Diagnóstico precoz de la carcinomatosis peritoneal, un desafío para el radiólogo

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1 Diagnóstico precoz de la carcinomatosis peritoneal, un desafío para el radiólogo Poster no.: S-0627 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Martín Illana, R. Saiz Martínez, F. J. García Prado, J. Blazquez Sanchez; Madrid/ES Palabras clave: Abdomen, TC, RM, Agente de contraste-intravenoso, Agente de contraste-oral, Metástasis DOI: /seram2012/S-0627 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivo docente Hemos realizado una revisión de las diferentes formas de manifestación de la carcinomatosis peritoneal, basándonos en los hallazgos en TC, haciendo hincapié en sus fases precoces, así como en el grado de diagnóstico correcto en dichos estadios. Revisión del tema Las metástasis son la primera causa de afectación tumoral del peritoneo, siendo la carcinomatosis peritoneal su forma habitual de presentación. Las neoplasias de origen suelen asentar en el abdomen o la pelvis, teniendo con mayor frecuencia una dependencia ovárica, pancreática, colónica o gástrica. La diseminación de las células tumorales por el peritoneo ocurre mediante varios mecanismos: Siembra peritoneal. Suele ocurrir en neoplasias gastrointestinales o de ovario, una vez que el tumor atraviesa la pared del órgano y se extiende a través de los ligamentos o capas peritoneales circundantes y los mesenterios (fig. 1). Consecuentemente la diseminación del tumor puede resultar en metátasis ováricas ("tumores de Krukenberg", fig. 2). También existe la forma secundaria, que ocurre durante procesos quirúrgicos o toma de biopsias, escapando células tumorales a la cavidad peritoneal. Invasión de las cubiertas peritoneales del órgano de origen. Diseminación hematógena. Normalmente se da en neoplasias extraabdominales, como los carcinomas de mama o pulmón y suele asentar en los bordes antimesentéricos del intestino y peritoneo. (Fig. 3). Para los dos primeros mecanismos hay que tener en cuenta la anatomía de la cavidad peritoneal y la distribución del flujo de líquido en su interior. La cavidad peritoneal es un espacio virtual localizado entre el peritoneo parietal y visceral. El peritoneo visceral cubre los órganos intraperitoneales, mientras que el peritoneo parietal reviste la superficie inferior de los hemidiafragmas, la cara interna de la pared abdominal, la superficie anterior del retroperitoneo y la región superior de la pelvis. Los mesenterios (mesocolon transverso, mesenterio del intestino delgado y mesosigma) y los ligamentos peritoneales (coronario, gastrohepático, hepatoduodenal, falciforme, gastrocólico, duodenocólico, gastroesplénico, esplenorrenal y frénico-cólico) son capas dobles de peritoneo. Ellos mantienen y soportan los órganos intraperitoneales y Página 2 de 21

3 subdividen la cavidad peritoneal en compartimentos interconectados que dirigen el flujo de líquido y la localización de la enfermedad. Inicialmente, el líquido peritoneal busca los espacios gravedad-dependientes, como los recesos profundos de la pelvis (el fondo de saco de Douglas en las mujeres y el espacio retrovesical en los hombres) y los espacios paravesicales laterales y entonces asciende cranealmente hacia las gotieras paracólicas para alcanzar los espacios subdiafragmáticos, favorecido por las variaciones de la presión intraabdominal durante la respiración y los movimientos peristálticos del intestino. En condiciones patológicas en las que existe ascitis, el líquido se colecciona en áreas bien definidas de estasis o flujo estancado: los recesos peritoneales de la pelvis (fondo de saco de Douglas en mujeres y espacio retrovesical en hombres), la FID (cerca de la terminación del mesenterio del intestino delgado y la unión ileocecal), la región superior del mesosigma y la gotiera paracólica derecha. Hallazgos en imagen: La ecografía juega un pequeño papel en el seguimiento de estos pacientes, sirviendo para cuantificar la cantidad de ascitis y como guía de marcaje de puntos de punción de paracentesis (tanto evacuadora como diagnóstica). La RM puede ayudar en algunos casos, utilizando secuencias con supresión grasa, añadidas a un estudio dinámico tras administración de gadolinio iv. No obstante, requiere un mayor tiempo de exploración, con una resolución espacial inferior a la de la TC, añadido a los artefactos generados por los movimientos respiratorios y/o peristálticos. El PET-TC también muestra limitaciones en cuanto a la resolución espacial y la presencia de una captación fisiológica en el intestino delgado, hígado y bazo puede dificultar la visualización de lesiones metastásicas o incluso llegar a malinterpretarse como una actividad patológica. La TC sigue siendo la técnica de elección para valorar la cavidad peritoneal. Los hallazgos más típicos suelen consistir en la presencia de ascitis en una cantidad variable asociada a masas o nódulos sólidos (figs. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11). Cuando estos nódulos adquieren grandes dimensiones formando conglomerados o incluso llegando a apreciarse un engrosamiento difuso de todo el epiplón mayor, más conocido como "omental cake" (figs. 3 y 12), no existen problemas a la hora de identificarlos. La dificultad aparece en las fases iniciales, ya que los nódulos pueden pasar desapercibidos debido a su pequeño tamaño (figs. 13, 14 y 15) y a su localización ya que, Página 3 de 21

4 en muchas ocasiones, suelen disponerse sobre las superficies de los órganos sólidos (figs. 16 y 17). Otra de las manifestaciones de la carcinomatosis consiste en una trabeculación de la grasa intraabdominal (sin observar clara lesión definida) o incluso producir un aumento de la densidad de los vasos de la raíz del mesenterio, al infiltrar los espacios perivasculares (fig. 18), siendo éste uno de los hallazgos más difíciles de visualizar, por lo que hay que prestar especial atención para conseguir su identificación. Images for this section: Fig. 1: Implantes nodulares omentales a nivel del HCI (flechas). Tumor de origen: carcinoma colorrectal. Página 4 de 21

5 Fig. 2: Tumor de Krukenberg. Irregularidad de la superficie de ambos ovarios, levemente aumentados de tamaño, en relación con metástasis de carcinoma de mama. Página 5 de 21

6 Fig. 3: Marcado engrosamiento omental ("omental cake") y ascitis en paciente con carcinoma de mama. Página 6 de 21

7 Fig. 4: Voluminosa masa heterogénea en pelvis, carcinoma de ovario. Página 7 de 21

8 Fig. 5: Implante subdiafragmático con infiltración del parénquima hepático, procedente de carcinoma de ovario (fig. 5). Fig. 6: Masas de partes blandas en flanco derecho como recidiva de sarcoma intraabdominal (imágenes inferiores). Ascitis y trabeculación de la grasa omental, con focos de morfología pseudonodular (imágenes superiores), todo ello en relación con carcinomatosis peritoneal. Página 8 de 21

9 Fig. 7: Implante perirrectal izquierdo (flecha) en un paciente con un carcinoma colorrectal. Página 9 de 21

10 Fig. 8: Carcinoma gástrico que perfora la pared con colección adyacente e infiltración del bazo. Metástasis hepáticas. Página 10 de 21

11 Fig. 9: Implantes de carcinoma gástrico (fig. 8), localizados en gotiera paracólica izquierda (flecha blanca) y espacio perirrectal derecho (flecha negra). Muestran una baja atenuación interna sugestiva de necrosis. Página 11 de 21

12 Fig. 10: Carcinoma de vesícula. Heterogeneidad e irregularidad de las paredes vesicales con infiltración del parénquima hepático circundante. Página 12 de 21

13 Fig. 11: Implantes nodulares (flechas) de carcinoma de vesícula (fig. 10). Página 13 de 21

14 Fig. 12: Detalle de la nodularidad y la estriación de la grasa omental en un paciente con carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal. Página 14 de 21

15 Fig. 13: Pseudomixoma peritoneal intervenido. Recaída en pelvis (imagen superior) e implante nodular en gotiera paracólica izquierda (imagen inferior, flecha). Página 15 de 21

16 Fig. 14: Masa de partes blandas a nivel del hilio renal, englobando la arteria. Linfoma renal. Página 16 de 21

17 Fig. 15: Múltiples micronódulos retroperitoneales. Diseminación de linfoma renal(fig. 14). Página 17 de 21

18 Fig. 16: Nódulos subcpasulares hepáticos (flechas). Tumor de origen: carcinoma colorrectal. Página 18 de 21

19 Fig. 17: Irregularidad de la superficie del LHD, con nódulos milimétricos subcapsulares (flecha), en un paciente con un carcinoma colorrectal. Página 19 de 21

20 Fig. 18: Carcinomatosis incipiente en paciente con antecedentes de carcinoma colorrectal. Pequeños focos pseudonodulares de aumento de la atenuación de la grasa de la raíz mesentérica (flechas), asociados a hiperdensidad de los vasos adyacentes. Página 20 de 21

21 Conclusiones Las manifestaciones radiológicas de la carcinomatosis peritoneal en sus fases iniciales necesitan una valoración exhaustiva de la TC. Ha de realizarse una revisión minuciosa de las localizaciones más frecuentes de siembra o afectación peritoneal, conociendo sus manifestaciones habituales, para conseguir un diagnóstico precoz y con ello una orientación terapéutica adecuada. Página 21 de 21