Actualización. Desfibrilador automático implantable. Puntos clave. Componentes de un DAI

Transcripción

1 Rafael Peinado Peinado Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. El desfibrilador automático implantable (DAI) es el tratamiento de elección para la prevención secundaria de muerte súbita en pacientes recuperados de paro cardíaco de causa no corregible o con taquicardias ventriculares mal toleradas, especialmente si tienen disfunción ventricular izquierda grave. Puntos clave El DAI es un dispositivo capaz de reconocer los episodios de taquicardia del paciente y tratarlos, en función de la programación que se haya realizado del dispositivo, mediante estimulación antitaquicardia o mediante descargas eléctricas. Además también puede actuar, en caso necesario, como marcapasos. Algunos dispositivos permiten realizar terapia de resincronización cardíaca (TRC) mediante la estimulación simultánea de ambos ventrículos, útil en pacientes con insuficiencia cardíaca a pesar de tratamiento farmacológico óptimo. El implante del DAI se realiza habitualmente a nivel pectoral izquierdo, mediante la colocación de 1-3 electrodos a través de la vena subclavia, en el ventrículo y/o aurícula derechas y en el seno coronario en el caso de los DAI con TRC. Los pacientes con DAI pueden tener complicaciones, tanto en el implante como en el seguimiento, y las principales son la aparición de descargas eléctricas múltiples como consecuencia de taquicardias ventriculares (terapias apropiadas) o supraventriculares, diagnosticadas incorrectamente por el dispositivo como ventriculares (terapias inapropiadas). Otras complicaciones son las infecciones, los problemas con los electrodos, la proarritmia, etc. El desfibrilador automático implantable (DAI) se ha convertido en el tratamiento de elección para pacientes con taquiarritmias ventriculares malignas o con alto riesgo para el desarrollo de éstas. El desarrollo tecnológico del DAI y la evidencia acumulada por sucesivos ensayos clínicos han dado lugar a que las indicaciones de estos dispositivos hayan tenido un crecimiento exponencial. En España, el número de implantes por millón de habitantes en 2005 fue de 50; la media de la Comunidad Europea fue de 135, y en Estados Unidos fue superior a 600 (Registro Nacional de DAI y EUCOMED). Por tanto, los médicos se encuentran con un número creciente de pacientes portadores de estos dispositivos y precisan disponer de conocimientos actualizados sobre las indicaciones, el funcionamiento y los aspectos prácticos del seguimiento de estos pacientes. El objetivo de este artículo es proporcionar una revisión a la vez breve y práctica sobre dichos aspectos. Componentes de un DAI El DAI tiene 2 componentes fundamentales: el generador y el(los) cable(s). Generador El generador incluye en su interior la batería y toda la circuitería necesaria para la liberación de impulsos eléctricos, la generación de descargas, el filtrado de señales y su análisis, así como para el almacenamiento de datos. La duración de la vida del generador del DAI varía bastante, dependiendo del número de descargas y de la frecuencia de uso de la estimulación antibradicardia, oscilando entre 5 y 7 años, y la depleción de la batería es la indicación más común para su reemplazo. Como la batería (una combinación de litio-plata y óxido de vanadio) no puede liberar la cantidad de energía necesaria en el corto espacio de tiempo de una descarga de desfibrilación, la carga debe acumularse en un condensador antes de que se pueda producir el choque eléctrico. La energía máxima que puede almacenar oscila entre 30 y 45 julios. Un porcentaje significativo del volumen del generador está ocupado por el condensador, cuyo tamaño se ha ido reduciendo a lo largo de los últimos 10 años. Esto último, y el desarrollo de descargas bifásicas de menor energía, ha llevado a que los DAI actuales se implanten de forma transvenosa, de un modo prácticamente idéntico al de un marcapasos convencional con el generador en la región pectoral (fig. 1). Los DAI de última generación pesan en torno a 70 g con un volumen de aproximadamente 30 ml, muy lejos de los 175 ml de los primeros dispositivos 1,2. JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

2 R. Peinado Peinado Cables del desfibrilador Los cables del desfibrilador transmiten las señales eléctricas desde la superficie endocárdica del ápex del ventrículo derecho hasta el generador para su análisis y liberan los pulsos de estimulación y de descarga al corazón. El vector de desfibrilación para las descargas actualmente se establece entre espirales situadas en el cable a nivel del ventrículo derecho y muchas veces en la vena cava superior y la propia carcasa del generador. En casos indicados, estos dispositivos pueden tener además la posibilidad de una estimulación y sensado en la aurícula derecha mediante un segundo cable. En los últimos años se están indicando dispositivos que aportan un tercer cable implantado en una rama tributaria del seno coronario (cercano por tanto al ventrículo izquierdo), con la intención de conseguir la resincronización cardíaca mediante la estimulación biventricular 1,2. Funciones del DAI Figura 1. A Radiografía de tórax posteroanterior (A) y lateral (B) de un paciente portador de un DAI bicameral Desde 1980, año en que se realizó el primer implante de DAI en humanos, y aunque había sido concebido inicialmente para la desfibrilación, el perfeccionamiento del dispositivo ha incluido un aumento en el número y una mejoría de sus funciones. Así, se han añadido la cardioversión eléctrica sincronizada, la estimulación antibradicardia (función marcapasos), la función antitaquicardia (sobreestimulación) y la posibilidad de registrar y almacenar los episodios arrítmicos. Asimismo, a la frecuencia cardíaca, único criterio inicial para considerar un episodio arrítmico susceptible de ser tratado, se han implementado nuevos criterios de detección para aumentar su especificidad diagnóstica, es decir, evitar al máximo su actuación ante taquicardias no ventriculares (lo que se denominan terapias inapropiadas). Diagnóstico de las taquicardias por el DAI A través del electrodo del ventrículo derecho el dispositivo detecta la activación ventricular. Inicialmente, el único parámetro disponible para discriminar si un paciente estaba en taquicardia era la frecuencia ventricular, lo que implicaba la administración de choques (única terapia existente entonces) siempre que la frecuencia ventricular pasaba la frecuencia de corte, con el consiguiente tratamiento de cualquier tipo de taquicardia del origen que fuera. Con el perfeccionamiento de los DAI la frecuencia de corte se ha hecho programable y se han introducido criterios de discriminación más sofisticados 2 : B Se observa el generador situado en posición pectoral izquierda y los 2 cables que, a través de la vena subclavia izquierda, se sitúan en la aurícula y el ventrículo derechos. El cable ventricular tiene 2 electrodos de desfibrilación, uno en el ventrículo derecho y otro entre la vena cava superior y la aurícula derecha. Criterio de comienzo súbito: trata de discriminar una taquicardia sinusal, que habitualmente es de instauración progresiva, de una taquicardia ventricular (TV), normalmente de inicio brusco. Criterio de estabilidad de frecuencia: trata de distinguir los episodios de fibrilación auricular, con R-R variables, de los de TV, habitualmente con R-R bastante fijos. Criterios de discriminación basados en la morfología o en la anchura del electrograma: es decir, si la señal detectada es similar a la de ritmo sinusal, lo que iría a favor de una taquicardia supraventricular, o es diferente, lo que iría a favor de un origen ventricular. Lógicamente, estos criterios son programables tanto en su activación como en los parámetros de diferenciación, lo que resulta de una gran importancia: una mala programación puede hacer no detectar como tal una taquicardia de origen ventricular. En los desfibriladores con electrodo auricular y ventricular pueden también activarse criterios adicionales basados en la presencia o no de disociación auriculoventricular o en la posición de la activación auricular con respecto a la ventricular. 26 JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

3 Estimulación antibradicardia Los DAI iniciales no tenían función marcapasos, y en pacientes con necesidad de estimulación y por tanto con necesidad de ambos dispositivos se producían interferencias entre ellos que causaban su disfunción grave. Los DAI actuales incorporan la función marcapasos y ya no se dan estas interferencias. Inicialmente sólo era posible la estimulación en ventrículo derecho (monocameral). Hoy existen DAI con estimulación monocameral, bicameral e incluso tricameral. La programación de la función antibradicardia es similar a la de los marcapasos, y además los parámetros de estimulación tras un choque eléctrico por el DAI pueden programarse de forma independiente para evitar pérdidas de captura por elevación de umbrales tras el choque. Estimulación antitaquicardia Los DAI iniciales sólo daban choques eléctricos. Actualmente pueden administrar secuencias de estimulación de frecuencia y número de latidos programables, más rápidos que la taquicardia detectada, con el fin de intentar terminar ésta sin necesidad de choques; esto constituye la estimulación antitaquicardia (fig. 2). Esta modalidad terapéutica ha demostrado ser muy útil para el tratamiento de muchas TV, y puede convertir a ritmo sinusal hasta más de un 90% de ellas, con la ventaja de que, al contrario que los choques, esta terapia es indolora 2. Cardioversión y desfibrilación La desfibrilación es la función fundamental y la que originó el diseño del DAI para evitar la muerte súbita de origen cardíaco debida a fibrilación ventricular (FV) (fig. 3). Desde su inicio todos los esfuerzos se han encaminado a aumentar su eficacia, es decir, a asegurar que el paciente va a ser siempre desfibrilado. Así, se han ido modificando los sistemas de desfibrilación (inicialmente eran parches suturados al propio epicardio mediante toracotomía y actualmente son electrodos endocárdicos y la propia carcasa del generador), la dirección de la corriente administrada o la forma de onda de la misma (actualmente bifásica, más eficaz que la antigua monofásica). Con los DAI actuales, utilizando un solo cable en ventrículo derecho y carcasa activa y choques bifásicos, en la inmensa mayoría de los pacientes (más del 95%) se consigue desfibrilar con energías inferiores a 18 julios, con lo que quedan más de 10 julios de seguridad si se programan los choques a la máxima energía que el DAI puede administrar. Los DAI actuales pueden realizar también la función de cardioversión de TV (administrando choques sincronizados con el QRS) e incluso de arritmias auriculares (dispositivos bicamerales que realizan estimulación o choques en la aurícula derecha), en ocasiones por decisión del propio paciente (acercando un aparato al generador cuando, por ejemplo, no cede un episodio de fibrilación auricular). Registro y almacenamiento de episodios Los DAI tienen memoria para guardar lo que le ocurre al paciente: almacenan todos los episodios arrítmicos e informan sobre la fecha, la duración, la terapia que logró la terminación de la taquicardia, los intervalos R-R de los episodios e incluso los electrogramas (ECG) de éstos, como si fuera un ECG de la taquicardia (figs. 2 y 3). Ello permite, por ejemplo, analizar si un episodio ha sido ventricular o no (ha podido ser una arritmia supraventricular o una interferencia) y ayuda en la programación del dispositivo para evitar que libere descargas no apropiadas. Otras funciones Los DAI permiten realizar un estudio electrofisiológico a un paciente sin necesidad de introducir catéteres: mediante el programador se puede estimular el corazón o administrar choques para inducir arritmias y comprobar la eficacia del dispositivo. También tienen la llamada función de alerta: son una serie de alarmas programables que van a sonar, en forma de pitidos, ante ciertas anomalías (tiempo de carga excesivo, batería baja, impedancia de estimulación fuera de los rangos permitidos) o ante ciertas situaciones clínicas (como una taquicardia que ha requerido varias terapias) que van a hacer que el paciente consulte al especialista en arritmias para su valoración. Por último, mediante la colocación de un imán sobre el generador se puede desactivar el funcionamiento del DAI si ello es preciso (p. ej., ante un enfermo con descargas inapro- Figura 2. Electrogramas almacenados y canales de marcas Electrogramas almacenados y canales de marcas durante un episodio de taquicardia ventricular con longitud de ciclo de 310 ms detectado y tratado eficazmente con terapia de estimulación antitaquicardia (ráfaga de 10 latidos con acoplamiento de 270 ms). JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

4 R. Peinado Peinado piadas por una fibrilación auricular rápida no controlable). La respuesta al imán varía según las casas comerciales, y en general la función antibradicardia, a diferencia de lo que sucede con los marcapasos, no se modifica. Indicaciones actuales del DAI Prevención secundaria En los últimos años se han publicado los resultados de varios ensayos clínicos (estudios AVID, CIDS y CASH) que han comparado la eficacia del DAI frente a los fármacos antiarrítmicos (amiodarona, metoprolol, sotalol, propafenona) en pacientes que han tenido arritmias ventriculares (tabla I). Se incluyeron pacientes que habían sido recuperados de un paro cardíaco por FV o TV o habían presentado TV sincopal o TV mal tolerada (síntomas o signos de compromiso hemodinámico como presíncope, shock, insuficiencia cardíaca, angor intenso, etc.) y además tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por debajo del 35-40% (la gran mayoría tenía cardiopatía estructural, principalmente infarto de miocardio previo). Tras un seguimiento medio de 2 a 3 años, el grupo de pacientes tratados con DAI tuvo una mayor supervivencia que los pacientes tratados con fármacos 3-5. Diversos subestudios pusieron de manifiesto que los pacientes con FEVI menor o igual al 25% eran los que más se beneficiaron del DAI, mientras que en los que tenían una FEVI relativamente conservada (mayor del 35%) el DAI no demostró beneficio frente a la amiodarona. Por consiguiente, los pacientes con disfunción ventricular moderada a grave son los que se benefician en mayor medida del implante de un DAI 6-8. Sin embargo, algunos pacientes con FV o TV polimórfica pueden no tener cardiopatía estructural aparente y función ventricular completamente normal, pero presentar alteraciones eléctricas primarias que predisponen al desarrollo de muerte súbita cardíaca. Tal es el caso de los pacientes con FV idiopática, síndrome de Brugada, síndrome de QT largo y síndrome de QT corto. En todos estos grupos los pacientes que han sido reanimados de un paro cardíaco secundario a estas arritmias ventriculares malignas tienen indicación del implante de un desfibrilador 9,10. Las indicaciones actuales de implante de DAI en prevención secundaria se recogen en la tabla II. Estas indicaciones ese basan en las guías clínicas de diversas sociedades científicas, principalmente el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA), la Heart Rhythm Society y la Eu- Figura 3. Electrogramas almacenados y canales de marcas Electrogramas y canales de marcas almacenados por el dispositivo durante un episodio de fibrilación ventrucular y terminación tras una descarga de alta energía. 28 JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

5 Tabla I. Resumen de los principales ensayos clínicos de prevención secundaria y primaria sobre DAI Estudio n Criterios de inclusión Seguimiento FEVI Tratamiento HR p del grupo control Prevención secundaria AVID FV o TV sincopal o mal tolerada con FEVI 40% Amiodarona/sotalol 0,62 0,02 CIDS 659 Paro cardíaco, TV mal tolerada con FEVI 35% Amiodarona 0,8 0,14 o síncope con TV inducible CASH 288 Paro cardíaco secundario a arritmias ventriculares Amiodarona/metoprolol 0,76 0,08 Prevención primaria MADIT 196 Infarto previo, FEVI 35%, TVNS Convencional 0,46 0,009 y TV inducible no suprimible con procainamida CABG-Patch 900 Cardiopatía isquémica, FEVI 35%, SAECG anormal, No DAI 1,03 0,64 sometidos a revascularización quirúrgica MUSST Infarto previo, FEVI 40%, TVNS e inducción TV Convencional 0,80 0,06 MADIT II Infarto previo y FEVI 30% Convencional 0,69 0,007 DINAMIT días postinfarto, FEVI 35%, VFC No DAI 1,08 0,66 o FC media CAT 104 Miocardiopatía dilatada, FEVI 30%, CF II-III, No DAI 0,55 sin AV sintomáticas AMIOVIRT 103 Miocardiopatía dilatada, FEVI 35%, CF I-III, 22 Amiodarona 12/13 0,80 TVNS asintomáticas DEFINITE 458 Miocardiopatía dilatada, FEVI 35%, CF II-III, EV o TVNS No DAI 0,65 0,06 SCD-HeFT Miocardiopatía dilatada o isquémica, FEVI 35%, CF II-III Amiodarona o placebo 0,77 0,007 EV: extrasístoles ventriculares; FC: frecuencia cardíaca; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo, expresada en porcentaje; HR: hazard ratio; SAECG: electrocardiograma (ECG) de promediado de señales; TV: taquicardia ventricular; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; VFC: variabilidad de la frecuencia cardíaca. ropean Society of Cardiology (ESC) Aunque la recomendación de DAI es uniforme en los pacientes recuperados de muerte súbita por FV o TV y en pacientes con TV mal tolerada y cardiopatía estructural, la indicación en pacientes con TV bien tolerada e infarto previo es controvertida, especialmente en pacientes que no tienen disfunción ventricular grave. Prevención primaria Infarto previo y disfunción ventricular Existen pacientes con alto riesgo de desarrollar arritmias ventriculares malignas, en los cuales puede estar indicada la implantación de un DAI. En pacientes con infarto previo y disfunción ventricular, el estudio MADIT puso de manifiesto que el DAI aumentaba la supervivencia frente al tratamiento convencional en pacientes con FEVI por debajo del 35% de forma muy relevante: reducción de la mortalidad a 2 años en un 54% 12. En el estudio MUSST (pacientes con infarto previo, TV no sostenida en el Holter y FEVI < 40%) también se comprobó que los pacientes en que se implantó un DAI tenían una menor mortalidad súbita y global que el resto 13. Varios años más tarde, el estudio MADIT II (pacientes postinfarto con FEVI 30%) 14 mostró una reducción de la mortalidad en pacientes con una FEVI < 25% en los que se había implantado un DAI frente al tratamiento farmacológico óptimo, aunque estos datos no se confirmaron en el estudio DINAMIT 15. Estos resultados, junto con un subanálisis del estudio MADIT II, que demostró el mayor beneficio del DAI cuanto más tarde se incluyeron los pacientes después de un infarto, ponen de manifiesto la ausencia de beneficio del DAI en prevención primaria, en las primeras semanas que siguen a un infarto agudo de miocardio. Miocardiopatía dilatada En pacientes con miocardiopatía dilatada, diversos trabajos no han demostrado beneficio del desfibrilador frente al tratamiento médico convencional o el tratamiento con amiodarona 16,17. Probablemente esto fue debido, entre otras razones, a que aún no era práctica común el uso rutinario de fármacos, como los bloqueadores beta, que han demostrado una reducción de la mortalidad global y súbita. Sin embargo, el último estudio sobre prevención primaria publicado, el SCD-HeF 18, ha demostrado un aumento de la supervivencia de los portadores de DAI frente al tratamiento médico aislado, lo que, unido a un reciente metaanálisis sobre el DAI en la insuficiencia cardíaca 16, sugiere que el DAI podría estar indicado en prevención primaria en pacientes con cardiopatía estructural, disfunción VI grave e insuficiencia cardíaca. Si además presentan bloqueo de rama izquierda con un QRS > 120 ms, la combinación de desfibrilador con un dispositivo de resincronización cardíaca ha demostrado en el estudio COMPANION una reducción de la mortalidad global y del número de hospitalizaciones por cualquier causa frente al tratamiento exclusivamente médico o asociado a terapia de resincronización cardíaca sin desfibrilador 19. Las indicaciones del DAI en prevención primaria se recogen en la tabla III. La aplicabilidad de los resultados de algunos de los estudios realizados en prevención primaria es discutida por diferentes autores, y así, mientras algunos defienden la generalización de la indicación tipo MADIT II (pacientes con infarto previo y FEVI menor del 30%) y la indicación tipo SCD-HefT (pacientes con cardiopatía estructural, fracción de eyección menor del 35% e insuficiencia cardíaca), otros autores son partidarios de individualizar dicha indicación a los pacientes en los que se ha demostrado un mayor beneficio en dichos estudios o subanálisis de los mismos, teniendo en cuenta además otros JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

6 R. Peinado Peinado Tabla II. Resumen de las indicaciones de DAI en prevención secundaria según las Guías ACC/AHA/ESC de Grupo según cardiopatía Recomendación (nivel de evidencia) a) Disfunción del VI postinfarto de miocardio 1. Si no puede realizarse revascularización coronaria y hay evidencia de infarto previo y disfunción del VI significativa, la terapia fundamental de pacientes resucitados de fibrilación ventricular debe ser el DAI 2. El DAI es una terapia eficaz para reducir la mortalidad al reducir la muerte súbita cardíaca en pacientes con disfunción del VI por infarto previo que presentan TV sostenida hemodinámicamente inestable Clase I (A) Clase I (A) 3. El DAI es un tratamiento razonable para la TV recurrente en pacientes postinfarto con función del VI normal o casi normal Clase IIa (C) b) Cardiopatías congénitas 1. Está indicado el implante para supervivientes de paro cardíaco tras evaluación que defina la causa del episodio y excluir cualquier causa reversible 2. Los pacientes con TV sostenida espontánea requieren evaluación electrofisiológica y hemodinámica invasiva. Se recomienda el implante de DAI si la ablación con catéter o la resección quirúrgica de la TV no tienen éxito 3. En ausencia de una causa definida y reversible es razonable el implante de un DAI en pacientes con síncope no explicado y disfunción ventricular c) Miocarditis 1. El implante de un DAI puede ser beneficioso en pacientes con arritmias ventriculares graves que no están en la fase aguda de miocarditis, como se indica en las guías AHA/ACC/NASPE de 2002 para el implante de marcapasos o dispositivos antiarrítmicos d) Miocardiopatías infiltrativas, enfermedades endocrinas/diabetes, fracaso renal terminal a, obesidad/anorexia 1. En general, las arritmias ventriculares graves de estos pacientes deben ser tratadas de la misma forma que se tratarían en otras patologías, incluyendo el implante de marcapasos y de DAI Clase I (B) Clase I (C) Clase IIa (B) Clase IIa (C) Clase I (C) e) Miocardiopatía dilatada 1. Se debe implantar un DAI cuando existe disfunción ventricular significativa y se ha documentado TV sostenida o fibrilación ventricular Clase I (A) 2. Puede ser beneficioso el implante de un DAI en estos pacientes con síncope no explicado y disfunción del VI significativa Clase IIa (C) 3. Puede ser beneficioso el implante de un DAI para la terminación de TV sostenidas en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica y función venticular normal o casi normal Clase IIa (C) f) Miocardiopatía hipertrófica 1. Se debe implantar un DAI en los pacientes que han presentado TV sostenida y/o fibrilación ventricular Clase I (B) g) Miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha 1. Se recomienda el implante de DAI para prevención de muerte súbita cuando se ha documentado TV sostenida o FV Clase I (B) 2. El implante de DAI puede ser eficaz en la prevención de muerte súbita en pacientes con enfermedad extensa, incluyendo a aquellos con disfunción del VI, miembros familiares con muerte súbita o síncope no explicado cuando la presencia de TV o fibrilación ventricular no se han excluido como causa de éste Clase IIa (C) h) Insuficiencia cardíaca 1. Se recomienda la terapia DAI para prevención secundaria de pacientes supervivientes de una fibrilación ventricular o una TV hemodinámicamente inestable, o una TV sincopal con fracción de eyección del VI < 40% 2. Amiodarona, sotalol y/o otros bloqueadores beta se recomiendan en combinación con el DAI para la supresión de arritmias ventriculares sintomáticas sostenidas y no sostenidas Clase I (A) Clase I (C) 3. La terapia DAI es razonable para pacientes con TV estable recurrente y fracción de eyección del VI normal o próxima a la normalidad Clase IIa (C) i) Síndrome de QT largo 1. Se recomienda el implante de DAI junto con el uso de bloqueadores beta para pacientes con el síndrome y paro cardíaco previo Clase I (A) 2. El implante de DAI junto con el uso de bloqueadores beta puede ser útil para reducir la muerte súbita de estos pacientes que experimentan síncope y/o TV con tratamiento con bloqueadores beta Clase IIa (B) j) Síndrome de Brugada 1. Se indica un DAI para estos pacientes con un paro cardíaco previo resucitado Clase I (C) 2. El implante de un DAI es razonable en estos pacientes con un patrón ECG espontáneo y síncope Clase IIa (C) 3. Un DAI es razonable en pacientes con síndrome de Brugada y TV documentada Clase IIa (C) k) TV polimórficas catecolaminérgicas 1. Se indica el implante de un DAI junto con bloqueadores beta en estos pacientes si han sobrevivido a un paro cardíaco Clase I (C) 2. Se indica el implante de un DAI junto con bloqueadores beta en estos pacientes con síncope y/o TV sostenida documentada encontrándose bajo tratamiento con bloqueadores beta Clase IIa (C) l) Arritmias en corazones estructuralmente normales 1. El implante de un DAI puede ser eficaz para la terminación de TV sostenidas en pacientes con una función ventricular normal o casi normal sin cardiopatía estructural con adecuado tratamiento médico Clase IIa (C) En general se añade a estas recomendaciones la necesidad de un tratamiento médico crónico correcto y una expectativa de vida de al menos un año en buena situación funcional. a Especialmente en pacientes a la espera de trasplante renal. ECG: electrocardiográfico; TV: taquicardia ventricular; VI: ventrículo izquierdo. 30 JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

7 datos del perfil clínico del paciente, como la edad o la comorbilidad asociada. Otras situaciones En el caso de la miocardiopatía hipertrófica, la indicación del DAI como prevención primaria es controvertida, por lo que la decisión debe individualizarse cuidadosamente sobre la base de los factores de riesgo y perfil clínico del paciente 10,20. En el síndrome de Brugada, las indicaciones en prevención primaria también son controvertidas, por lo que recomendamos seguir las indicaciones de consenso de las sociedades europeas y americanas de cardiología 10. Por último, en los síndromes de QT largo y de QT corto no existen indicaciones claras de prevención primaria: el DAI estaría indicado en pacientes con síncopes recurrentes no debidos a otras causas a pesar de tratamiento farmacológico, máxime si tienen antecedentes familiares de muerte súbita familiares a edades jóvenes 10. Programación del DAI Independientemente del motivo por el que se implantó, se ha visto que los pacientes con DAI, y sobre todo los que tienen cardiopatía estructural, pueden presentar TV rápidas, TV más lentas y FV. Por eso, pueden programarse hasta 3 zonas diferentes de detección con frecuencias diferentes y distintas terapias en cada zona. Así, en una TV lenta se programa estimulación antitaquicardia para evitar al máximo la administración de choques eléctricos. Si la estimulación antitaquicardia falla, entrarán entonces los choques de cardioversión, que pueden ser de baja energía inicialmente y de mayor energía si éstos tampoco son eficaces. Lógicamente, en la zona de FV se programarán de entrada choques de máxima energía. Si una taquicardia pasa de una zona a otra de frecuencia de forma espontánea o por efecto de alguna terapia, recibirá las terapias programadas en la nueva zona. Se programará también el tiempo o el número de latidos que debe cumplir una taquicardia para ser detectada como tal para ser tratada y, en el caso de choques, el tiempo y el número de latidos tras la carga antes de administrar ésta (reconfirmación), para evitar tratar episodios que espontáneamente han terminado. También hay que programar el número de terapias que hay que administrar por el dispositivo (cuando el DAI agota las terapias de una zona por ineficacia de ellas y persistencia de la taquicardia, da por concluido su trabajo). Puede también programarse en algunas arritmias sólo detección y no terapias (función Holter): el DAI guardará la información del episodio o episodios y en la siguiente revisión se podrán analizar. Por otro lado, según las características del paciente se programarán los criterios de detección mencionados, las derivaciones de almacenamiento de los electrogramas, las alertas y la respuesta del DAI ante el acercamiento de un imán. Por último, se programará la función marcapasos: si el paciente no es dependiente del marcapasos, se programará en VVI a una frecuencia baja para permitir en lo posible el ritmo propio del paciente y evitar el efecto perjudicial que la asincronía de la contracción ventricular (motivada por la estimulación desde el ventrículo derecho) pueda tener en la función ventricular, aunque existen DAI bicamerales y tricamerales para estimulación secuencial auriculoventricular y para resincronización ventricular, respectivamente. Tabla III. Perfil de paciente FEVI 30%, NYHA II,III FEVI 30-35%, NYHA II,III Diferentes niveles de indicación y evidencia en los pacientes postinfarto de miocardio en relación a la terapia DAI en prevención primaria de muerte súbita 10 FEVI 30-40%, TVNS, EP + FEVI 30%, NYHA I FEVI 30-35%, NYHA I MCD, FEVI 30%, NYHA II, III MCD, FEVI 30-35%, NYHA II, III MCD, FEVI 30%, NYHA I MCH Síndrome QT largo Síndrome de Brugada TV polimórfica catecolaminérgica Clase I, A Clase I, A Clase I, A Clase IIa, B Clase IIa, B Clase I, B Clase I, B Clase IIb, C a Clase IIa, C b Clase IIb, B c Clase IIa, C d Clase IIa, C e a Estas guías expanden el recorrido de valores de FEVI a 30-35% o menos en pacientes con NYHA de I en una única recomendación. b Para pacientes con 1 factor de riesgo principal de muerte súbita. c En el síncope recurrente a pesar de bloqueadores beta. d En casos con patrón tipo I espontáneo y síncope. e En pacientes con síncope encontrándose bajo tratamiento con bloqueadores beta. AV: arritmias ventriculares; EP: estimulación ventricular programada; FC: fracaso cardíaco; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MCD: miocardiopatía dilatada; MCH: miocardiopatía hipertrófica; MCP: marcapasos; MS: muerte súbita cardíaca; NYHA: clase funcional según la New York Heart Association; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida. Seguimiento de los pacientes portadores de DAI Antes del alta deben darse instrucciones al paciente concernientes al funcionamiento del dispositivo y a cuándo debe acudir al centro de forma urgente o a la consulta externa para revisión. El paciente debe acudir urgentemente al centro de implantación en caso de producirse descargas frecuentes del DAI, síncopes, taquicardia persistente, disnea intensa o sangrado por el lugar de implantación. En caso de primera descarga del DAI, signos de infección en la herida, descargas múltiples pero no frecuentes, mareo frecuente, palpitaciones de nueva aparición, disnea o ansiedad progresivas, el paciente debe acudir de forma prioritaria a la consulta externa. En los demás casos se realizan visitas de seguimiento en las que se interroga el dispositivo, se asegura el adecuado funcionamiento de éste, se comprueba el estado de la batería y se modifica la programación si es necesario. Los pacientes deben acudir a revisión entre uno y 2 meses tras el implante y posteriormente cada 6 meses en caso de que no haya incidencias durante el seguimiento. Estas revisiones pueden ser más frecuentes si la cardiopatía de base del paciente así lo aconseja. Asimismo, deben hacerse revisiones menos espaciadas en pacientes con descargas frecuentes. Las recomendaciones sobre las actividades de la vida diaria deben basarse principalmente en la cardiopatía de base del paciente. Existen muy pocas limitaciones inherentes al propio DAI. Los campos eléctricos o radiaciones electromagnéticas pueden interferir con el funcionamiento del desfibrilador con consecuencias variables: descargas inapropiadas, activación JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

8 R. Peinado Peinado Tabla IV. Principales complicaciones en pacientes portadores de DAI Relacionadas con el dispositivo Infección/erosión Hematoma Neumotórax Trombosis venosa Desplazamiento de electrodo y fallos en su conexión Fractura o disfunción del electrodo Umbrales de desfibrilación elevados Interferencias electromagnéticas Relacionadas con las terapias Descargas múltiples: apropiadas e inapropiadas Ausencia de intervención del dispositivo Proarritmia inducida por el DAI Fallo de estimulación Alteraciones psicológicas Deterioro de la clase funcional (estimulación ventricular derecha, descargas frecuentes) del dispositivo de estimulación antitaquicardia con potencial arritmogénico, falta de detección de arritmias ventriculares, inhibición de la estimulación antibradicardia, calentamiento excesivo del electrodo con lesión del miocardio, alteración de los parámetros programados y daño permanente del dispositivo. El paciente portador de DAI debe evitar la exposición a campos electromagnéticos potentes que puedan causar interferencias con el DAI, como los que existen en detectores de metales de los aeropuertos. Los portadores de DAI pueden manejar sin peligro la mayoría de aparatos electrodomésticos, herramientas y maquinaria de oficina, siempre que tengan una toma de tierra correcta y no se trate de trabajos de reparación sobre éstos. Los microondas tampoco suponen peligro de interferencias con el DAI. Los sistemas de cocina con inducción sí pueden producir interferencias, y se recomienda mantenerse a unos 60 cm de la fuente de inducción. Los pacientes que hagan uso del teléfono móvil deben procurar mantenerlo a una distancia mínima de 15 cm. Por tanto, se recomienda hablar por teléfono desde el lado opuesto al del implante del DAI y no guardar el teléfono en los bolsillos situados cerca del pecho. En cuanto a la conducción de vehículos, la mayoría de los pacientes que conducen vuelven a conducir sus vehículos al cabo de unos meses tras el implante. En el estudio AVID, el 57% de los pacientes había vuelto a conducir en los primeros 3 meses tras el implante, el 78% a los 6 meses y el 88% a los 12 meses. Aunque los pacientes pueden presentar síntomas relacionados con la aparición de arritmias mientras conducen (en el estudio AVID, el 2% de pacientes tuvieron síncope; el 11%, mareo o palpitaciones que obligaron al paciente a detener el vehículo, el 22%, mareo o palpitaciones que no requirieron detener la conducción, y el 8% recibieron un choque mientras conducían), los accidentes de tráfico son infrecuentes en pacientes portadores de DAI (3,4% por paciente y año en el estudio AVID) y su incidencia es inferior a la de accidentes en la población general (7,1% en Estados Unidos). Basándose en la información recogida en la literatura, se puede permitir la conducción de vehículos inmediatamente después del implante en pacientes con indicación de prevención primaria. En las indicaciones de prevención secundaria se puede aconsejar la reanudación precoz de la conducción en los pacientes que no han presentado síncope o síntomas graves durante la taquicardia, con situación estable de su cardiopatía y sin descargas frecuentes del DAI. No está permitida, sin embargo, la conducción profesional de vehículos en ningún paciente portador de DAI 10,21. En el entorno hospitalario muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticos implican fuentes de radiación electromagnética que pueden interferir con la función del DAI: resonancia magnética, bisturí eléctrico, equipos de diatermia, estimuladores eléctricos transcutáneos o medulares y ablación con radiofrecuencia. Por el contrario, las radiaciones ionizantes de las técnicas de rayos X y tomografía computarizada, los ultrasonidos de las exploraciones ecográficas y las técnicas de medicina nuclear carecen de influencia sobre los DAI. La resonancia magnética está contraindicada en enfermos con DAI, aunque probablemente su aplicación en la cabeza y en las extremidades sea más segura que en el tronco. Esta contraindicación es más clara en los pacientes dependientes de la actividad del marcapasos. Antes de realizar procedimientos endoscópicos o quirúrgicos que impliquen electrocauterio se debe desactivar la detección de taquiarritmias y reactivar dicha función tras finalizar el procedimiento. El riesgo de dañar la unidad también se reduce mediante la colocación adecuada del electrodo de tierra del electrocauterio, al minimizar el flujo de corriente a través del sistema de electrodos del DAI. Los pacientes dependientes de estimulación permanente requerirán la implantación de un electrodo transitorio en procedimientos que impliquen el uso de fuentes electromagnéticas. Posibles complicaciones Las principales complicaciones del tratamiento con DAI se recogen en la tabla IV 22. Infección del DAI La infección del DAI es una complicación grave, ya que es potencialmente mortal y su tratamiento requiere el recambio completo del sistema. Es obligatorio el explante tanto del generador como de los electrodos y la instauración de una pauta antibiótica de duración variable, según el microorganismo causal y la extensión de la infección. Una vez comprobada la ausencia de recurrencia de los signos de infección se puede implantar una nueva unidad, y es preferible introducir los electrodos por lugares diferentes y alojar el generador en una posición distinta a la inicial. Su incidencia se ha reducido de manera importante gracias a la colocación de los electrodos en el endocardio por vía transvenosa, y se estima que en la actualidad estaría en torno a un 0,8%. Existe un mayor riesgo de infección del DAI en la implantación abdominal frente a la prepectoral, en el recambio del generador frente a la implantación inicial de éste y en pacientes diabéticos. Pérdida de integridad del electrodo Puede deberse a dislocación de éste, fractura o defecto del aislante. Suele manifestarse por defectos de sensado, con des- 32 JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

9 cargas a frecuencias cardíacas normales. Cualquiera de estas complicaciones obliga a la revisión quirúrgica del electrodo y sus conexiones, y en muchas ocasiones a la sustitución del mismo. Descargas múltiples Se definen como la incidencia de 3 o más descargas en un período de tiempo inferior o igual a 24 h. Dependiendo de la causa, pueden clasificarse en apropiadas e inapropiadas. Las primeras se deben a un aumento en la frecuencia de los episodios de TV o FV, que pueden llegar a producir una verdadera tormenta arrítmica o eléctrica, o del número de choques necesario para terminar un episodio de arritmia ventricular (descargas múltiples consecutivas). Las descargas inapropiadas en general se originan por taquiarritmias supraventriculares o por fallos de detección del dispositivo. Los motivos más frecuentes de aumento de episodios de TV o FV son los cambios en el sustrato de la arritmia (nuevo infarto de miocardio, isquemia, deterioro de la función ventricular), y las alteraciones electrolíticas, aunque en la mayor parte de los casos la causa es desconocida. La arritmia supraventricular que con mayor frecuencia desencadena descargas múltiples es la fibrilación auricular. El ejercicio, la fiebre, las infecciones u otras causas que produzcan taquicardia sinusal también son causas frecuentes. Las descargas múltiples por fallos de detección se deben en su mayor parte a dislocación de un electrodo, fractura del electrodo o defecto del aislante (más frecuentes tras los recambios) y defectos en las conexiones. Otras causas son la sobredetección de señales, ya sea cardíacas (onda T) o extracardíacas (movimientos respiratorios). Por último, las interferencias por la cercanía de fuentes electromagnéticas también pueden originar la detección errónea de señales interpretadas como taquicardias. El tratamiento agudo debe iniciarse lo antes posible. Los pacientes con una tormenta arrítmica deben ser ingresados lo antes posible en una unidad de cuidados intensivos cardiológicos. Deben colocarse al paciente palas de desfibrilación adhesivas pero no debe desactivarse el DAI, salvo que el paciente presente una TV bien tolerada clínica y hemodinámicamente. Las causas potencialmente corregibles deben tratarse de inmediato. Dado que uno de los hechos habituales de una tormenta arrítmica es un aumento del tono adrenérgico, uno de los tratamientos de elección que debe emplearse siempre que no haya contraindicación son los fármacos bloqueadores beta por vía intravenosa. Además del bloqueo beta, el tratamiento de elección de una tormenta arrítmica es la administración de amiodarona por vía intravenosa. Si se dispone del programador, puede intentar optimizarse la función antitaquicardia del DAI, así como reprogramar la frecuencia de detección. Si no existe respuesta, puede plantearse la ablación con catéter del sustrato arritmogénico y, en casos refractarios, se procederá a la sedación profunda con soporte ventilatorio (e incluso a la utilización de balón de contrapulsación intraaórtico o dispositivos de asistencia mecánica ventricular). En los pacientes con descargas múltiples inapropiadas debe desactivarse el desfibrilador lo antes posible, bien con el programador o, en caso de no estar disponible, mediante un imán colocado sobre el generador y fijado mediante una cinta adhesiva. El paciente debe permanecer bajo monitorización ECG mientras tiene el DAI desactivado. La sedación es muy importante para reducir la descarga de catecolaminas relacionada con la ansiedad de los pacientes y para favorecer el efecto de los fármacos antiarrítmicos. El tratamiento de elección en estos pacientes son los fármacos que deprimen la conducción por el nodo AV para controlar la frecuencia ventricular durante los episodios. Los fármacos indicados son los bloqueadores beta o los antagonistas del calcio. El esmolol, con una vida media de 8 min, es especialmente útil en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Una vez controlado el episodio y en cuanto sea posible debe volver a activase el dispositivo, se debe mantener el tratamiento con fármacos que depriman la conducción nodal y programar en la unidad de arritmias criterios adicionales de detección en el DAI que mejoren la discriminación entre arritmias supraventriculares y ventriculares. Ausencia de intervención del DAI Las causas más frecuentes son la ausencia de detección de la arritmia por el dispositivo (debido a disfunción de éste o a que la taquicardia sea más lenta que la frecuencia de corte programada) o que el número de terapias programadas para el episodio se haya agotado. El tratamiento de estas arritmias dependerá de su repercusión clínica y hemodinámica. Si el paciente está en paro cardíaco, no deben demorarse las maniobras habituales de resucitación cardiopulmonar, incluyendo la desfibrilación urgente. Se debe proceder a desactivar el DAI para evitar que el dispositivo libere descargas tras la desfibrilación externa que puedan inducir nuevas arritmias y para evitar choques inadvertidos al personal del estudio o de la preparación post mórtem. Si el paciente presenta una TV monomórfica sostenida sin compromiso hemodinámico, lo más habitual es que se deba al hecho de que la frecuencia de la taquicardia es más lenta que la frecuencia programada en los criterios de detección. Si el paciente está estable, lo ideal es interrogar el dispositivo para averiguar cuál es el motivo de su falta de intervención. La simple reprogramación puede ser la solución, y además, con el propio programador pueden enviarse terapias de sobreestimulación o cardioversión. Si no hay disponible un programador o personal entrenado en su manejo, la taquicardia debe tratarse como habitualmente (procainamida/amiodarona y/o cardioversión). Como en cualquier caso de taquiarritmia, ante el deterioro hemodinámico del enfermo deberá realizarse con urgencia una cardioversión eléctrica externa. Proarritmia Las propias terapias proporcionadas por el desfibrilador, ya sea estimulación antitaquicardia, cardioversión o desfibrilación, pueden desencadenar a su vez diferentes tipos de arritmias (efecto proarritmogénico), supraventriculares o ventriculares, que en algunos casos pueden tener fatales consecuencias. Calidad de vida en los pacientes portadores de DAI La calidad de vida en pacientes portadores de DAI es un aspecto relativamente poco estudiado. El implante de un DAI y la aparición de descargas durante el seguimiento puede producir una variedad de efectos psicológicos a los pacientes que incluyen estrés, ansiedad, depresión y trastornos del estado de ánimo, enfado e ira, miedo a las descargas y a la muerte, incertidumbre y pérdida de control, alteraciones de la imagen JANO 7-13 DE DICIEMBRE N.º

10 R. Peinado Peinado corporal, disfunciones sexuales, etc. La prevalencia real de las alteraciones psicológicas en pacientes portadores de DAI no es bien conocida. Tampoco está bien definido cuánto influye en la calidad de vida la cardiopatía de base del paciente, el desfibrilador o ambos, aunque sí está demostrado que las alteraciones psicológicas provocadas por el DAI favorecen el desarrollo de arritmias, aumentan el riesgo de muerte súbita y empeoran el pronóstico de la cardiopatía. La mayor parte de los estudios realizados sobre calidad de vida en pacientes con DAI son retrospectivos y utilizan diferentes diseños y cuestionarios de medida. Además tienen un seguimiento temporal limitado y el número de pacientes incluido es pequeño. La mayoría de estos estudios no han demostrado diferencias significativas en los indicadores de calidad de vida entre los pacientes con o sin DAI. Se han realizado estudios prospectivos y aleatorizados como subestudios de los ensayos CABG-Patch, AVID y CIDS. Aunque el primero de ellos mostró una peor calidad de vida en los pacientes con DAI, el estudio AVID no encontró diferencias y en el CIDS se comprobó una mejor calidad de vida en los pacientes portadores de DAI, excepto en los que habían tenido más de cinco descargas. Un hallazgo constante de todos los estudios es que la aparición de descargas en el seguimiento de los pacientes es uno de los principales predictores de una peor calidad de vida. Otros predictores son la edad joven, los antecedentes de ansiedad o depresión, la sobreprotección familiar y la falta de apoyo social 23. Para prevenir el deterioro de la calidad de vida es importante una programación adecuada del DAI y un tratamiento concomitante (farmacológico o ablación con catéter) que ayude a reducir al máximo el número de descargas durante el seguimiento. Junto a ello, el tratamiento correcto de la cardiopatía de base, el diálogo con el paciente para que éste conozca su enfermedad y el funcionamiento del dispositivo y el apoyo psicológico son factores clave para lograr dicho objetivo. Los pacientes con descargas múltiples o frecuentes deben ser remitidos precozmente al especialista en psiquiatría. J Bibliografía 1. DiMarco JP. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med. 2003;349: Stevenson WG, Chaitman BR, Ellenbogen KA, Epstein AE, Gross WL, Hayes DL, et al. Clinical assessment and management of patients with implanted cardioverter-defibrillators presenting to nonelectrophysiologists. Circulation. 2004;110: The Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resucitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997;337: Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, et al. 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11 22. Peinado R, Martín A, González Torrecilla E, Laguna P, Ormaetxe J, Suero C, et al. Manejo de los pacientes portadores de un DAI en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Documento de consenso del Grupo de Trabajo de DAI de la Sociedad Española de Cardiología y del Grupo de Arritmias Cardíacas de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Emergencias. 2005;17: McCready MJ, Exner D. Quality of life and psychological impact of implantable cardioverter defibrillators: focus on randomized controlled trial data. Cardiac Electrophysiology Review. 2003;7: Bibliografía comentada DiMarco JP. Implantable cardioverter-defibrillators. N Engl J Med. 2003;349: Un buen artículo de revisión sobre el desfibrilador implantable, en el que se recogen sus principales componentes, el funcionamiento, la programación, el seguimiento y las complicaciones. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton M, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardic death. J Am Coll Cardiol. 2006;48:e247-e346. Este artículo recoge las guías de tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares del American College of Cardiology, de la American Heart Association y del European Society of Cardiology. En él se revisan aspectos de epidemiología, presentación clínica, diagnóstico e indicaciones terapéuticas en los diferentes tipos de arritmias ventriculares y cardiopatías en las que éstas se presentan. Constituyen las guías de práctica clínica más actualizadas de manejo de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de muerte súbita cardíaca. The Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of Antiarrhythmic-Drug Therapy with Implantable Defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997;337: Constituye la principal evidencia científica que demuestra la utilidad del DAI para la prevención secundaria de la muerte súbita en pacientes recuperados de muerte súbita o con arritmias ventriculares mal toleradas. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346: Uno de los principales artículos que demuestran la utilidad del DAI en prevención primaria de muerte súbita, en este caso en pacientes con infarto de miocardio previo y disfunción ventricular grave. Peinado R, Martín A, González Torrecilla E, Laguna P, Ormaetxe J, Suero C, et al. Manejo de los pacientes portadores de un DAI en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Documento de consenso del Grupo de Trabajo de DAI de la Sociedad Española de Cardiología y del Grupo de Arritmias Cardíacas de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Emergencias. 2005;17: Existen pocos trabajos sobre el abordaje de las distintas urgencias que pueden presentar los pacientes portadores de DAI, tanto relacionadas como no relacionadas con el dispositivo. Este artículo constituye un documento de consenso de profesionales del ámbito de la cardiología y de las urgencias médicas.