QUÉ DEBEMOS SABER SOBRE EL SINTROM Y LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

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1 QUÉ DEBEMOS SABER SOBRE EL SINTROM Y LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 11 de mayo de 2016 Cooperativa Farmaceútica de Salamanca Javier Naranjo Armenteros Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del CAUSA

2 Potencial conflicto de intereses: Sesión patrocinada por Pfizer. Colaboraciones retribuidas con: Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo y Pfizer.

3 1920 HISTORIA DE LA WARFARINA 1948 raticida KARL PAUL LINK 1954 primer uso en humanos

4

5 SINTROM 60 años de experiencia. Eficacia plenamente demostrada Su efecto se mide fácilmente mediante el INR Existen antídotos eficaces (VitK, Complejos concentrados de Protrombina, plasma) Bajo coste

6 SINTROM Estrecha ventana terapéutica (INR 2-3) Gran variabilidad en base a factores genéticos(>50%) Múltiples interacciones (fármacos y alimentos) Requieren frecuente monitorización

7 SINTROM Tiempo en rango terapéutico (TRT) Su eficacia y seguridad dependen del tiempo que el paciente mantenga su INR entre 2 y 3. Se considera un TRT insuficiente si es <65%

8 SINTROM Casi la mitad de las hemorragias se dan en personas con INR>3 Casi la mitad de los eventos trombóticos se dan en personas con INR<3 TRT EN ENSAYOS CLINICOS 66,4% TRT EN POBLACION CONTROLADA 56,7%

9 SINTROM

10 NACO O ACOD Vida media corta Son al menos tan eficaces como la warfarina Más seguros (sobre todo en tasa de hemorragias IC y fatales) Menos interacciones

11 NACO O ACOD Antídoto (?) Monitorización Dependen de la edad, peso y función renal Coste alto (coste efectivos)

12 Son buenas noticias!!

13 SINTROM vs NACOS Las principales guías internacionales recomiendan ya la indicación de los NACOso ACOD por delante de antivitaminak tanto en ETEV como en FA no valvular

14 19 países (4 continentes; no África) n: FANV diciembre 2009-octubre 2011 Uso de antitrombóticos según riesgo de ictus en el Registro GARFIELD 4,5% Kakkar AK. PlosOne 2013; 8 (5): e63479

15 Uso de antitrombóticos en el GARFIELD (Europa) n: FANV , ,7 Porcentaje de pacientes (%) ,6 13,8 41,1 10,6 ANTITROMBÓTICO NINGUNO AG NACO + AG NACO AVK AVK + AG Camm AJ. ESC P

16 PROMEDIO CASTILLA Y LEON % de envases de NACOs sobre el total de envases de ACO en Castilla y León (global y por provincias) y año (ene sept) CONCYLIA. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León

17 Porcentaje de pacientes con NACO al inicio de las cohortes 1-3 del Registro GARFIELD de pacientes con FA( ) Zona % de pacientes con NACO América del Norte 27,5 56,7 Latinoamérica 10,0 22,2 Europa 2,4 58,1 Asia 1,3 47,5 Australia- Sudáfrica 9,2 Europa: media= 17% Camm AJ. ESC P

18 Gasto en anticoagulantes en Castilla y León 18,9 millones 22,7 millones 20 millones 5,8% 66,2% 28,0% AVK NACO HEPARINA (ene s ept) CONCYLIA. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León

19 NACO si NACO no > SEGURIDAD EFICACIA EFECTIVIDAD > COMODIDAD >COSTE Peor manejo de situaciones de urgencia COSTE-EFICACIA DSF me ficit

20 Principales barreras en la implementación de los NACOs ADMINISTRATIVAS (CCAA) Restricciones en financiación PROFESIONALES Inercia terapéutica Dificultad en acceso a TTR (Tiempo de rango terapeútico) Autocensura

21 EVITARÍAN UNA HEMORRAGIA MAYOR 149 ETV tratadas con NACO FA tratadas con NACO 2 1. Van der Hulle. J Thromb Haemost 2014; 12: Dentali F. Circulation 2012; 126:

22 Resumen Los NACOS o ACOD son una alternativa fiable a SINTROM Hay barreraspara el uso de NACOs, principalmente administrativas(contención de costes) y profesionales (pasividad ante malos controles de INR). Los pacientes deben estar bien informados sobre las opciones terapéuticas disponibles. Hay que promover una adecuada adherencia al tratamiento.

23 Una labor de todos!!los medicamentos no funcionan si no se toman

24 Aspectos prácticos NACOs

25 Precaución si uso concomitante con : antiagregantes, anticoagulantes, AINEs, azoles, (no fluconazol), IP (ritonavir), caantagonistas( verapamiloy diltiazen), anticomiciales, amiodarona, rifampicina, macrólidose ISRS. Dabigatrán no tiene lactosa Rivaroxabány apixabanse pueden dar triturado o por SNG Se puede dar con o sin alimentos el apixaban. Rivaroxabam siempre con alimentos.

26 CRITERIOS PARA EL USO DE LOS ACOD 1. Presencia de fibrilación auricular NO valvular con indicación de tratamiento anticoagulante. 2. Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación. 3. Presencia de al menos una de las situaciones clínicas que se detallan en las secciones (anticoagulación previa bien controlada, FA con afectación valvular ). 4. Ausencia de contraindicaciones específicas para los nuevos anticoagulantes. 5. Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación y/o con atención familiar/social que lo entienda. 6. Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita prever de forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo tratamiento. 7. Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal)

27 Alguno destaca sobre los demás?

28 COMPARATIVA DE LOS NACOS

29 Dabigatrán

30 Rivaroxabán

31 Apixabán

32 Algoritmo de reducción de dosis en FANV 5mg cada12 h 2,5 mg cada12 h Una única dosis de anticoagulante para la prevención de ictus o embolia sistémica en pacientes con FANV no parece ser adecuada para todos los pacientes Ninguno de los factores tales como edad, peso corporal o función renal interfiere en la acción de apixabano en el riesgo de sangrado 1 Sin ajuste de dosis, un incremento de varios factores combinados darán un peor resultado del perfil riesgo-beneficio Por lo tanto, a los pacientes que reunían 2 de los siguientes 3 criterios se les trató con 2,5 mg cada 12 horas aleatoriamente: 2,3 Edad 80 años Peso corporal 60 Kg Creatinina en suero 1,5 mg/dl(133 µmol/l)*

33 Posologíade apixaban: conclusiones Apixaban es un inhibidor del Factor Xa cuidadosamente diseñado La elección de administrar la dosis cada 12 h está claramente justificada 1 La elección de la dosis cada 12 horas es un reflejo de los resultados clínicos Las decisiones tomadas durante el desarrollo clínico llevaron a obtener resultados favorables para apixaban: Prevención del tromboembolismo venoso en cirugía de reemplazo total de cadera y de rodilla: mayor eficacia y perfil de sangrado similar frente a enoxaparina en el estudio ADVANCE-2 y ADVANCE-32,3 FANV: eficacia superior y mejor reducción del sangrado mayor y de la muerte frente a warfarina en el estudio ARISTOTLE 4 FANV: eficacia superior y sangrado mayor similar frente a ácido acetil salicílico en el estudio AVERROES 5 Global: la dosis cada 12 h resulta en un balance terapéutico beneficioso respecto a la eficacia y la seguridad en las indicaciones registradas El apixaban se puede administrar con insuficiencia renal grave (CCr<15) e incluso en pacientes incluidos en diálisis.

34 Situaciones especiales 1. Extracción dentaria: AVK: INR horas previas (INR>4): suspender el día de la intervención y reintroducir al día siguiente. ACOD: suspender la toma, realizar la extracción en las siguientes 12-24h y reintroducir su posología habitual tras la extracción. Si sangrado: enjuagues con ácido tranexámico5% (Amchafibrin) cada 6 horas o aplicar hemostáticos locales (esposgostan).

35 Situaciones especiales 2. Cirugía menor dermatológica, cirugía de cataratas con anestesia tópica: AVK: Bien controlados, no modificar. ACOD: retrasar la intervención lo más tarde posible desde la última dosis. Si hay alto riesgo de sangrado, retirar la última toma previa a la intervención.

36 Situaciones especiales 3. Endoscopia: AVK: suspender 72 h antes: Altor riesgo de sangrado: HBPM: 1 mg kg/12h. Bajo riesgo de sangrado; HBPM: 0.5 mg K/24h. Después reintroducir el primer día después de la endoscopia el AVK, manteniendo la HBPM hasta el 3º día. ACOD: suspender 24 h antes. Si no existe hemorragia, se reinicia a las 24 h.

37 Situaciones especiales 4. Cirugía mayor programada: AVK:suspender 3 días antes, administrando HBPM igual que en las endoscopias. ADOS: suspender h antes. Reintroducción cuando no haya hemorragia activa por los drenajes.

38 Situaciones especiales 5. Gestación y lactancia: Contraindicados tanto AVK como ADO.

39 Cambios de Anticoagulantes Desde un AVK: -A dabigatrancuando el INR <2. -A rivaroxabancuando el INR 3 en prevenciondel ictus en FA y cuando el INR 2,5 en tratamiento de la TVP y prevención secundaria de la TVP y del TEP. -A apixabancuando el INR <2.

40 Cambios de Anticoagulantes Desde un anticoagulante oral de acción directa: -Con dabigatranse debe iniciar el dicumarínico3 días antes de suspender, si el aclaramientode creatininaes < 50 ml/min 2 días antes. -Con rivaroxabanse debe iniciar el dicumarínicoy mantener hasta que el INR 2. -Con apixabanse debe iniciar el dicumarínicoy mantener hasta que el INR 2.

41 Cambios de Anticoagulantes Desde una HBPM: -A AVKintroducirlo 4-5 díasantes de retirar la HBPM. -A un anticoagulante oral de acción directa introducirlo 0-2 horas antes de retirar la HBPM.

42 Cambios de Anticoagulantes Desde un anticoagulante oral: -Introducir la HBPM 24 horas después de retirar un AVK. -Introducir la HBPM a las horas de la última dosis de dabigatran. -Introducir la HBPM a las 24 horas de la última dosis de rivaroxaban. -Introducir la HBPM a las 12 horas de la última dosis de apixaban.

43

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