Resincronización cardiaca y dispositivos de asistencia mecánica. Dr Javier Fdez Portales Director Unidad de Cardiología Intervencionista Cáceres

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1 Resincronización cardiaca y dispositivos de asistencia mecánica Dr Javier Fdez Portales Director Unidad de Cardiología Intervencionista Cáceres

2 Bases fisiológicas para la estimulación eléctrica en disfunción ventricular sistólica Primeras aproximaciones Taquicardia mediada por marcapasos GC= VE X FC

3 EVOLUCION DEL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON ESTIMULACIÓN CARDIACA Primeras aproximaciones Taquicardia mediada por marcapasos FC Mejoría clínica

4 EVOLUCION DEL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON ESTIMULACIÓN CARDIACA Primer Abordaje al problema de la asincronía Asincronía aurículo ventricular Bloqueo AV avanzado Precipitante de insuficiencia cardiaca Evitar perder asincronía aurículo ventricular en pacientes portadores de marcapasos Síndrome del marcapasos

5 EVOLUCION DEL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON ESTIMULACIÓN CARDIACA Primer Abordaje al problema de la asincronía Asincronía aurículo ventricular PR prolongado Pérdida de la eficiencia de la contracción auricular

6 EVOLUCION DEL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON ESTIMULACIÓN CARDIACA Recono PR prolongado Pérdida de la eficiencia de la contracción auricular Efecto beneficioso pero limitado

7 EVOLUCION DEL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON ESTIMULACIÓN CARDIACA Primer Abordaje al problema de la asincronía Asincronía aurículo ventricular PR prolongado Pérdida de la eficiencia de la contracción auricular Efecto beneficioso pero limitado

8 EVOLUCION DEL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON ESTIMULACIÓN CARDIACA Efecto deletéreo de los trastornos de conducción intraventricular Evidencia de que la anchura del QRS se asocia a la mortalidad de manera independiente en disfunción sistólica

9 EVOLUCION DEL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON ESTIMULACIÓN CARDIACA Efecto deletéreo de los trastornos de conducción intraventricular Evidencia de que la anchura del QRS se asocia a la mortalidad de manera independiente en disfunción sistólica

10 EVOLUCION DEL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON ESTIMULACIÓN CARDIACA Efectos provocados por la asincronía inter e intra ventricular Hipoquinesia del septo por diferentes presiones en VD y VI Disfunción ventricular

11 EVOLUCION DEL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON ESTIMULACIÓN CARDIACA Efectos provocados por la asincronía inter e intra ventricular Retraso en la contracción de la pared posterior Retraso en la expulsión aórtica

12 EVOLUCION DEL MANEJO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON ESTIMULACIÓN CARDIACA Efectos provocados por la asincronía inter e intra ventricular Asincronía en el funcionamiento de los músculos papilares Insuficiencia mitral

13 Efectos positivos de la resincronización ventricular Mejoría de la función ventricular Efecto positivo sobre asincronía interventricular Efecto positivo sobre asincronía intraventricular Inhibición del deterioro progresivo ventricular Disminución de volúmenes ventriculares Disminución de volúmenes auriculares Disminución de la insuficiencia mitral Inhibición neurohumoral

14 Efectos positivos de la resincronización ventricular Mejoría de la función ventricular Efecto positivo sobre asincronía interventricular Efecto positivo sobre asincronía intraventricular

15 Efectos positivos de la resincronización ventricular Mejoría de la función ventricular Efecto positivo sobre asincronía interventricular Efecto positivo sobre asincronía intraventricular

16 Efectos positivos de la resincronización ventricular Mejoría de la asincronía ECG

17 Efectos clínicos resincronizador ventricular

18 CARE HF CRITERIOS DE INCLUSION CRITERIOS INCLUSION Disfunción sistólica severa (FEVI < 35%) Clase Funcional III o IV Dilatación de VI QRS>150 También QRS > 120 con datos ECO de asincronía Ventricular

19 CARE HF RESULTADOS El beneficio es similar al obtenido en los estudios de IECAS para el tratamiento de insuficiencia cardiaca (NNT 21 p)

20 CARE HF RESULTADOS La terapia exclusivamente resincronizadora se asocia a un mejor pronóstico en pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal con evidencia de asincronía ventricular

21 DISPOSITIVOS EN PACIENTES ANCIANOS Los pacientes ancianos son excluidos de los ensayos clínicos preliminares Sin embargo existen abundantes datos una vez la práctica clínica no los excluye

22 Pacientes ancianos y resincronización Indicaciones Los pacientes ancianos presentan las mismas indicaciones de los estudios clínicos Disfunción Ventricular severa Asincronía ventricular (QRS > 120) Insuficiencia cardiaca Ritmo sinusal Se estima que un 10% de los pacientes con insuficiencia cardiaca serían apropiados para terapia CRT

23 Pacientes ancianos y resincronización Tecnica de implantación El abordaje se efectúa por vía venosa NO hay mayor complejidad por aterosclerosis NO se afecta por comorbilidad No es preciso la Anestesia general.

24 Pacientes ancianos y resincronización Tecnica de implantación El abordaje se efectúa por vía venosa NO hay mayor complejidad por aterosclerosis NO se afecta por comorbilidad No es preciso la Anestesia general.

25 Pacientes ancianos y resincronización Tecnica de implantación El abordaje se efectúa por vía venosa NO hay mayor complejidad por aterosclerosis NO se afecta por comorbilidad No es preciso la Anestesia general.

26 Pacientes ancianos y resincronización No existe un menor porcentaje de éxito en la implantación ni de respondedores a la terapia

27 Pacientes ancianos y resincronización HECHOS DIFERENCIALES EN EL ANCIANO Mayor porcentaje de fibrilación Auricular (hasta un 40% en ICC) La evidencia de la mejoría con CRT es menos contundente IIb Excluidos de los principales ensayos Se propone para QRS muy anchos >150 mseg Para su correcta eficacia precisa de una ablación de nodo AV Los fármacos frenadores del nodo AV no garantizan una correcta estimulación ventricular.

28 Pacientes ancianos y resincronización HECHOS DIFERENCIALES EN EL ANCIANO Debemos asociarlos a dispositivo desfibrilador? Valorar esperanza de vida y comorbilidades En las guías se menciona una esperanza de vida superior a un año Los dispositivos desfibriladores se aconsejan a pacientes con disfunción ventricular severa más aun en presencia de ICC. IIa

29 Pacientes ancianos y resincronización HECHOS DIFERENCIALES EN EL ANCIANO Necesidad de marcapasos por bradicardia sintomática La estimulación única en ventrículo derecho genera morfología de BCRI con QRS ancho. La estimulación VD se asocia a deterioro ventricular por lo que hay que evitarla en pacientes con disfunción ventricular. Los pacientes con ICC y disfunción ventricular sistólica presentan hasta un 15% de necesidad de marcapasos por bradicardia Am Heart J 1993; 125:1306.

30 Pacientes ancianos y resincronización HECHOS DIFERENCIALES EN EL ANCIANO Prevenir desincronización en el anciano La estimulación única en ventrículo derecho genera morfología de BCRI con QRS ancho. La estimulación VD se asocia a deterioro ventricular por lo que hay que evitarla en pacientes con disfunción ventricular

31 CANDIDATOS IDEALES PARA CRT CRT-DAI Esperanza de vida superior a 1 año Insuficiencia cardiaca avanzada III-IV Ritmo sinusal Miocardiopatía dilatada Los infartos laterales pueden tener problemas de captura

32 CANDIDATOS IDEALES PARA CRT CRT-DAI QRS superior a 120 mseg Cuanto más ancho mayor el beneficio (mediana 150 mseg) Bloqueo completo rama izquierda Beneficio adicional en pacientes con PR largo

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