Diseño de un Sistema de Vigilancia Sanitaria de la Calidad del Agua para Consumo Humano para el INAPA. Elaborado por: Rosa Urania Abreu

Transcripción

1 Diseño de un Sistema de Vigilancia Sanitaria de la Calidad del Agua para Consumo Humano para el INAPA. Elaborado por: Rosa Urania Abreu Santo Domingo, R.D. Octubre 1999

2 INDICE I.- INTRODUCCIÓN... 1 II.- ANTECEDENTES... 2 III.-OBJETIVOS... 5 IV.- METODOS Y TÉCNICAS... 6 V.- RESULTADOS... 8 V.1 Diseño del Sistema... 8 V.1.1 Entrada Propuesta de Indicadores para la Caracterización en el Nivel Estratégico Definiciones Objetivos-Metas y Estrategias para el Sistema Planeamiento y Selección de Datos Indicadores Flujograma del Proceso de Vigilancia V.1.2 Proceso Definición y Ejecución de Acciones Técnicas Definición de Mecanismos Operativos Decisiones Políticas V.1.3 Producto VI.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES VIII.- BIBLIOGRAFIA... 61

3 I.- INTRODUCCION El documento que se presenta a continuación corresponde a una parte del informe final del trabajo de tesis, para optar al título de Maestría en Salud Pública con mención en Epidemiología, de quien lo suscribe y tiene como propósito aportar al diseño de un Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria del agua que contemple de manera integral la vigilancia sanitaria del agua para consumo humano y de las enfermedades transmitidas por este medio. El referido aporte se concretiza a través de la evaluación del modelo de intervención del Sistema de Vigilancia Sanitaria de la Calidad del Agua para Consumo Humano (instrumentos, centros de decisión, acciones técnicas y mecanismos de operación) con que cuenta el Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados (INAPA) y partiendo de esta, diseñar, como componente central del sistema de referencia, un subsistema de información que permita identificar e implementar oportunamente medidas de prevención que eviten exposiciones peligrosas de la población a agua no apta para el consumo humano. Los resultados obtenidos, se dividen en dos partes fundamentales. La primera de ellas, compuesta por los resultados de la evaluación del modelo de intervención del con que cuenta el INAPA actualmente, y la segunda, objeto de este trabajo, presenta el diseño de un sistema de información, que como componente central de un Sistema de Vigilancia Sanitaria de la Calidad del Agua para Consumo Humano, puede ser implementado por la Institución en las condiciones actuales. Página 1

4 I.- ANTECEDENTES En la República Dominicana, la enfermedad diarreica aguda (EDA) constituye uno de los principales problemas de salud de la población infantil. Durante el año 1998, los episodios diarreicos figuraron dentro de las dos primeras causas de consulta, hospitalización y emergencia, constituyendo una de las 10 principales causas de mortalidad intrahospitalaria. Representaron el 23.5 % de las consultas externas para los niños de 1 a 4 años y el 29.9 % de los menores de 1 año 1. Por su parte, para el mismo año las enfermedades diarreicas agudas ocuparon la sexta causa de las muertes infantiles (menores de 1 año) diagnosticadas representando un 2.54%, mientras que para los niños de 1 a 4 años, esta causa representó la tercera causa de muerte y un % de las muertes totales registradas para este grupo de edad 1. Al calcular los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) por muertes ocurridas en menores de 70 años de edad para el año 1994, la más importante causa específica de AVPP son las infecciones intestinales con un 7.1 % 2. Los datos de ENDESA-96 indican que el 15.7 % de los menores de 5 años tuvo al menos un episodio de diarrea durante las dos semanas previas a la encuesta y el 6.0 % en las 24 horas previas a la entrevista. Otro aspecto importante es destacar, que si bien es cierto que el agua permite establecer un medio higiénico que evita o limita la propagación de muchas enfermedades infecciosas también, como hemos hecho mención anteriormente, el agua es un importante vehículo de transmisión de muchas enfermedades que han afectado a los seres humanos durante siglos. Aunque en el país se realizan grandes esfuerzos para abastecer de agua a los dominicanos, las ventajas de un suministro suficiente de agua no se obtienen automáticamente con la construcción de instalaciones de abastecimiento y sistemas de distribución, es necesario que sean satisfechos tres aspectos adicionales: continuidad, cantidad y costo razonable. Adicionalmente, y al margen de las responsabilidades del abastecedor, los consumidores deben tener conocimientos acerca del uso apropiado del agua, de la adecuada nutrición e higiene de los alimentos, así como la correcta disposición de excretas. Estas actividades de apoyo deben ser realizadas a través de programas educativos y complementarios a las actividades propias del abastecedor a fin de evitar la creencia e impresión de que la calidad de agua por sí sola, previene las enfermedades 1. 1 Rep. Dominicana,Secretaría de Estado de Salud Pública. Memoria anual.- Santo Domingo, SESPAS, Departamento de Epidemiología, Vargas C, Rojas, R y Joseli J. Control y vigilancia de la calidad del agua de consumo.- Perú, 1998.(Documento no editado). Página 2

5 Es importante destacar, que la experiencia enseña que sin la debida vigilancia, entendida como la continua evaluación e inspección sanitaria de la inocuidad y aceptabilidad del suministro de agua potable 2, el propio sistema de abastecimiento de agua puede contribuir en gran medida a la propagación de enfermedades. La garantía de agua en cantidad y calidad adecuadas, es un derecho de la población y por lo tanto una obligación del Estado. El Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados (INAPA) tiene el carácter de entidad autónoma del Estado que no genera ingresos al Fisco, perteneciente al sector salud, constituida en el 1962 mediante Ley No. 5994, y sus modificaciones. Su propósito fundamental es la planificación, coordinación, asesoría, estudio, diseño, construcción, supervisión, administración, comercialización, operación y mantenimiento de los servicios de agua potable y recolección, tratamiento y disposición de aguas residuales urbanas y rurales situadas en su ámbito territorial. Actualmente corresponde al INAPA abastecer de agua tanto a las poblaciones urbanas como rurales de todo el país, a excepción de las poblaciones que corresponden a las ciudades de Santo Domingo, Santiago y Moca que son responsabilidad de la CAASD, CORAASAN y CORAMOCA, respectivamente. Bajo la responsabilidad del INAPA se estima que está el 40.0 % de la población urbana del país y el 95.0 % de la población rural. Para tales fines, cuenta con 402 acueductos en servicio, con un total de 150 plantas potabilizadoras de agua en todo el territorio nacional y unas 22 de tipo biológico para el tratamiento de residuos domésticos 3. Administrativamente, el INAPA está dividida en ocho (8) zonas, 45 unidades administrativas y un nivel central. Actualmente la institución se encuentra en un proceso de descentralización hacia unidades provinciales. El control de la calidad del agua en los sistemas de abastecimiento público de INAPA se hace por medio de análisis microbiológicos del número más probable (NMP) de coliformes totales y fecales por 100 mls., los cuales son los microorganismos utilizados como indicadores de contaminación fecal, y determinaciones de cloro residual diario. El 85% de estos análisis son procesados en el Laboratorio del Nivel Central de la institución y los restantes en el Laboratorio Regional de Playa Dorada, Puerto Plata 1. En el problema de la calidad del agua potable suministrada se destacan los siguientes aspectos: 2 Guías para la calidad del agua potable: vigilancia y control de los abastecimientos de agua a la comunidad.- Ginebra: Organización Mundial de la Salud, INAPA. Listado de Acs. Departamento de Operación y Mantenimiento, 1998, revisado y actualizado. 1 INAPA, Estadísticas Departamento de Tratamiento y Calidad del Agua, Página 3

6 a) La calidad del agua sigue siendo no apta para el consumo humano, no obstante las múltiples acciones realizadas para su mejoramiento, así como uno de los aspectos mas críticos y complejos que afectan la Institución. El índice de potabilidad se mantiene debajo del 80.0 % (el valor establecido por las normas es de 95.0 % 2 ). Es importante destacar, que este valor del índice de potabilidad, corresponde a un valor promedio de todos los sistemas que tienen control sanitario establecido. Si analizamos el comportamiento de este índice por acueducto, de los 130 sistemas con control sanitario sólo 15 (11.5%) cumplieron con el valor establecido por las normas durante el año (Cuadro No. I). b) Si tomamos en cuenta, que más que valores globales promedios, lo importante es ofrecer consistencia en los resultados individuales por sistema, lo cual significa que cada acueducto en todos los muestreos realizados durante el año haya reportado resultados que lo califiquen de apto para el consumo, la situación en la calidad de agua suministrada por la institución es mucho más grave de lo que los referidos valores globales reflejan, ya que tan sólo un 3.8 % (Ver Cuadro No. I) de los sistemas ofrecieron la seguridad necesaria. c) La baja cobertura del control de calidad a nivel nacional, así como de la vigilancia la cual se reduce a la calidad bacteriológica y en muy pocos casos a la calidad estética. El control de calidad bacteriológica solo alcanza un 61.2% para acueductos urbanos y un 14.1 % para acueductos rurales 1. d) La desinfección es el proceso unitario a través del cual mediante el empleo de un agente físico o químico se eliminan los microorganismos patógenos del agua. El único desinfectante utilizado en el país, a nivel de abastecimiento público de agua, es el cloro gas, con excepción de algunos sistemas a los cuales se les aplica cloro granular, acción que se realiza no en forma continua. Todos los sistemas de abastecimiento deben ser desinfectados en forma continua, sin embargo, sólo un 58.5 % del total de acueductos cuentan con sistemas de cloración para la aplicación de cloro gas 1. e) No existe un control operacional en las plantas de tratamiento, que es el mecanismo a través del cual se optimizan los procesos unitarios, mediante el control de actividades básicas de operación y mantenimiento como son: medición de caudales, dosificación de sustancias químicas, lavado de unidades, entre otras. f) Existen diferentes áreas de la Institución que laboran en actividades directa o indirectamente ligadas a procedimientos de medición y registros de la calidad del agua, las cuales trabajan sin ninguna o muy poca coordinación, no existiendo 2 Guías para la calidad del agua potable: criterios relativos a la salud y otra información base.-washington : Organización Panamericana de la Salud, (publicación científica No. 506). I.4 1 Datos del Departamento de Tratamiento del INAPA, 1998, procesados según se describe en el Anexo No.VIII. Página 4

7 tampoco programas ni procedimientos escritos que sirvan de guía a las actividades dirigidas en tal sentido. Esto trae como consecuencia la duplicación de esfuerzos entre las áreas, acciones aisladas e interferencias en el trabajo. Cuadro No. I Cantidad y Porcentaje de Acueductos por zonas con Control Sanitario, dentro de normas y Aptos para el Consumo en el 100 % de los muestreos durante el año Zona Acs. Con Control Sanitario (No.) Acs. Dentro de Normas No. % Acs. Aptos Para el consumo En 100% muestreos No. % I II III IV V VI VII VIII Total Fuente : Datos del Departamento de Tratamiento y Calidad del Agua del INAPA, II) OBJETIVOS Objetivo General Diseñar un sistema de monitoreo y vigilancia sanitaria que garantice la calidad del agua de los sistemas de abastecimiento operados por el INAPA y que actúe como sistema de alerta temprana para la prevención y control de las enfermedades transmitidas por el agua, en especial las diarreicas. Objetivos Específicos 1. Evaluar el modelo de intervención del Sistema de Vigilancia Sanitaria de la Calidad del Agua para Consumo Humano (instrumentos, centros de decisión, acciones técnicas y mecanismos de operación) con que cuenta el INAPA.- 2. Diseñar, como componente central de un Sistema de Vigilancia Sanitaria de Calidad del Agua para Consumo Humano, un sistema de informació n que permita identificar e implementar oportunamente medidas de prevención y control a exposiciones peligrosas de la población a agua no apta para el consumo humano. Página 5

8 III.- METODOS Y TECNICAS Objeto de Estudio Para el análisis del modelo de intervención del Sistema de Vigilancia Sanitaria se identificaron y describieron los componentes del sistema actual de Vigilancia Sanitaria de la Calidad que desde el año 1991 tiene el Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados ( INAPA ), en toda el área bajo su jurisdicción. Abordaje Metodológico para la Evaluación del Sistema A fin de describir el sistema existente se utilizó como guía metodológica el enfoque de teoría de sistemas: Se evaluaron las entradas (insumos), procesos y salidas (productos) que explícita o implícitamente se aplican en todo el sistema a partir del año El esquema presentado en la Fig. No. I fue utilizado como guía para la referida evaluación. El análisis consistió en, a partir del estudio del proceso de toma de decisiones del sistema de información y de las acciones técnicas del mismo, identificar teóricamente elementos centrales, ausentes o presentes que requerían modificación para una adecuada toma de decisiones por niveles. Los elementos considerados en el análisis de las entradas del sistema fueron: Factores de Riesgos Sanitarios asociados con la calidad del agua; Situación Epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas; Definiciones; Situación de la Calidad del Agua; Recursos Disponibles; Objetivos-Metas-Estrategias; Fuentes de Información; Formas de Transmisión de Datos; Indicadores. En lo que se refiere al proceso, los elementos analizados fueron : Definición de Acciones Técnicas; Ejecución de Acciones Técnicas; Definición de Mecanismos Operativos; Decisiones Políticas y Evaluación de Eficiencia y Calidad de Acciones, mientras que para el producto, sólo fue considerada la Evaluación de Resultados. Procedimientos y Técnicas para la Evaluación Levantamiento, revisión y estudio de documentos técnicos importantes, informes, registros, programas y formularios del período , entre los cuales se destacan el Programa para el Mejoramiento de la Calidad del Agua del INAPA (1996); Pautas para el Lavado y Desinfección de Tanques y Redes de Distribución, INAPA, 1990; Informe del INAPA sobre las Actividades Efectuadas por el Plan Regional Estratégico para el Mejoramiento de la Calidad del Agua Potable (1998); Informe Técnico del Area de Salud correspondiente al Análisis Sectorial en Agua Potable y Saneamiento realizado en el país en 1997 y todos los formularios utilizados en el sistema de control de calidad del agua vigente en el INAPA. Página 6

9 ENTRADA INFORMACION PARA LA ACCION Describir y Conocer... Figura No.1 Elementos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica PROCESO TOMA DE DECISIONES Actuar para transformar PRODUCTO EVALUACION Analizar para comprender DEFINICION DEL EVENTO OBJETO DEFINICION Y EJECUC. DE ACCIONES TECNICAS EVALUACION DE RESULTADOS CARACTERIZACION DEL PROBLEMA EN LA POBLACION *Condicionantes sociales biológicos, ambientales, culturales. *Cadena de transmisión *Perfil y situación epidemiológica *Tendencias *Mapa de riesgo Articular factores de riesgo *Definir criterios de diagnósticos y tratam. ANALISIS DE RECURSOS RECURSOS DISPONIBLES *Políticas y planes *Recursos humanos-físicos técnicosfinancieros- legales. DEFINICION DE OBJETIVOS METAS -ESTRATEGÍAS PRECISION DE CAMBIOS ESPERADOS PLANEAMIENTO Y SELECCION DE DATOS: *Determinar fuentes de información *Formas de transmisión de datos *Construir indicadores de impacto y evaluación. FUENTES DE INFORMACON PARA PREVENCION PARA TRATAMIENTO Y PARA REHABILITACION A NIVEL INDIVIDUAL Y A NIVEL COLECTIVO DEFINICION DE MECANISMOS OPERATIV. PARA EJECUTAR ACCIONES TECNICAS COMO: *Referencia pacientes y *Referencia muestras *Conformar grupos de Respuesta. Captación de casos DECISIONES POLITICAS Compromiso para el Cumplimiento de objetivos, Metas y Estrategias EVALUACION DE EFICIENCIA Y CALIDAD DE ACCIONES Análisis de problemas: Metodología del por qué? Por qué? Y el cómo? Cómo? FLUJO DE INFORMACON EVALUACION DE IMPACTO: Cambios en la situación epidemiológica: *Construir tendencias * Elaborar mapas de riesgo EVALUACION DE EFICACIA Y EFICIENCIA *Indicadores de calidad de atención. *Indicadores Costo Beneficio EVALUACION DEL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA: Construir estándares Para actividades de Vigilancia epidemiológica AJUSTES OBJETIVOS METAS, ESTRATEGIAS DECICISON POLITICA DE AJUSTAR O REFORMULAR EL SISTEMA: Nivel local Nivel seccional EVALUACION PERMANENTE FUENTE:Colombia.Dirección Seccional de Salud de Antioquía. Protocolos de Vigilancia Epidemiológica.-Medellín: La Dirección, 1994 Página 7

10 Entrevistas a Informantes Claves al interior de las Instituciones, incluyendo Encargados de Areas Técnicas por niveles de gestión en el caso particular del INAPA. Se utilizaron entrevistas semiestructuradas, las cuales fueron realizadas a fin de obtener información sobre los siguientes aspectos : Datos Generales : Nombre, Institución, cargo, años de servicio. Funciones Generales dentro de la Institución. Funciones específicas dentro de la vigilancia y control de la calidad del agua. Conocimientos generales sobre los objetivos del sistema existente. Conocimiento sobre los diferentes indicadores utilizados en el sistema existente y su significado. Instrumentos utilizados y su flujo. Tipo y oportunidad de decisiones que se toman con la información derivada del sistema. Para estos fines, fueron entrevistados : El Encargado del Departamento de Tratamiento del Nivel Central del INAPA. La Encargada del Laboratorio de Vigilancia y Control de Calidad del Agua del INAPA. Un Ingeniero de Tratamiento Zonal del INAPA. Un tomador de muestras (nivel local) del INAPA. El Director General de Salud Ambiental (SESPAS). La Encargada de Laboratorio de Vigilancia y Control de Calidad del Agua de CORAASAN. Diseño del Sistema El diseño del sistema de información del Sistema de Vigilancia Sanitaria de la Calidad del Agua para Consumo Humano del INAPA, se construyó utilizando el mismo abordaje metodológico de la evaluación, incluyéndose en el mismo todas las propuestas emanadas como producto de la referida evaluación. V.- RESULTADOS DISEÑO DEL SISTEMA Este acápite presenta el diseño del sistema de información, que como componente central del Sistema de Vigilancia Sanitaria de la Calidad del Agua para Consumo Humano, permitirá al INAPA identificar e implementar oportunamente medidas de prevención y control a exposiciones peligrosas de la población a agua no apta para el consumo humano. Página 8

11 Para la realización de este diseño se tomaron en cuenta los diferentes aspectos detectados en la evaluación previa. Así, se integran, modificados en los casos que se consideró necesario, los mecanismos, instrumentos y recursos con que actualmente cuenta el sistema, así como todos los identificados como ausentes y que son fundamentales para el mismo. En todo momento, se tuvo presente la obtención de un producto factible de iniciar su implementación en un plazo inmediato. Por tal motivo, se puso marcado interés en la elaboración de objetivos-metas-estrategias que permitan a la mayor brevedad iniciar las acciones correspondientes, a través de la implantación por etapas de los diferentes niveles de vigilancia, lo cual a su vez, generó la necesidad de enfatizar a fin de caracterizar lo mejor posible la situación para el nivel estratégico. En este sentido, y en vista de que la información disponible en la Institución no lo permitía, se elaboraron y procesaron dos bases de datos que nos viabilizaran, además de la elaboración de las metas y estrategias referidas en el párrafo anterior, caracterizar la situación en una forma coherente con el marco conceptual planteado. Una de las bases de datos mencionadas, estuvo dirigida a obtener información general, lo mas actualizada posible, sobre la situación a nivel nacional y provincial en lo que respecta a cobertura de los servicios de agua potable, de personas que reciben agua desinfectada y que estan cubiertas por el control sanitario, así como de los porcentajes de acueductos con cloración e incluidos en el control sanitario. De su parte, la otra base de datos tuvo como objetivo procesar los datos y resultados crudos derivados de los análisis de laboratorio realizados durante el año 1998 a los acueductos incluidos dentro del control sanitario que lleva la institución a fin de obtener valores de los principales indicadores por acueducto, por provincia y por mes. Otro aspecto fundamental considerado en el diseño fue la definición de indicadores para ser utilizados por nivel, de tal forma que aunados a la transmisión adecuada de la información, garanticen la oportunidad en la toma de decisiones. Para estos fines, en la propuesta se define, para las condiciones actuales del sistema y la institución, a quién debe ir cada dato y cuáles acciones se tomarán a partir del mismo, garantizando todo el tiempo que cada dato que llegue sirva para tomar alguna decisión. Entrada CARACTERIZACIÓN DE LA SITUACIÓN Antes de iniciar la caracterización del problema, es oportuno señalar, que en vista de que el sistema de vigilancia sanitaria de la calidad del agua de consumo, está orientado al control de un factor de riesgo para la salud y sus objetivos se limitan a garantizar la calidad del agua para consumo, la caracterización se referirá básicamente a la problemática de la calidad del agua, destacando los aspectos y condiciones mas Página 9

12 importantes que la determinan, ya que la existencia de riesgos sanitarios asociados con el abastecimiento de agua tiene relación con la calidad del agua consumida, lo cual se destaca en la bibliografía sobre epidemias de enfermedades transmitidas por el agua 1. Debido a la importancia de disponer de agua, en cantidad y calidad, para la prevención de las enfermedades diarreicas, a continuación presentamos algunas evidencias que muestran esta relación. Aproximadamente la mitad de los países en desarrollo padece de enfermedades transmitidas por el agua. Este grupo comprende enfermedades gastroentéricas tales como la disentería, la giardiasis, la hepatitis A y el rotavirus, así como las enfermedades epidémicas clásicas que se transmiten por el agua: cólera, disentería y fiebre tifoidea. Las enfermedades diarreicas, entre todas las transmitidas por el agua, constituyen la causa principal de mortalidad y morbilidad infantil en los países en desarrollo, para los cuales son una carga económica y social. En muchos países mas de un tercio de las camas de los hospitales de niños están ocupadas por pacientes con diarrea. Además, esta enfermedad puede producir otros efectos nocivos a la salud, como la malnutrición 1. En el cuadro siguiente se observa la variación de la tasa de brotes de enfermedades transmitidas por el agua en los Estados Unidos de América atribuidas a deficiencias del abastecimiento de agua: Cuadro No. VI.5 Tasa de brotes de enfermedades transmitidas por el agua atribuídas a contaminación de las fuentes y deficiencias del tratamiento en los servicios de agua comunitarios que utilizan agua superficial, Estados Unidos de América, Tratamiento del Agua Brotes de enfermedades/1000 sistemas* Agua Superficial sin tratar 40.0 ( )* Agua Superficial sólo desinfectada 46.0 ( ) Agua Superficial filtrada 5.9 ( )* Fuente: Castro, Rosario.La calidad del agua potable en América Latina:ponderación de los riesgos microbiológicos contra los riesgos de los subproductos de la desinfección química.-washington: ILSI Press, En la República Dominicana, la enfermedad diarreica aguda (EDA) constituye uno de los principales problemas de salud de la población infantil. Durante el año 1998, los episodios diarreicos figuraron dentro de las dos primeras causas de consulta, hospitalización y emergencia, constituyendo una de las 10 principales causas de mortalidad intrahospitalaria. Representaron el 23.5 % de las consultas externas para los niños de 1 a 4 años y el 29.9 % de los menores de 1 año 2. 1 Castro, Rosario. La calidad del agua potable en América Latina: ponderación de los riesgos microbiológicos contra los riesgos de los subproductos de la desinfección química.-washington:ilsi Press. Washington, Rep. Dominicana, Secretaría de Estado de Salud Pública. Memoria anual.-santo Domingo, Página 10

13 Por su parte, para el mismo año las enfermedades diarreicas agudas ocuparon la sexta causa de las muertes infantiles (menores de 1 año) diagnosticadas representando un 2.54%, mientras que para los niños de 1 a 4 años, esta causa representó la tercera causa de muerte y un % de las muertes totales registradas para este grupo de edad 1. Al calcular los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) por muertes ocurridas en menores de 70 años de edad para el año 1994, la más importante causa específica de AVPP son las infecciones intestinales con un 7.1 % 1. Los datos de ENDESA-96 indican que el 15.7 % de los menores de 5 años tuvo al menos un episodio de diarrea durante las dos semanas previas a la encuesta y el 6.0 % en las 24 horas previas a la entrevista. En lo que se refiere directamente al aspecto que nos ocupa, iniciamos resaltando que la garantía de agua en cantidad y calidad adecuadas es un derecho de la población y por lo tanto una obligación del Estado. El Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados (INAPA) tiene el carácter de entidad autónoma del Estado que no genera ingresos al Fisco, perteneciente al sector salud, constituida en el 1962 mediante Ley No. 5994, y sus modificaciones. Su propósito fundamental es la planificación, coordinación, asesoría, estudio, diseño, construcción, supervisión, administración, comercialización, operación y mantenimiento de los servicios de agua potable y recolección, tratamiento y disposición de aguas residuales y pluviales urbanas y rurales situadas en su ámbito territorial. Bajo la responsabilidad del INAPA se estima que está el 40.0 % de la población urbana del país y el 95.0 % de la población rural. Para tales fines, cuenta con 402 acueductos en servicio, con un total de 150 Plantas Potabilizadoras de agua en todo el Territorio Nacional y unas 22 de tipo Biológico para el Tratamiento de Residuos Domésticos 2. Los listados de acueductos por provincias y plantas potabilizadoras se presentan en los Anexos Nos. I y II, respectivamente. El control de la calidad del agua en los sistemas de abastecimiento público de INAPA se hace por medio de análisis microbiológicos del número más probable (NMP) de coliformes totales y fecales por 100 mls., los cuales son los microorganismos utilizados como indicadores de contaminación fecal, y determinaciones de cloro residual diario. El 85% de estos análisis son procesados en el Laboratorio del Nivel Central de la institución y los restantes en el Laboratorio Regional de Playa Dorada, Puerto Plata 3. 1 SESPAS, Departamento de Epidemiología, INAPA. Estadísticas Departamento de Tratamiento y Calidad del Agua, INAPA, Laboratorio de Vigilancia y Control de Calidad del Agua, Página 11

14 Propuesta de Indicadores para la Caracterización a Nivel Estratégico. Debido a la importancia para la caracterización de la situación que tiene conocer los niveles de cobertura de agua, aunada a la no disponibilidad de los mismos por parte de las instituciones que prestan servicios de agua potable en el país, desarrollamos un modelo para estimar coberturas de agua por fácil acceso a nivel nacional y provincial. En el Cuadro No. II se presentan las estimaciones de coberturas nacionales y provinciales para el año 1999, tanto por fácil acceso (agua por tubería de acueducto a menos de 500 mts. de la vivienda) como intradomiciliaria, cuyos valores nacionales son 69.8 % y 54.1 %, respectivamente. Se observa que 19 provincias, que representan un 63.3%, tienen una cobertura por fácil acceso menor a la cifra nacional, y el 70.0% de ellas no alcanza la cifra nacional correspondiente a la cobertura intradomiciliaria, lo cual refleja las grandes brechas que existen entre las diferentes provincias y regiones del país, las cuales se destacan mejor en la Fig. No. 2 donde se presentan todas las provincias del país estratificadas según sus coberturas por fácil acceso. En la referida figura se observa como la estratificación tiende a ser homogénea por zonas, concentrándose las provincias con peor y mejor valores de cobertura en áreas específicas, así existen dos franjas críticas presentadas en colores rojo y naranja una en las provincias fronterizas, especialmente en lo que se conoce como la línea noroeste, y otra conformada por las provincias ubicadas en el noreste y hacia el este del país, hasta llegar a Hato Mayor. De su parte, la franja central del país se destaca como la zona de mejor cobertura de agua. Es importante señalar, que según puede observarse en el Cuadro No.II, la cobertura de agua nacional se elevó de 64.9 % en el año 1993 a 69.8 % para 1999, lo cual representa un incremento de un 4.9 %, cifra que no alcanza un valor que proyectado viabilice, en un plazo razonable, cubrir los déficits de cobertura de estos servicios. Por otra parte, si se analizan las estimaciones de cobertura por año preocupa que este incremento se produjo durante los años 1994, 1995 y 1996, mientras que a partir del 1997 ha ido disminuyendo ll llegando a su mínima expresión en el 1998, marcando una tendencia que hasta la fecha no ha dado signos de cambio. Página 12

15 PROVINCIAS Cuadro No. II Cobertura de Agua por provincia, Año 1999 No. Habs. Cobertura Agua (2) 1999 (1) Fácil Acceso, 1993 (%) Cobertura Agua (3) Fácil Acceso, 1999 (%) Cobertura Agua (4) Intradom., 1999 (%) Dajabón 76, Monte Cristy 102, Valverde 193, Santiago Rodríguez 65, Azua 237, San Juan de la Mag. 264, Elías Piña 65, Duarte 313, Sánchez Ramírez 190, Salcedo 101, Ma.Trin. Sánchez 140, Samaná 81, San Cristóbal 508, Peravia 220, Monte Plata 173, Santiago 821, Espaillat 225, La Vega 385, Monseñor Nouel 171, La Romana 207, El Seybo 104, Hato Mayor 86, La Altagracia 127, San Pedro de Mac. 254, Puerto Plata 297, Barahona 178, Pedernales 19, Bahoruco 122, Independencia 41, Distrito Nacional 2,618, TOTAL NACIONAL 8,398, (1) Proyecciones realizadas con datos del Censo Nacional de Población del año 1993 utilizando las tasas de crecimiento provinciales de la ONE. (2) Datos del Censo Nacional de Población, (3) y (4) Estimaciones realizadas a través de un modelo en el que a las coberturas calculadas en (2) se le agregan las intervenciones en acueductos realizados durante el período ( ) según datos del INAPA, CAASD, CORAASAN y CORAMOCA. (Detalles de cálculos en Anexo No.VIII) Página 13

16 Figura No. 2 Mapa de Estratificación de Provincias por Niveles Cobertura, Fácil Acceso Agua Potable, Año Leyenda: Muy Mala (< 45%) Mala (46% 60%) Regular (61% - 75%) Aceptable (76% 90%) Página 14

17 De este análisis, se desprende además, que este aumento de cobertura se distribuye en sólo 13 provincias ( 43.3 % ), permaneciendo los valores prácticamente igual en 7 de ellas (23.3%) y en las restantes 10 ( 33.3% ), disminuyó. Por otra parte, en sentido general en las provincias donde hubo aumento de cobertura, el incremento fue significativo ( igual o mayor a 18.0 % : Samaná, Santiago, Espaillat, La Vega, El Seybo, San Pedro de Macorís y Puerto Plata), mientras que hubo provincias como Valverde y La Romana que teniendo de las tasas de crecimiento mas altas del país no se han beneficiado de ningún sistema importante de acueducto desde el año 1993 por lo que sus valores de cobertura han disminuido aproximadamente en un 15.0 %. Otro aspecto fundamental al señalar las brechas existentes en el país, es el de la cobertura de agua por zona de residencia. En tal sentido, aún con las limitaciones metodológicas para proyectar las poblaciones urbana y rural del censo en forma desagregada, realizamos estimaciones de cobertura nacionales para cada una de estas zonas. En lo que respecta a la zona rural, se consideró toda la población que reside en el Distrito Nacional como urbana y se aceptó como cobertura rural la reportada por el INAPA para esta zona de residencia, debido fundamentalmente a que bajo su jurisdicción se encuentra la mayor parte de la población rural del país. El valor de la cobertura de agua por fácil acceso para la zona rural así obtenido fue de 50.7 % 1. De su parte, proyectando con la tasa de crecimiento nacional las poblaciones urbana y rural con agua y totales del Censo Nacional de Población y Vivienda del 1993, se estimó la cobertura de agua por fácil acceso de la zona urbana en 83.1 %. La diferencia en los valores de cobertura de agua entre ambas zonas, describe por sí sola la brecha existente entre las mismas en lo que a acceso a agua se refiere. Esta situación, aunada a la priorización de inversión por parte del Gobierno para el abastecimiento de agua en la zona urbana del país (que en el período se reflejó con una distribución promedio anual de la inversión en abastecimiento de agua de 83.9% para la zona urbana y 16.1 % para la rural) 2, evidencia la necesidad de reorientar las prioridades a fin de focalizar las intervenciones hacia las poblaciones que mas lo necesitan y reducir las brechas al interior del país. Por otra parte en lo que a la calidad el agua se refiere, es importante destacar que el mantenimiento de un agua potable cumple un rol fundamental en la labor que se desarrolla para proteger la salud pública, asegurar una buena calidad de vida e impulsar el desarrollo sostenible. Para garantizar la calidad del agua se requiere el trabajo de un equipo multidisciplinario e intersectorial. 1 INAPA. Formulario Evaluación de los Servicios de Agua Potable y Saneamiento 2000, Datos Formulario de país Evaluación de los Servicios de Agua Potable y Saneamiento 2000, Página 15

18 En tal sentido y con la idea de edificar sobre los diferentes niveles de riesgo a que están expuestos los individuos que residen en las distintas provincias del país, con relación a exposición a niveles insuficientes de cantidad y calidad del agua, se presentan en la Fig. No. 3 donde se estratifican las provincias de acuerdo al Indice de Riesgo (IR), indicador construido relacionando la cobertura provincial de agua por fácil acceso, el índice de potabilidad y el porcentaje de envío de muestras al laboratorio (estos últimos indicadores incluidos en el Cuadro No. 3 y procesados a través de una base de datos diseñada para estos fines) de los acueductos que dentro de cada provincia estaban incluidos en el control sanitario de la institución a fines del En el referido gráfico se evidencian las brechas existentes en la prestación de los servicios de agua potable a la población dominicana, destacándose que sólo la provincia de Santiago presenta un índice de riesgo considerado bajo, mientras que las provincias de Elías Piña y las ubicadas en la línea noroeste presentan los valores más altos del país para el referido índice y clasificándose su nivel de riesgo como muy alto. Los agentes más importantes que contaminan el agua y los alimentos son biológicos, no químicos. Se originan principalmente en las heces humanas o animales y pueden ser bacterias, virus, protozoarios o helmintos. Debido a la dificultad en la detección directa de estos patógenos, se ha recurrido a indicadores de contaminación fecal. Las bacterias coliformes continúan siendo utilizadas como indicadores. Es básico resaltar, al momento de hablar de agua segura, la importancia de la incorporación apropiada de barreras múltiples (tratamiento de aguas residuales, protección de fuentes de agua, floculación, sedimentación, filtración, desinfección, entre otras) ya que ofrecen mayor seguridad contra el paso de microorganismos patógenos, a través de los sistemas de provisión de agua 1. Por tal motivo, la vigilancia de la calidad del agua se define como la continua y vigilante evaluación e inspección sanitarias de la inocuidad y aceptabilidad del suministro de agua potable 2. 1 Castro, Rosario.La calidad del agua potable en América Latina: ponderación de los riesgos microbiológicos contra los riesgos de los subproductos de la desinfección química. Washington: ILSI Press, Washington, D.C., Guías para la calidad del agua potable en América Latina: vigilancia y control de los abastecimientos de agua a la comunidad.-ginebra: organización Mundial de la Salud, Página 16

19 Figura No. 3 Mapa de Estratificación de Provincias, según Indice de Riesgo Página 17

20 PROVINCIA Cuadro No. III Cuadro Resumen de los Principales Indicadores por Provincias Relacionados con la Calidad del Agua y su Control Año 1998 No. ACS ACS CON CLORAC. Pers. Con Agua Desinfect. % ACS. CON CONTROL SANITARIO Personas Cubiertas por Control San. INDICE POTAB. (IP) % ENVIO No. % % No. % % Dajabón Monte Cristy Valverde Santiago Rodríguez Azua San Juan de la Maguana Elías Piña Duarte Sánchez Ramírez Salcedo María Trinidad Sánchez Samaná San Cristóbal Peravia Monte Plata Santiago Espaillat La Vega Monseñor Nouel La Romana El Seybo Hato Mayor La Altagracia San Pedro de Macorís Puerto Plata Barahona Pedernales Bahoruco Independencia Distrito Nacional TOTALES PROV. JURISDICCION INAPA TOTALES NACIONALES Fuente: Datos de Laboratorio y de otros Departamentos del INAPA, CAASD, CORAASAN y CORAMOCA, 1998, procesados según se presenta en el Anexo No. VIII Página 18

21 La búsqueda de mayor seguridad, es la causa por la que la protección sanitaria del abastecimiento de agua potable deba conseguir que cada elemento del sistema (fuente, tratamiento, almacenamiento y distribución) funcione sin posibilidad de fallo. Por ejemplo, un tratamiento irreprochable no sirve de nada si el sistema de distribución permite la contaminación a causa de instalaciones defectuosas o de interconexiones. El examen técnico, físico, biológico, químico e institucional del abastecimiento de agua constituyen los elementos del programa de vigilancia. El examen técnico o encuesta sanitaria consiste en la inspección y la evaluación directas, por una persona calificada, de todos los dispositivos, las condiciones y las prácticas del sistema de abastecimiento que puedan presentar riesgos para la salud del consumidor. El examen físico, biológico (generalmente bacteriológico) y químico comprende el análisis, directo y en laboratorio, de muestras de agua. El examen institucional se aplica a los factores de gestión y de funcionamiento que puedan representar un riesgo para la salud del consumidor 1. Otro aspecto que destaca la importancia de tomar en cuenta la protección sanitaria de los sistemas de abastecimiento de agua así como la utilización de barreras múltiples, radica en el hecho de que las bacterias coliformes utilizadas como indicadoras de contaminación fecal, son muy sensibles a la acción del cloro, al igual que las demás bacterias comúnmente presentes en el agua, por lo que un agua desinfectada cuyos resultados de bacterias coliformes sea negativo, no garantiza que no exista la presencia de virus, protozoarios o helmintos. Sin embargo, si la procedencia de esa muestra es un sistema con barreras múltiples y debidamente protegido en todos sus componentes, entonces podríamos confiar en la seguridad de esta agua. En este mismo sentido, el contar con un sistema de abastecimiento que nos ofrece seguridad, la prueba de cloro residual nos representaría un método útil para controlar la calidad del servicio. Esta prueba ofrece ventajas como la rapidez, facilidad, barata y advierte inmediatamente si la calidad del agua es anormal o poco satisfactoria. Además, la existencia de cloro residual en concentración adecuada durante un tiempo suficiente, garantiza razonablemente que el agua no contiene bacterias patógenas. De su parte, las pruebas bacteriológicas, como método para la vigilancia continua de la calidad del agua potable, tienen el inconveniente de que requieren mucho tiempo para el resultado. La prueba de fermentación en tubos múltiples para la detección de bacterias coliformes tarda de 48 a 96 horas desde la toma de muestra a la obtención del resultado. Además, las pruebas bacteriológicas son muy costosas y exigen ciertos conocimientos y equipo de laboratorio de que a menudo no se dispone, especialmente fuera de las ciudades importantes. Aunque en el país se realizan grandes esfuerzos para abastecer de agua a los dominicanos, además de las grandes intervenciones e inversiones que se requieren todavía para aumentar la cobertura de agua, se debe tener siempre presente que las 1 Guías para la calidad del agua potable: vigilancia y control de los abastecimientos de agua a la comunidad.-ginebra: Organización Mundial de la Salud, Página 19

22 ventajas de un suministro suficiente de agua no se obtienen automáticamente con la construcción de instalaciones de abastecimiento y sistemas de distribución, es necesario que sean satisfechos tres aspectos adicionales: continuidad, cantidad, calidad y costo razonable. Adicionalmente, y al margen de las responsabilidades del abastecedor, los consumidores deben tener conocimientos acerca del uso apropiado del agua, de la adecuada nutrición e higiene de los alimentos, así como la correcta disposición de excretas. Estas actividades de apoyo deben ser realizadas a través de programas educativos y complementarios a las actividades propias del abastecedor a fin de evitar la creencia e impresión de que la calidad de agua por sí solo, previene las enfermedades 1. Situación de la Calidad del Agua : A continuación se describen los aspectos mas relevantes de la situación de la calidad del agua en los acueductos del país, y específicamente en los operados por el INAPA, los cuales se resumen en los Cuadros Nos. I y IV, obtenidos a partir de las dos bases de datos a que hemos hecho referencia anteriormente. La calidad del agua sigue siendo no apta para el consumo humano, así como uno de los aspectos mas críticos y complejos que afectan la Institución, no obstante las múltiples acciones realizadas para su mejoramiento. El índice de potabilidad se mantiene debajo del 80.0 % (el valor establecido por las normas es de 95.0 %) 2 Es importante destacar, que este valor del índice de potabilidad, corresponde a un valor promedio de todos los sistemas que tienen control sanitario establecido. Si analizamos el comportamiento de este índice por acueducto, de los 127 sistemas con control sanitario sólo 15 (11.5%) cumplieron con el valor establecido por las normas durante el año Si tomamos en cuenta, que más que valores globales promedios, lo importante es ofrecer consistencia en los resultados individuales por sistema, lo cual significa que cada acueducto en todos los muestreos realizados durante el año haya reportado resultados que lo califiquen de apto para el consumo, la situación en la calidad de agua suministrada por la institución es mucho más grave de lo que los referidos valores globales reflejan, ya que tan sólo un 3.8 % de los sistemas ofrecieron la seguridad necesaria y 43.8 % reportaron valores del Indice de Potabilidad > 80.0 %. Un número importante de acueductos (36.2 %), presentaron valores para el referido índice < 60.0 %, cifra por debajo de la cual la calidad del agua se considera como muy mala. 1 Vargas, C., Rojas, R. y Joseli, J.. Control y vigilancia de la calidad del agua de consumo.-lima, 1998.(documento no editado). 2 Organización Mundial de la Salud. Guías para la calidad del agua potable: criterios relativos a la salud y otra información de base.-washington, 1987.(Pub. Científica No. 506). Página 20

23 Otro aspecto importante de destacar, es la importancia que tiene el porcentaje de envío de muestras al laboratorio al momento de analizar los datos sobre el índice de potabilidad, ya que aunque el valor obtenido para este último se encuentre dentro de las normas, no tiene confiabilidad al menos que, entre otros aspectos que no evaluaremos en este momento, el envío de muestras al laboratorio durante el año represente como mínimo el 90.0 % de las que se programaron analizar. En este sentido, el Cuadro No. IV, nos presenta los valores para el índice de potabilidad y porcentaje de envío por acueducto durante el año 1998 donde es relevante los bajos valores para este último, variando desde un 1.0 % hasta un 97.0 % entre acueductos. El valor general para el porcentaje de envío obtenido fue de 71.9%, encontrándose este por debajo de este valor, 56 sistemas (43.1 %) y sólo para 28 sistemas ( 21.5 %) igual o por encima del 90.0 %. Cuadro No. I Cantidad y porcentaje de acueductos por zonas con control sanitario, dentro de normas y aptos para el consumo en el 100% de los muestreos durante el año ona Acs. Con Control Sanitario (No.) Acs. Dentro de Normas No. % Acs. Aptos Para el consumo en 100% muestreos No. % I II III IV V VI VII VIII Total Fuente : Datos del Departamento de Tratamiento y Calidad del Agua del INAPA, 1998 Página 21

24 Cuadro No. IV Resultados para los Principales Indicadores correspondientes a los Acueductos incluídos en el Sistema de Control Sanitario del INAPA, 1998 Provincias Indice de Potabilidad Envío de Muestras No. Muestras Ausencia Acueductos (%) (%) Cloro (%) I AZUA Azua Las Charcas Padre de las Casas Peralta Sabana Yegua Mult. Tabara Arriba Estebanía Pueblo Viejo Mult. La Estancia Barreras Mult. Las Lomas Mult. Los Jovillos Guayacanal II BAHORUCO Neiba Villa Jaragua III BARAHONA Barahona Mult. Cabral Mult. Vicente Noble Mult. Polo Mult. Salinas-Cristóbal Uvilla El Jobo Mult. Paraíso Ojeda Mult. Tamarindo El Salado IV DAJABON Dajabón Restauración Mult. Partido Loma de Cabrera V DUARTE San Francisco de Macorís Castillo-Hostos Pimentel Cenovi Castillo-Hostos Pimentel Cenovi VI ELIAS PIÑA Mult. Elias Piña El Llano VII EL SEYBO El Seybo Miches El Pintao Bejucal Pedro Sánchez VIII ESPAILLAT Moca San Víctor Gaspar Hernández Fuente : Datos del Laboratorio de Control y Vigilancia de la Calidad del Agua del INAPA, con de Página 22

25 Cuadro No. IV Resultados para los Principales Indicadores correspondientes a los Acueductos incluídos en el Sistema de Control Sanitario del INAPA, 1998 IX X XI XII No. XIII XIV XV XVI XVII XVIII Provincias Indice de Potabilidad Envío de Muestras Muestras Ausencia Acueductos (%) (%) Cloro (%) HATO MAYOR Hato Mayor del Rey Sabana de la Mar El Valle INDEPENDENCIA Jimaní Mult. Duvergé Las Colinas La Descubierta LA ALTAGRACIA Higüey San Rafael del Yuna Hato de Mana LA ROMANA La Romana Guaymate LA VEGA La Vega Constanza Jarabacoa MARIA TRINIDAD SANCHEZ Nagua Cabrera El Factor Río San Juan MONSEÑOR NOUEL Bonao Maimón Piedra Blanca MONTE CRISTY Monte Cristy Mult. Guayubín Mult. Manzanillo Villa Vásquez Castañuelas MONTE PLATA Monte Plata Yamasá Sabana Grande de Boyá Bayaguana PEDERNALES Pedernales XIX PERAVIA Baní San José de Ocoa Paya Sabana Buey Cañafistol XIX Matanzas Fuente : Datos del Laboratorio de Control y Vigilancia de la Calidad del Agua del INAPA, 1998 con de Página 23