASIS ÓSEA ocasiones es complicado. El tema del sexo lo vivió mal. El tema del sexo lo sufren en silencio. A los cuidadores también les ha afectado de forma importante la logística de los múltiples desplazamientos que la enfermedad implica para el paciente, quizás porque los cuidadores son los que se encargan de la logística de los mismos. Éstos comentan que los desplazamientos son muchos, sobre todo al principio. Algunos se desplazan en ambulancia y comentan que tienen que pedir muchos permisos en el trabajo al ser trabajadores por cuenta ajena y resaltan de forma muy positiva el poder aprovechar la visita al hospital para concentrar diversas pruebas, análisis y visitas. Por otra parte, se considera que ir al hospital se convierte en algo positivo ya que es lo que hay que hacer o que ir al hospital significa curarse. Respecto al tema laboral y económico se da una variedad de casuísticas, desde el caso en que el cuidador afirma que económicamente y laboralmente no le ha afectado demasiado, hasta el cuidador que ha tenido que dejar también de trabajar. A nivel económico se señalan algunos gastos extra que la enfermedad genera como por ejemplo terapias para mejorar la calidad de vida tipo fisioterapia, natación, nutricionistas u objetos cuotidianos adaptados como sillones, todo en línea con lo que los pacientes aportaron en sus sesiones. A nivel emocional los cuidadores participantes en el estudio han manifestado la necesidad de reflexionar y trabajar para gestionar su miedo o sentimientos, conscientes del impacto que éste puede tener si los pacientes lo descubren. Algunos cuidadores han afirmado que cuando tienen ganas de llorar lo hacen en muchos casos a solas, no quieren que el enfermo u otra persona se percaten de este momento, quieren dar la sensación de que son fuertes ante la situación para no causar más aflicción o daño emocional al paciente. Los cuidadores confiesan que sienten miedo, ansiedad, impotencia y que se sienten mal por lo que su familiar está pasando, que en muchos casos ellos también caen en depresiones y que ellos también tendrían necesidad de coger una baja. A nivel social y familiar los cuidadores pasan a adoptar en gran parte las nuevas pautas de los enfermos. En las sesiones de trabajo de los cuidadores se confirma lo que los pacientes manifestaron en sus sesiones en relación a las dificultades de salir de los mismos. Los pacientes no tienen ganas de salir, ni quieren salir. En algún caso incluso se ha puesto en evidencia que el trato con las amistades se ve paralizado por completo o que sólo tienen tratos con los que se desplazan a su domicilio. En términos familiares los cuidadores coinciden que el hecho de vivir y compartir este episodio juntos estrecha los lazos emocionales entre ellos y propicia que los cuidadores tengan más muestras de afecto con el paciente. Los cuidadores consultados en el estudio comentan que el apoyo de la familia directa se percibe como muy beneficioso para el estado emocional del paciente, destacando el efecto positivo que tiene la visita de nietos o hijos. Algunas diferencias identificadas en las sesiones de trabajo de pacientes y cuidadores tienen que ver evidentemente con el hecho de padecer directa o indirectamente la enfermedad, pero también se han identificado diferentes pautas asociadas a los roles de cada colectivo. En este sentido, la perspectiva con la que cuentan los cuidadores les permite tener una visión más integral de las afectaciones de la enfermedad en las esferas social y emocional. Los cuidadores no solo cuentan con el papel de observadores de la cotidianidad del paciente desde una perspectiva de tercera persona, sino que además pueden analizar con precisión los estados de ánimo o contextos sociales que puede que el paciente no pueda analizarlos de la misma manera. En esta línea destaca, por ejemplo, cuando los cuidadores señalan la irascibilidad de algunos pacientes, afectación del carácter, aumento de la susceptibilidad así como cambios de personalidad o depresiones de los pacientes. Estos son comentarios que no tienen el mismo peso entre los grupos de pacientes consultados. Los pacientes han centrado más sus preocupaciones derivadas de las metástasis óseas en las actividades que han tenido que dejar de hacer, normalmente tareas cotidianas pero también trabajo o actividades lúdicas (salir con los amigos, ir en moto, viajar...). Éstos expresan asimismo su miedo a tener que seguir dejando de hacer cosas y parece que son conscientes de que la mejora de su situación es poco probable siendo más probable, por el contrario, un empeoramiento de su situación y de su autonomía. Otra tendencia que se ha podido identificar entre los diferentes grupos de trabajo de los dos perfiles (pacientes y cuidadores), es que los cuidadores parecen ser más conscientes del estado de la relación con amigos y familiares que los propios pacientes. Los cuidadores describen de manera concreta cuál es la situación respecto a las amistades o familiares, sea ésta la que sea, mientras que los enfermos normalmente se limitan a señalar si cuentan con el apoyo o no. Los cuidadores explican la importancia de que los amigos los llamen; si vienen a casa, las visitas que más agradan a los pacientes o qué tipo de amigos se conservan y qué tipo de reacciones ha suscitado la noticia de la enfermedad del paciente. Estos factores pueden ser debidos a la preocupación latente del cuidador por conservar un buen entorno social así como aumentar las posibilidades de mantener la mente ocupada del paciente, preocupación recurrente entre los cuidadores. Resumen El estado anímico de los cuidadores también se ve afectado de manera importante. Existe un sentimiento de pérdida de control en sus vidas y se ven impactados por los efectos de la enfermedad en los pacientes

13 RESUMEN/ /RESUMEN 5. Resumen de los aspectos más destacables A continuación se presenta una tabla resumen de las principales implicaciones de padecer una metástasis ósea. Tabla resumen de principales implicaciones de metástasis ósea Aspecto Implicación principal Implicación derivada Aspecto Implicación principal Implicación derivada Movilidad y autonomía personal Laboral y económico - Dificultad en la movilidad (caminar o estar de pie). - Cansancio. - Dificultad para realizar movimientos mecánicos (subir escaleras, agacharse). - Dolor. - Abandono del empleo o cierre de su negocio. - Habitual concatenación de bajas hasta la obtención de una invalidez. - Aumento de los gastos derivados de la enfermedad. - En algunos casos la pareja también deja de trabajar para proporcionar cuidados. - Dependencia en los desplazamientos. - Miedo o dificultad para conducir. - Inseguridad para salir solos a la calle. - Reducción de masa muscular. - Sobrepeso. - Afectación a la vida sexual. - Sentimiento de poca utilidad. - Necesidad de adaptarse a un nivel de vida diferente. - La gravedad se minimiza si uno de los dos o los dos está jubilado (cobrando pensión). Emocional Familiar y social Cuidadores - Impacto emocional importante. - Pensamientos negativos recurrentes. - Preocupación, altibajos emocionales. - Pérdida de ilusión. - Primer momento muy duro. - Sensación que todo el mundo está pendiente del paciente. - Consciencia de los esfuerzos de la familia. - Paralización de relaciones personales. - Estrechamiento de lazos afectuosos con familiares directos. - Sienten miedo y preocupación. - Se sienten impactados por los efectos directos en los pacientes. - Se percatan de un cambio de personalidad del paciente. - No quieren mostrarse afectados ante el paciente u otras personas. - Depresiones. - Aumento de la irascibilidad. - Aumento de las discusiones familiares. - Reducción del capital social. - Abandono de algunos espacios de interrelación. - Indecisión en comunicar enfermedad a su entorno. - Depresiones. - Afectación a relaciones sociales. - En ocasiones han de dejar sus trabajos

14 CONCLUSIONES/ /BIBLIOGRAFÍA 6. Conclusiones 6.1 Pacientes: SÍNTOMAS: los principales síntomas son dolores y calambres en puntos muy concretos de su cuerpo (cuello, cadera o espalda). Así mismo, se ha manifestado intensidad de dolor elevada en las extremidades (piernas y pies) y espalda. En muchos casos la intensidad de los síntomas es progresiva y puede derivar en roturas de huesos provocadas por el avance de la metástasis. MOVILIDAD Y AUTONOMÍA PERSONAL: la dificultad en la movilidad se manifiesta a varios niveles dependiendo del paciente. Pueden producirse limitaciones al caminar o incluso la imposibilidad de hacerlo, pérdida de estabilidad y equilibrio, presencia de vértigo o imposibilidad de estar de pie durante cierto periodo de tiempo. Así mismo, se ha asociado a un descenso de la fuerza muscular, cansancio, aparición de sobrepeso y afectación de la vida sexual. Todo ello aumenta la sensación de inseguridad del paciente y repercute en actividades diarias como viajar, conducir, cuidar de los hijos o realizar las tareas del hogar. AFECTACIONES LABORALES Y ECONÓMICAS: es importante tener en cuenta que no todos los participantes parten de la misma situación personal o laboral. No obstante, sí ha sido posible identificar pautas comunes. La mayoría ha tenido que dejar su empleo (incompatibilidad entre enfermedad y trabajo); otros, antes de dejarlo han concatenado bajas que han concluido en obtener una invalidez (de diferentes grados), mientras que un grupo más pequeño ha reorientado su carrera laboral. En general, la mayoría de estas situaciones han generado un descenso de los ingresos personales y familiares a los que hay que sumar gastos derivados de la enfermedad (pelucas, tratamientos no médicos, ropa adaptada, taxis, necesidad de ayuda en casa, etc.) AFECTACIONES EMOCIONALES: cada afectado parte de una situación particular. Para algunos es un problema secundario, ya que presentan tumores o complicaciones más graves; para otros es el problema principal por las implicaciones que tiene en su vida. Los pacientes presentan un estado de preocupación, donde son frecuentes los altibajos emocionales, pensamientos negativos recurrentes e incluso pensamientos sobre su muerte en el momento inicial del diagnóstico. Les es difícil asumir que no podrán hacer algo en concreto. AFECTACIONES SOCIALES Y FAMILIARES: los cambios de humor que generan las situaciones de depresión son en muchas ocasiones el motivo de discusiones familiares. Los pacientes tienen además la percepción de estar sobreprotegidos por parte de su entorno. Así mismo, existe diversidad de opiniones a la hora de comunicar el diagnóstico de la enfermedad a sus familiares, no saben si decirlo o no. Algunos pacientes disminuyen su vida social a causa de la menor movilidad, pero mantienen el contacto con las amistades que verdaderamente aportan. OTRAS CONSIDERACIONES DE INTERÉS: Los pacientes remarcan que la oncología actualmente está centrada principalmente en el tratamiento de la enfermedad y que quizás abandona o deja en un segundo plano otros aspectos relacionados con la calidad de vida del paciente, elemento que es de gran importancia para ellos. Demandas: mayor asistencia social, ayuda psicológica, consejos de higiene y alimentación. 6.2 Cuidadores: El estado emocional del paciente se traslada al cuidador, lo que le genera un gran impacto al ver el deterioro en la autonomía de la persona que cuidan. Especialmente en los pacientes cuyo tumor primario es un cáncer de próstata, existe un impacto en su vida sexual. En algunos casos, los cuidadores ven afectada su vida laboral por la necesidad de ejercer el rol de cuidador. Desde el punto de vista económico, existen diversidad de situaciones: desde el cuidador que afirma que económicamente y laboralmente no le ha afectado demasiado, hasta el cuidador que ha tenido que dejar también de trabajar. Así mismo, se señalan algunos gastos extra que la enfermedad ha generado (fisioterapia, natación, nutricionistas u objetos cuotidianos adaptados como sillones ) Los cuidadores también tienen la necesidad de aprender a gestionar sus emociones negativas conscientes del impacto que pueden tener en el paciente si las descubre. A nivel social y familiar, los cuidadores pasan a adoptar en gran parte las nuevas pautas de los pacientes, lo que suele estrechar los lazos emocionales entre ellos. 7. Bibliografía 1. O Keefe RJ, Terek RM. Oncología musculoesquelética. In: Beaty JH, editor. Orthopaedic Knowledge Update 6 (Ed Español). Barcelona: Medical Trend SL; p Habermann ET, Lopez RA. Metastatic disease of bone and treatment of pathological fractures. Orthop Clin North Am 1989 Jul;20(3): Brown HK, Healey JH. Metastatic cancer to the bone. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg S, editors. Cancer Principles and practice of oncology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; p Ranatharathorn V, Powers WE, Temple HT. Palliation of bone metastases. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schimdt-Ullrich RK, editors. Principles and practice of radiation oncolgy. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; p Campanacci M, Ruggieri P. Métastases osseuses carcinomateuses. Encyclopédie Médico- Chirurgicale, Appareil locomoteur. París: Elsevier; p. 030-H Gnant M, Balic M, Petru E, Raunik W, Singer CF, Steger GG, et al. Treatment of Bone Metastases in Patients with Advanced Breast Cancer. Breast Care (Basel) 2012 Apr;7(2): BIXBY, L.S. Grupos focales sobre difusión de la planificación familiar en Costa Rica Programa Centroamericano de Población. Universidad de Costa Rica. 8. Hurtado E. y Scrimshaw S.: Procedimientos de asesoría rápida para programas de nutrición y atención primaria de la salud. C.E.L. de U.C.L.A., Cohen, D. Crabtree, B. Evaluative criteria for qualitative research in health care: controversies and recommendations. Annals of Family medicine 2008; 6 (4): Tong, A, Sainsbury P and Craig J. Consolidated criteria for qualitative research (COREQ): a 32 item checklist for interviews and focus groups. International Journal for Quality in Health Care 2007;19 (6): Calderon, C. Criterios de calidad en la investigación cualitativa en salud (ICS)> apuntes para un debate necesario. Revista Española de Salud Publica 2002; 76 :

15 BIBLIOGRAFÍA/ /BIBLIOGRAFÍA Anexo 1 Puntos 7 y 8 del manifiesto GEPAC 7. Establecimiento de planes de atención a las necesidades de los supervivientes La atención de los supervivientes es una necesidad emergente en el Sistema Nacional de Salud, como consecuencia del impacto que ha tenido el diagnóstico precoz, la adopción de nuevas tecnologías diagnósticas y la introducción de terapias más eficaces. Todas estas mejoras no están exentas de la aparición de nuevas necesidades específicas que precisan de investigaciones concretas y de protocolos de manejo clínico, como son la aparición de segundos tumores, la cronificación de determinados tipos de cánceres, la utilización prolongada de tecnología diagnóstica, la aparición de nuevos perfiles de efectos secundarios o interacciones farmacológicas, una mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular y la utilización crónica de nuevos tratamientos. La elevada prevalencia de supervivientes precisa de un esfuerzo coordinado entre los diferentes profesionales de la atención oncológica, la medicina interna, la farmacología clínica y la atención primaria, así como los dedicados a la atención de las necesidades psicológicas y sociales. La atención al superviviente es por tanto un objetivo prioritario de la salud pública. hecho de que la experiencia de enfermar es algo consustancial al hecho de ser paciente. Anexo 2 La Declaración de Madrid A continuación, se reproduce el documento completo de la Declaración de Madrid de los derechos de los pacientes con cáncer que busca, en palabras de la presidenta del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC), el compromiso de los diferentes actores implicados en el proceso de la enfermedad, con el objetivo de desarrollar una solución sostenible y duradera frente a un problema de salud pública como es el cáncer. DECLARACIÓN DE MADRID De los derechos de los pacientes con cáncer En España, el cáncer es la primera causa de muerte en varones y la segunda en mujeres. Cada año se diagnostican en nuestro país más de nuevos casos. A esto se suma que el patrón epidemiológico global está cambiando en los últimos años, con un aumento de la cronicidad frente a neoplasias más agudas. Estos aspectos, unidos al envejecimiento de población, arrojan unos datos contundentes: El panorama actual sanitario en nuestro país nos impulsa ahora a dar un paso más, manteniéndonos coherentes a nuestro desempeño. En esta tarea todos los actores del panorama de la salud forman parte activa en el desarrollo de una solución sostenible y duradera frente a un problema de salud pública como es el cáncer. Los abajo firmantes sellamos aquí un firme compromiso en diferentes campos de actuación. En defensa de un acceso no discriminatorio e igualitario a tratamientos aprobados y financiados por el SNS Las Autoridades Sanitarias deben aplicar medidas de control para evitar problemas de desigualdad en el acceso a tratamientos aprobados y financiados por el Sistema Nacional de Salud, sin tener en ningún caso la autoridad para variar o limitar la decisión tomada por los profesionales sanitarios, siempre y cuando ésta se encuentre enfocada al bienestar del paciente. Los profesionales sanitarios, por su parte, plantearán al paciente las opciones terapéuticas a su alcance y facilitarán la comunicación bidireccional con el mismo y, en todo caso, velarán por su salud, sin que en ello influyan estrategias sanitarias que no persigan el bienestar del paciente. A favor de políticas que sitúen al paciente y sus necesidades en el centro de la atención sanitaria únicamente en los aspectos médicos, sino también en aspectos psicosociales que afectan tanto al individuo como a su entorno. Se recoge aquí un firme compromiso para la creación progresiva de equipos de asistencia multidisciplinar que cubran de manera individualizada la problemática del paciente y su entorno, con el objetivo de dotarlos con una serie de herramientas y métodos para el mejor manejo de la enfermedad, empoderarlos para ejercer un rol activo en su auto-cuidado y facilitar la comunicación entre el paciente y el profesional sanitario. En defensa de una investigación clínica de excelencia La cronicidad y remisión de las diferencias patologías oncológicas es fruto de la investigación y producción de nuevas drogas que han permitido cambiar el paradigma del paciente con cáncer. La industria farmacéutica sella aquí su firme compromiso de establecer las necesidades del paciente y su calidad de vida en el centro de su actividad y se compromete al desarrollo de ensayos clínicos basados en las mismas. Por otra parte, los agentes político-sanitarios se comprometen a adaptar la legislación y las políticas presupuestarias para garantizar una investigación pública de calidad en la lucha contra el cáncer. 8. Políticas que nos sitúen a los pacientes y a nuestras necesidades en el centro de la atención oncológica Los políticos deben pasar a tener nuestras necesidades como pacientes de cáncer como prioridad destacada. A los pacientes de cáncer se nos debe permitir el desempeño de un papel activo en la toma de decisiones políticas que nos afecten, especialmente aquellas relativas a la provisión de asistencia y acceso a la innovación diagnóstica y terapéutica. Asimismo, los pacientes debemos participar en el diseño de las estrategias de salud y planificación sanitaria que nos afecten de una forma directa. Todo ello desde el reconocimiento al Alrededor de un millón y medio de personas han superado un cáncer en nuestro país Se prevé que la cifra alcance los de supervivientes en 2015 Cada año la cifra de largos supervivientes aumenta en en nuestro país La redacción del Manifiesto de los Pacientes con Cáncer en el año 2010 recogió en los 10 puntos los intereses que los pacientes oncológicos, como colectivo, representamos a nivel nacional e internacional y demandamos a los diferentes agentes socio-sanitarios. El paciente ha de constituir el eje central de la atención sanitaria. Todas las decisiones en materia de salud, desde las estratégicas a las asistenciales, han de ser consensuadas con éste y velarán en todo momento por sus intereses. Asimismo, los pacientes deben participar en el diseño de las estrategias de salud y planificación sanitaria que les afectan de manera directa. A favor de la creación de equipos de asistencia multidisciplinar capaces de contemplar la dimensión del paciente con cáncer en toda su extensión La dimensión del paciente con cáncer no se centra A favor de una gestión eficaz, transparente y justa en política sanitaria, que garantice una asistencia sanitaria universal La salud es el bien más preciado del ser humano y su cuidado es responsabilidad del Estado, tal y como recoge la Declaración Universal de los Derechos Humanos en su artículo El cáncer es una enfermedad que pone en riesgo la vida del individuo. Los agentes político-sanitarios garantizarán en todo caso el acceso universal a la sanidad independientemente de su nacionalidad, lugar de residencia, edad, educación, nivel de ingresos o de cualquier otro factor, elaborando para 28 29

16 BIBLIOGRAFÍA/ /BIBLIOGRAFÍA ello las políticas y presupuestos necesarios para establecer una atención que cubra las necesidades del paciente oncológico. En contra de la estigmatización social y la discriminación laboral de los pacientes con cáncer Los pacientes, como colectivo, nos comprometemos a reforzar nuestras misión de normalizar y desestigmatizar el cáncer en la sociedad, naturalizando una situación que afectará a lo largo de su vida a 1 de cada 3 hombres y a 1 de cada 4 mujeres. Por otro lado, los agentes políticos velarán por la promoción de leyes que permitan un acceso igualitario al mercado laboral de los pacientes y que castiguen en su justa medida los casos de discriminación y acoso de este colectivo INSTITUCIONES FIRMANTES La Declaración de Madrid, cuenta hasta la fecha con el apoyo de un total de 57 organizaciones, entre las que se encuentran 28 asociaciones de pacientes con cáncer y entidades sin ánimo de lucro que tienen como objetivo la lucha contra el cáncer, 15 sociedades científicas e instituciones y 14 empresas de la industria farmacéutica. Estamos muy satisfechos por los apoyos recibidos, no hacen sino indicar el compromiso de las entidades que trabajamos para los pacientes de cáncer y familiares, cada una desde nuestro punto de vista, explica Dña. Begoña Barragán, presidenta de GEPAC. Tenemos que agradecer a todas las asociaciones de pacientes con cáncer, a los profesionales sanitarios y a la industria farmacéutica que se pongan del lado de los pacientes y de los familiares, afirma. Respecto a la ausencia de apoyos por parte de la administración, la presidenta de GEPAC asegura que el Ministerio de Sanidad no ha firmado esta declaración a pesar de que desde GEPAC tratamos de hacérsela llegar. El Ministerio ha declarado el VII Congreso Nacional para Pacientes con Cáncer que arranca mañana, de interés sanitario... En ese sentido sí hemos contado con su aval, por eso tenemos el deseo y la esperanza de que las administraciones se comprometan a trabajar para que los seis puntos que reclamamos sean una realidad, y los derechos de los pacientes oncológicos no se vean socavados, asegura Barragán. Desde GEPAC tenemos que reconocer que también estamos contando con el apoyo de los parlamentarios españoles para conseguir que el Grupo de Parlamentarios Españoles Contra el Cáncer, en el que venimos trabajando desde hace más de año y medio, defienda nuestros derechos desde el poder legislativo. No sólo la administración está invitada a adherirse a la Declaración de Madrid, aquellas organizaciones que tengan relación con los afectados oncológicos pueden unirse a nosotros en nuestras demandas. La Declaración de Madrid es un documento abierto, explica Dña. Begoña Barragán, presidenta de GEPAC. ASOCIACIONES Y ENTIDADES SIN ÁNIMO DE LUCRO La Declaración de Madrid se ha firmado por un total de 28 organizaciones de pacientes firmantes y entidades sin ánimo de lucro que trabajan a favor de los pacientes con cáncer y de sus familiares, todas ellas miembros de GEPAC. Existe un firme compromiso de todos nosotros para, desde nuestra propia experiencia como pacientes, seguir reivindicando nuestras necesidades, trabajar para ofrecer información a los afectados, y luchar para erradicar la estigmatización social del cáncer, explica la presidenta de GEPAC. A saber: AMYCO Associació, Asociación de Afectados por Cáncer de Ovario (ASACO), Asociación de Familias Onco-Hematológicas de Lanzarote (AFOL), Prevenció i Informació de Càncer de Molins (PICAM), Asociación de Laringectomizados de León (ALLE), Asociación Regional Madrileña de Atención y Rehabilitación de Laringectomizados (ARMAREL), Asociación de Laringectomizados de Extremadura (ALEX), Asociación para la Donación de Médula Ósea de Extremadura (ADMO), AOEX, Asociación Oncológica Extremeña, Asociación Española de Afectados por Sarcomas (AEAS), Asociación Española de Cáncer de Tiroides (AECAT), Asociación de Afectados por Tumores Cerebrales de España (ASATE), Asociación Española de Enfermedades Mieloproliferativas Crónicas (ASEMIC), Asociación de Lucha Contra la Leucemia y Enfermedades de la Sangre de León (ALCLES), AEAL, Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia, SOLC, Associació pel Suport i Ajuda en el Tractament del Càncer, Asociación Comarcal de Afectados por Cáncer (APAC VILLENA), Asociación de Ayuda a personas con cáncer y familiares de Ronda y Serranía (AYUCA), Fundación CRIS de investigación para vencer el cáncer, ASCAMA, Asociación de Cáncer de Mama y Ginecológico de Madrid, Asociación Canaria de Cáncer de Mama y Ginecológico (ACCM), Asociación de Mujeres Afectadas por Cáncer de Mama y Ginecológico de Castilla la Mancha (AMUMA), Asociación de Mujeres Aragonesas de Cáncer Genital y de Mama (AMAC GEMA), ASION, Asociación de Padres de Niños con Cáncer, Europacolon España y la Asociación de Pacientes de Tumores Raros de España (APTURE). SOCIEDADES CIENTÍFICAS E INSTITUCIONES Además un total de 15 sociedades científicas e instituciones se han adherido al documento, concretamente, la Declaración de Madrid ha recibido el apoyo de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), la Asociación Madrileña de Hematología y Hemoterapia (AMHH), la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), la Sociedad Española de Enfermería Oncológica (SEEO), la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica (SEOQ), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Asociación Española de Cirujanos de la Mama (AECIMA), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), el Foro Español de Pacientes (FEP) y la Asociación Española de Urología (AEU). En España contamos con unos grandes profesionales sanitarios, y es muy satisfactorio recibir su colaboración en todas las iniciativas y proyectos que llevamos a cabo desde las asociaciones de pacientes. El congreso que comenzamos mañana no sería posible sin el apoyo desinteresado de los 130 especialistas que estarán con nosotros, asegura Dña. Begoña Barragán. EMPRESAS DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA Algunas empresas de la industria farmacéutica más importantes a nivel internacional, también han apoyado a los pacientes con cáncer en la Declaración de Madrid. 14 de ellas se han adherido ya al documento: Ipsen Pharma, Amgen, Astra Zéneca, Bristol Myers, Celgene, Leo Pharma, Lilly, Merck, Novartis, Pierre Fabre, Pharmamar, Roche, Sanofi y Takeda han querido mostrar su compromiso en defensa de una investigación clínica de excelencia que permita seguir avanzando en los tratamientos, explica Dña. Begoña Barragán

17 BIBLIOGRAFÍA/ /BIBLIOGRAFÍA Anexo 3 Procedimientos Preguntas/Información Hoja de información a participantes Invitación a participar Apreciado/a Sr/a. GEPAC (Grupo Español de Pacientes con Cáncer) le invita a participar en un proyecto que lleva por título: Valoración del impacto y percepciones de las metástasis óseas en la calidad de vida de los pacientes afectados de tumores sólidos. Antes de confirmar su participación en el proyecto, es importante que entienda en qué consiste. Por favor, lea detenidamente este documento y haga todas las preguntas que le puedan surgir. Objetivo del estudio Mediante este estudio se pretende conocer la opinión de pacientes con tumores sólidos y metástasis óseas así como la opinión de los cuidadores de estos pacientes, sobre diferentes aspectos relacionados con su enfermedad mediante la realización de grupos focales. Un grupo focal es una reunión de unas 8-12 personas donde un moderador realiza preguntas que serán contestadas por los asistentes a la reunión de forma totalmente anónima. Participación voluntaria Usted es completamente libre de elegir participar o no en el estudio. Su decisión no influirá en su atención médica. Número de pacientes En este proyecto se prevé la participación de un total de 33 personas de toda España. GEPAC valorará si usted es un candidato adecuado para este proyecto. Una vez usted haya otorgado su consentimiento, será invitado a participar en una reunión de unas 1,5-2 horas que se mantendrá en las oficinas de GEPAC. Riesgos e inconvenientes No existe ningún riesgo añadido en este proyecto, puesto que no se está realizando ninguna acción sobre usted y no hay ningún fármaco en estudio. Únicamente se le va a solicitar su opinión sobre unas preguntas que se le realizarán sobre su enfermedad. Posibles beneficios del estudio Del proyecto se obtendrá información importante acerca la opinión de pacientes y cuidadores sobre la calidad de vida en los pacientes con metástasis óseas y tumores sólidos. Quizás usted no obtendrá ningún beneficio directo pero permitirá conocer nuevos datos sobre el tratamiento de los pacientes con metástasis óseas y tumores sólidos y podrá servir en el futuro para mejorar la asistencia de los pacientes. Confidencialidad Si usted accede a colaborar en este proyecto, debe saber que sus datos serán objeto de un tratamiento disociado. Todos sus datos se mantendrán estrictamente confidenciales. Ningún dato personal que permita su identificación será accesible a ninguna persona que no sea participante en este proyecto, ni podrán ser divulgados por ningún medio, conservando en todo momento la confidencialidad médico-paciente (Ley de Protección de datos 15/1999). Si desea hacer alguna pregunta o aclarar algún tema relacionado con el proyecto, por favor, no dude en ponerse en contacto con: Sr/a.:... Teléfono:... Formulario de consentimiento informado Valoración del impacto y percepciones de las metástasis óseas en los pacientes afectados de tumores sólidos. Código de proyecto: Yo,... en calidad de: paciente cuidador (nombre y apellidos del paciente) He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el proyecto. He recibido suficiente información sobre el proyecto. He hablado con... Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del proyecto: 1º Cuando quiera. 2ª Sin tener que dar explicaciones. 3º Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. (nombre y apellidos del promotor) De igual modo, declaro haber sido informado de las medidas que serán adoptadas, en aras a garantizar la confidencialidad y disociación de cuanta información sobre mi persona pudiere recogerse durante el 32 33

18 BIBLIOGRAFÍA/ desarrollo del proyecto, así como de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a través de una petición formal realizada ante el responsable del proyecto. Presto libremente mi consentimiento para participar en el proyecto. Firma del participante Fecha: 34