Eliminación del Sarampión Rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita en México. Dr. José Luis Díaz Ortega 2012

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1 Eliminación del Sarampión Rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita en México Dr. José Luis Díaz Ortega 2012

2 Sarampión RNA virus, esférico, monocatenario, no segmentado Género Morbillivirus Familia Paramixoviridae nm 6 proteínas estructurales: 3 de la nucleocápside Fosfoproteína (P) Proteína grande (L) Nucleoproteína (N) 3 de la envoltura Proteína F Fusión con el receptor CD46 de la célula huésped Hemaglutinina o proteína H Penetración de la nucleocápside al citoplasma Proteína de matriz (M) Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp

3 Receptor adicional: CD150 o SLAM (Human signaling lymphocyte activation molecules) Se transmite por vía respiratoria No presenta reservorios extrahumanos Aislamiento en humanos y cultivo en riñón de mono, por Enders y Peebles en 1954 Adaptación y cultivo del virus a embriones de pollo, propició en desarrollo de vacunas en 1963 Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp

4 Enfermedad viral aguda altamente infecciosa P. incubación: días. Puede ser mayor en inmunosuprimidos P. prodrómico o catarral: 4-2 días antes del exantema, dura 2-4 días Fiebre elevada (hasta 40.6 C) Tos, coriza, conjuntivitis y enantema o manchas de Koplik 1-2 días antes del exantema Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp

5 P. clínico: Exantema > 3 días duración Céfalo caudal Maculopapular confluente Variantes: S. atípico: Grave (vacunación/virus inactivados) S. modificado: Leve (inmunidad parcial) Embarazo: Riesgo de aborto y prematurez Al parecer virus no es teratogénico P. transmisibilidad: 4 días antes y 4 días después del inicio del exantema Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China,

6 Activación y supresión simultánea del sistema inmune Activación: CD8+ aclaramiento viral CD4+ (Th2) protección óptima de anticuerpos Supresión: Disminución de CD4+ Inicia poco antes del comienzo del exantema Hasta un mes de duración Recuperación: Funcionamiento de inmunidad celular y sistema inmune común de las mucosas (IgA de secreción) Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China,

7 Mayor riesgo en <5 (principalmente <1 año) Diarrea (>8%) Grave por desnutrición pre existente Puede persistir después de la enfermedad Neumonía (>6%) Primaria o neumonía de Hecht Secundaria (bacteriana): S. aureus; S. pneumniae; H. influenzae Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China,

8 Otitis media Encefalitis 7-9 % en países industrializados 1/1000 a 2000 casos Panencefalitis esclerosante subaguda 1/100,000 casos) 7 años después de la enfermedad en promedio Tasa de casos fatales 2 a >15%) Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China,

9 Epidemiología Sarampión México : 89,163 casos notificados y 8,150 defunciones (1-2) Mundo 1999: 10% defunciones en <5 años (3) Año 2000 (4): Causó 777,000 defunciones a nivel mundial 452,000 en África (58%) Principal causa de defunción por EPV en <5 años 5ª causa de todas las defunciones en <5 años Ciclos epidémicos Época prevacunal: Bianuales Época vacunal: Prolongación de períodos interepidémicos Ruptura de la cadena de transmisión endémica a nivel continental Solo transmisión epidémica de casos asociados a introducciones virales foráneas (1) EPI Dirección General de Epidemiología. SSA (2) Sistema Nacional de Información en Salud. Cubos de Mortalidad. SSA (3) EPI Newsletter 2001; 23:7 (4) Murray CJL, Lopez AD, Maters CD, Stein C. The global burden of disease 2000 Project: Aims, methods, and data sources. Disponible en: www3.who.int/whosis/burden/papers/discussion%20paper%2036%20revised.doc

10 Antecedentes 1993 México se adhiere a la eliminación regional de sarampión 1998 Se introduce vacunación universal a niños de 1 y 6 años de edad con SRP 2003 México apoya la meta regional de eliminación regional ampliada de sarampión rubéola y SRC

11 Diagnóstico sarampión ELISA IgM ELISA pareada IgG Serología Aislamiento viral RT-PCR Viremia desaparece 2-3 días después de inicio de rash Exudado faríngeo Primeros días de exantema (preferentemente antes de que aparezca) Orina 4-7 días después del inicio del rash Rubéola Dengue Parvovirus B19 Herpesvirus humano 6 Diagnóstico diferencial Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China,

12 Epidemiología molecular Vigilancia virológica Genoma viral: 15,894 nucéótidos OMS reconoce 23 genotipos basados en el análisis filogenético del gen N Anticuerpos reconocen todos los genotipos circulantes Usos: Comparar la secuencia genética de los aislamientos locales, con los de otros países Permite evaluar importaciones virales En conjunción con la epidemiología estándar Sugiere o confirma la fuente de brotes Efectividad de la vacunación Monitoreo de programas de control y eliminación Red global de laboratorios de sarampión y rubéola de la OMS Fuente: Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China,

13 Aspectos virológicos Rubéola RNA virus (60-70 nm): Género Rubivirus Familia Togavirus Una proteína de la cápside Proteína C Dos proteínas de la envoltura E1 Actividad neutralizante y hemaglutinante E2 Se desconoce su función Se transmite por vía respiratoria No presenta reservorios extrahumanos Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, 2008 pp

14 Rubéola adquirida Enfermedad viral aguda infecciosa Período de incubación: 12 a 23 días Promedio: 14 a 17 días Período prodrómico (raro en niños) 1-5 días antes del exantema: Fiebre ligera Malestar Cuadro de vías respiratorias superiores Período clínico: 30-50% infecciones subclínicas Exantema 3 días Céfalo caudal Maculopapular no confluente Linfadenopatía postauricular, cervical, y/o suboccipital 1 semana antes del exantema y dura varias semanas P. transmisibilidad: 7 días antes y 5-7 días después de inicio del exantema Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006

15 Complicaciones: Artritis o artralgias en dedos, muñecas y rodillas Inicio de exantema o poco después Hasta en 70% de mujeres adultas 1 mes de duración) Otras: Encefalitis y púrpura trombocitopénica Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006

16 SRC Infección en los 3 primeros meses de gestación: Sordera Cataratas Malformaciones congénitas del corazón Retardo mental Hepato-esplenomegalia Púrpura Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006

17 Diagnóstico Rubéola Adquirida Serología ELISA IgM Muestra única (1er contacto) Preferentemente entre 4-28 días después de inicio de exantema ELISA IgG Dos muestras pareadas Prueba de avidez de IgG Aislamiento viral Secreciones nasofaríngeas Aspirado nasal o lavado bronquial Primeros 5 días de inicio del exantema, con menor probabilidad de éxito hasta el 7 Orina (no es la mejor opción) Fuente: Plotkin SA, Reef SE. Rubella vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines. 5th ed, Elsevier, China, OPS. Eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Publicación científica 606Washinghton DC 2006 SRC Serología ELISA IgM Sangre de cordón umbilical 1er contacto con el niño hasta los 12 meses de edad (60% son +) ELISA IgG Títulos altos después de los 6 meses Prueba de avidez de IgG Aislamiento viral Preferentemente antes de los 3 meses (puede hacerse >12 meses Hisopado Uno en cada narina Uno en faringe

18 Métodos Evaluación de 5 áreas prioritarias 1. Epidemiología de los 3 padecimientos 2. Calidad de la vigilancia 3. Epidemiología molecular y actividades de laboratorio 4. Cohortes de población vacunadas 5. Sostenibilidad de la eliminación

19 Métodos Definiciones operacionales de eliminación Interrupción de transmisión endémica de virus por un período >12 meses, en presencia de vigilancia de alta calidad, sin casos de SRC asociados a transmisión endémica de rubéola Criterios esenciales: Interrupción de casos endémicos por un período >3 años desde el último caso conocido Sensibilidad suficiente para detectar casos importados y relacionados con importación Ausencia de virus endémicos de sarampión y rubéola a través de la vigilancia viral Procedimientos: Reuniones y presentación de avances: DGEPI, InDRE y CeNSIA (CONAVA) Entrevistas a directivos nacionales Sesiones de trabajo con responsables técnicos de vigilancia epidemiológica, laboratorio y vacunación Revisión de documentación Análisis de la información y constructo de correlatos de eliminación

20 Epidemiología de Sarampión Variación cíclica y estacionalidad *

21 Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión Cadenas de transmisión 2000 Genotipo D 6 Casos sospechosos: 2261 Conf. Sarampión: 30 Relacionados con importación: 8 Fuente desconocida: 22 Conf. rubéola: 473 Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México.

22 Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión Cadenas de transmisión 2001 Genotipo no identificado Casos sospechosos: 2340 Conf. Sarampión: 3 Importado: 1 Relacionados con importación: 2 Conf. rubéola: 72 Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México.

23 Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión Cadenas de transmisión 2003 Casos sospechosos: 4200 Conf. Sarampión: 44 Relacionados con importación: 26 Fuente desconocida: 18 Conf. rubéola: 52 Genotipo H 1 Genotipo H 1 Genotipo H 1 Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México.

24 Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión Cadenas de transmisión 2004 Genotipo H 1 Genotipo H 1 Genotipo H 1 Genotipo H 1 Casos sospechosos: 7787 Conf. Sarampión: 66; Relacionados con importación: 26; F. desconocida: 38; Perdidos al seguimiento: 2 Conf. rubéola: 86 Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México.

25 Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión Cadenas de transmisión Genotipo B 3 Genotipo B 3 Genotipo D 9 Casos sospechosos: 4258 en 2005 y 4504 en 2006 Conf. Sarampión: 6 en 2005 y 23 en 2006 Importado: 1 en 2005; Relacionados con importación: 5 en 2005 y 19 en 2006; F. desconocida: 4 en 2006 Conf. rubéola: 38 en 2005 y 74 en 2006 Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México.

26 Laboratorio y Epidemiología molecular del sarampión Dispersión de casos 2011 Casos sospechosos: 5149 Conf. Sarampión: 3; Importados: 3 Conf. rubéola: 5 Inglaterra Francia EUA Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México.

27 Epidemiología de Rubéola Variación cíclica y estacionalidad

28 Dispersión de casos 2008 por semana epidemiológica y períodos de incubación de 23 días Casos sospechosos: 6552 Conf. sarampión 0 Conf. rubéola: 46 Fuente desconocida: 46 Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México.

29 Dispersión de casos 2009 por semana epidemiológica y períodos de incubación de 23 días Casos sospechosos: 4484 Conf. sarampión 0 Conf. rubéola: 7 Fuente desconocida: 7 Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México.

30 Dispersión de casos 2010 por semana epidemiológica y períodos de incubación de 23 días Casos sospechosos: 5149 Conf. sarampión 0 Conf. rubéola: 5 Fuente desconocida: 5 Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México.

31 Epidemiología de SRC Casos sospechosos: Se ignora Conf. rubéola 978 Conf. SRC: 15 Fuente desconocida: 14 Probablemente importado: 1 Fuente: Anexo 1.1 Informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México.

32 Investigación adecuada % de casos probables con muestra de sangre adecuada Tasa anual de casos sospechosos de sarampión/rubéola (100,000 habitantes) % de casos con muestras enviadas al laboratorio en 5 días a partir de la obtención de la muestra Investigación adecuada v i g i l a n c i a C a l i d a d d e l a

33 C a l i d a d d e l a % de unidades informantes que reportan semanalmente % brotes con muestra adecuada, información de genotipo con al menos 1 detección/aislamiento viral v i g i l a n c i a *1 de los 3 casos se confirmó por vínculo epidemiológico; ** Sin casos y sin brotes En 2011 hubo 3 casos importados. Genotipo D4 Fuente: Sistema de vigilancia epidemiológica de Enfermedad Febril Exantemática en México. Dirección General de Epidemiología. Anexos parte 1 Boletín Semanal de Sarampión / Rubeola.Organización Panamericana de la Salud

34 Estrategias de eliminación de sarampión y rubéola efectuadas en México Estrategias regionales Puesta al Día: 9 meses-14 años Vacuna AS Seguimiento: 1-4 años vacuna SRP Seguimiento: 1-4 años vacuna SR Vacunación acelerada: años Vacuna SR Seguimiento: 1-4 años vacuna SR Mantenimiento Año Desde 1993 % cobertura 92.5 (101.5% de meta) 98.5 Otras estrategias Vacunación a adultos enfoque de riesgo: Vacuna SR (1) Vacunación rutinaria : años Vacuna SR Vacunación a adultos años Vacuna SR C. vacunación a escolares 1º y 6º primaria Vacuna SRP Vacunación a niños 1-4 años Vacuna SR Año Ámbito de operación Dosis aplicadas 2000 Todo el país 2,867,500 Desde Todo el país 12,069,458 Todo el país 37,597, Todo el país 4,530, D.F., edo. de México, y otros estados 6,887,430 (1) Estudiantes de secundaria, preparatoria, medicina y enfermería, así como trabajadores de salud, educación, turismo, defensa, marina, petróleo y trabajadores migrantes.

35 Cobertura de vacunación por cohortes de nacimiento. México Fuente: Anexo 1.2 y Sistema de información PROVAC

36 Otros indicadores de vacunación 1. Tasa de abandono Pentavalente1 SRP (1) : 1.2%-1.7% 2009: 4.6% 2010: 2.6% 2. Municipios con cobertura de vacuna SRP en niños de 1 año > 95% (2): : 84.5%-92.5% 2009: 87.9% 2010: 87.5% 3. Acumulación de susceptibles en período : 1,302,576 (3) (1) Por 100 receptores de vacuna pentavalente (2) Por 100 municipios del país (3) Cohorte de nacimientos: aproximadamente 2, 247, 000 niños Fuente: Anexo 1.2 y Sistema de información PROVAC

37 Estados con casos de sarampión en México

38 Periodo

39 Estados con casos de rubéola en México

40 Sostenibilidad y conclusiones Vigilancia y laboratorio: Capacidad para detectar importaciones de virus de sarampión Programa de vacunación: Puede disparar acciones de control inmediato Sarampión: Último caso endémico: Semana epidemiológica 24 de 1995 Casos hasta 2011 son importados o relacionados con importación Evidencias validan la eliminación del sarampión

41 Sostenibilidad y conclusiones Rubéola y SRC: Deben reforzarse actividades de. Epidemiología molecular de rubéola y SRC Detección oportuna, diagnóstico, seguimiento y clasificación final de casos sospechosos de SRC Rubéola Evidencias epidemiológicas y serológicas: Último caso endémico en semana 42 de 2008 Casos son probablemente importados o relacionados con importación Dos años de interrupción continua de la transmisión endémica SRC Información de vigilancia y laboratorio no permite obtener conclusiones El último caso de SRC ( importado?) se presentó en 2008

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