Isquemia mesentérica aguda: diagnóstico, hallazgos precoces y tardíos en TC.

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1 Isquemia mesentérica aguda: diagnóstico, hallazgos precoces y tardíos en TC. Poster no.: S-0610 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. Adrián Lozano, A. Urquia, J. L. López Martínez, L. M. Castaño Martín, E. Alonso Garcia, P. Viloria Alonso; Burgos/ES Palabras clave: Isquemia / Infarto, Agente de contraste-intravenoso, TC, Abdomen DOI: /seram2012/S-0610 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 24

2 Objetivo docente Describir los posibles hallazgos radiológicos en pacientes con isquemia mesentérica aguda para la correcta valoración de las diferentes pruebas de imagen. Revisión del tema La isquemia mesentérica es la complicación que se produce cuando el flujo sanguíneo (arterial o venoso) intestinal se ve comprometido. Es una patología frecuente (1% de todos los pacientes que acuden por abdomen agudo) pero compleja, que presenta un aumento de incidencia con la edad, con diversas formas de presentación y una alta mortalidad (> 60%). En general se presenta como dolor abdominal de predominio postprandial por la disminución del flujo sanguíneo hacia las asas intestinales. La clínica es independiente de la causa, siendo similar en todos los casos. Dada la inespecificidad de los síntomas acompañantes, el diagnóstico tanto clínico como radiológico puede ser complicado, por lo que debemos tenerla en cuenta para no demorar su tratamiento. Existen múltiples causas que producen isquemia mesentérica: - OCLUSIVAS (las más frecuentes): Embolia arterial que supone alrededor del 50 % de los casos o trombosis tanto arterial como venosa. - No deben olvidarse las causas NO OCLUSIVAS, sobre todo en pacientes ancianos e ingresados con patología de base que pueden presentar espasmos mesentéricos, obstrucción intestinal, patología cardiaca (bajo gasto producido por infartos, arritmias, hipovolemia ), neoplasias, vasculitis (PAN sobre todo), traumatismos (penetrante o por estallido), quimioterapia, radiación (>4500 cgy), drogas (digital, vasopresina, agentes presores como la cocaína ) y la aterosclerosis(*). * Este último al ser un proceso progresivo se relaciona más frecuentemente con la IMC ya que en estos pacientes se produce paulatinamente vascularización colateral y en muchos casos no se produce la clínica habitual. Página 2 de 24

3 Fig. 1: Marcada ateromatosis calcificada a nivel de la aorta infrarrenal. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Fig. 2: Tumoración a nivel de la 3ª-4ª porción duodenal (*). Se observa importante efecto de masa sobre la VCI (flecha). Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Página 3 de 24

4 Fig. 3: Siguiendo con el paciente anterior, vemos que se observa un trombo arterial, de origen probablemente tumoral. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN La primera prueba de imagen indicada será la Radiografía simple abdominal que permitirá descartar algunas complicaciones como el neumoperitoneo (indicativo de irreversibilidad), y en ocasiones mostrará hallazgos sugestivos de isquemia (neumatosis intestinal, gas portal, dilatación de asas o el signo de "thumb-printing"). En cuanto al diagnóstico, aunque la prueba de referencia sigue siendo la angiografía que permite demostrar la oclusión venosa o arterial, vasoespasmo o la disminución del flujo en aquellos casos en que no existe oclusión, está siendo relegada a un segundo puesto ya que se trata de un proceso invasivo, de elevado coste y que requiere tiempo para una correcta exploración. Página 4 de 24

5 Fig. 4: Arteriografía selectiva de la AMI, que muestra la anatomía normal de la misma (primera foto) y una amputación de ramas distales en la otra. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Por eso en la actualidad, la prueba de imagen a realizar tras la Rx simple será untc de abdomen con contraste iv. TC TÉCNICA Se administran ml de agua como contraste oral (1.)*. Esto tiene dos ventajas respecto al uso de otros contrastes en pacientes en los que se sospecha isquemia de intestino delgado y son: - Mejor visualización de la pared intestinal. Permite cuantificar pequeños cambios en la captación intestinal. - No interfiere con las reconstrucciones de volúmenes 3D ya que no oscurece los vasos adyacentes, por lo que el procesado de la imagen es más rápido. Página 5 de 24

6 * Sin embargo en muchas ocasiones, la situación clínica del paciente no permite que éste ingiera agua ni contraste. Los hallazgos difieren típicamente entre la isquemia aguda y la crónica. Mediante el TC se conseguirá en algunos casos demostrar el trombo causante de la isquemia, pero en la mayoría de los casos, obtendremos diferentes hallazgos algunos de ellos muy inespecíficos, pero que junto con la clínica y datos analíticos del paciente nos orientará hacia la patología que estamos estudiando. Por ejemplo, 1- Alteraciones que se producen en el intestino y el mesenterio: Engrosamiento mural del intestino y edema o engrosamiento focal de la submucosa (thumbprinting). Este es el hallazgo más común pero muy inespecífico. Dilatación de asas intestinales (por disminución del peristaltismo en los segmentos isquémicos). Hemorragia mucosa. Alteración en la captación de contraste por parte de la pared intestinal por problemas de perfusión. Lo más específico. Puede existir un realce mantenido en el tiempo (raro), una disminución de captación o ausencia total de la misma. "Stranding" mesentérico (edema). Neumatosis. Hallazgo más infrecuente pero con alta especificidad para isquemia. 2- Alteraciones vasculares que nos sugieran el diagnóstico de IMA como: Oclusión arterial. Trombosis de venas mesentéricas o de la porta. Ingurgitación de venas mesentéricas por estasis. Gas mesentérico o portal. 3- Incluso infarto de otros órganos abdominales (riñones, bazo o hígado) por la falta de flujo sanguíneo. En muchos casos el TC será de gran ayuda en la determinación de la causa de la isquemia, ya que esta técnica permite demostrar la vascularización mesentérica y sus posibles alteraciones como: ateromatosis calcificada, trombos, oclusión, invasión tumoral y traumatismos. Página 6 de 24

7 Fig. 5: Engrosamiento mural de asas de intestino delgado. Este es el hallazgo más frecuente aunque también el más inespecífico. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Fig. 6: Aerobilia y gas a nivel del fundus vesicular. Hallazgos sugestivos de IMA. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Página 7 de 24

8 Fig. 7: Líquido libre en pelvis. Hallazgo frecuente en la patología abdominal de cualquier etiología, también en la isquemia mesentérica. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Estos estudios son posibles gracias al TC helicoidal (colimación estrecha, rapidez del disparo e inyección de bolos de contraste). Sin embargo no es muy SS para la detección precoz, por lo que un TC negativo en presencia de criterios clínicos y analíticos de sospecha altos, no excluye la posibilidad de IMA, por lo que se debe completar el estudio con angiografía. Actualmente, el TC multi-detector ofrece ventajas frente al TC helicoidal a la hora de visualizar los vasos mesentéricos ya que son más rápidos, lo que contribuye a eliminar los artefactos por movimientos respiratorios. Además junto con el bolo de contraste iv a 3-5 ml/seg permite visualizar las ramas mesentéricas más distales, especialmente importantes en la enfermedad embólica. La colimación estrecha (<0,5-1 mm) permite reconstrucciones en 3D de gran calidad. *No confundir con el "shock intestinal" que a pesar de presentar unos hallazgos de imagen similares a los de la isquemia, es una entidad reversible que se resuelve tras solucionar la hipovolemia causante. Página 8 de 24

9 IMA Sin CIV Engrosamiento circunferencial de la pared intestinal, dilatación luminal y "stranding" mesentérica. Neumatosis en casos de infarto = indicativo de irreversibilidad. Precisará de una resección urgente para evitar la perforación y sepsis. En casos de hemorragia submucosa puede existir un aumento en la densidad de las asas afectadas. Asas homogéneas o con "halo". Fig. 8: TC sin CIV: dilatación de asas de intestino delgado (yeyuno) y gas a nivel del fundus vesicular. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Fig. 9: Neumatosis intestinal y aire siguiendo el trayecto de pequeños vasos en la pelvis. Estos hallazgos muestran irreversibilidad de la isquemia, por lo que se deberá realizar resección urgente del segmento afectado. Página 9 de 24

10 Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Con CIV Disminuye su captación respecto a asas normales por el compromiso vascular, la inflamación o el edema submucoso. Si existe hiperemia, la captación de contraste aumentará y persistirá en el tiempo la captación por el retraso en su eliminación. Fig. 10: Aunque no es la técnica de elección, en algunas ocasiones la ecografía puede mostrar algunas alteraciones propias de la IMA como en este caso, en el que se observa un claro engrosamiento de las asas con la imagen típica en 3 capas por el edema de la mucosa. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Página 10 de 24

11 Fig. 11: Al paciente anterior, se le realizó un TC con CIV inmediatamente después de la ecografía, observando una buena correlación con las imágenes ya obtenidas. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN En función de la arteria o vena afectada veremos tramos mayores o menores de ID afectados (en FA pueden soltarse pequeños trombos que den afectación de segmentos pequeños de intestino). IMC Ateromatosis calcificada en aorta abdominal y en arterias mesentéricas (la mayor parte de las veces, estos hallazgos no se acompañan de clínica en los pacientes mayores). Presencia de vasos colaterales. Intestino delgado de características normales. Página 11 de 24

12 Fig. 12: Marcada ateromatosis calcificada que afecta a la aorta, AMS y ambas arterias ilíacas, presentando además la derecha un aneurisma. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN En la mayor parte de las trombosis de AMS, no se desarrolla una isquemia significativa de asas de intestino delgado debido a la gran cantidad de vasos colaterales en el mesenterio. Página 12 de 24

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14 Fig. 13 Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Fig. 14: En algunos casos se podrá recanalizar el flujo en el vaso afectado, como en este caso, en que la estenosis que afectaba a los dos primeros centímetros de la AMS se pudo salvar con la colocación de un stent a este nivel. Burgos - Hospital General Yagüe, Burgos, SPAIN Images for this section: Página 14 de 24

15 Fig. 1: Marcada ateromatosis calcificada a nivel de la aorta infrarrenal. Fig. 2: Tumoración a nivel de la 3ª-4ª porción duodenal (*). Se observa importante efecto de masa sobre la VCI (flecha). Página 15 de 24

16 Fig. 3: Siguiendo con el paciente anterior, vemos que se observa un trombo arterial, de origen probablemente tumoral. Página 16 de 24

17 Fig. 4: Arteriografía selectiva de la AMI, que muestra la anatomía normal de la misma (primera foto) y una amputación de ramas distales en la otra. Página 17 de 24

18 Fig. 5: Engrosamiento mural de asas de intestino delgado. Este es el hallazgo más frecuente aunque también el más inespecífico. Página 18 de 24

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20 Fig. 13 Fig. 12: Marcada ateromatosis calcificada que afecta a la aorta, AMS y ambas arterias ilíacas, presentando además la derecha un aneurisma. Fig. 11: Al paciente anterior, se le realizó un TC con CIV inmediatamente después de la ecografía, observando una buena correlación con las imágenes ya obtenidas. Página 20 de 24

21 Fig. 10: Aunque no es la técnica de elección, en algunas ocasiones la ecografía puede mostrar algunas alteraciones propias de la IMA como en este caso, en el que se observa un claro engrosamiento de las asas con la imagen típica en 3 capas por el edema de la mucosa. Página 21 de 24

22 Fig. 9: Neumatosis intestinal y aire siguiendo el trayecto de pequeños vasos en la pelvis. Estos hallazgos muestran irreversibilidad de la isquemia, por lo que se deberá realizar resección urgente del segmento afectado. Fig. 8: TC sin CIV: dilatación de asas de intestino delgado (yeyuno) y gas a nivel del fundus vesicular. Fig. 7: Líquido libre en pelvis. Hallazgo frecuente en la patología abdominal de cualquier etiología, también en la isquemia mesentérica. Página 22 de 24

23 Fig. 14: En algunos casos se podrá recanalizar el flujo en el vaso afectado, como en este caso, en que la estenosis que afectaba a los dos primeros centímetros de la AMS se pudo salvar con la colocación de un stent a este nivel. Fig. 6: Aerobilia y gas a nivel del fundus vesicular. Hallazgos sugestivos de IMA. Página 23 de 24

24 Conclusiones El TC es la mejor prueba de imagen en casos de sospecha de isquemia mesentérica aguda, aunque no siempre será diagnóstico. La isquemia mesentérica muestra unos hallazgos radiológicos muy similares independientemente de la causa primaria, que pueden confundirse con muchas otras entidades como procesos inflamatorios o neoplásicos. De ahí la importancia de correlacionar estos hallazgos con la clínica, analítica y patología del paciente, para poder ofrecer un tratamiento lo más rápido y acertado posible. Existen dudas sobre si los hallazgos de imagen guardan o no relación con el pronóstico. No obstante, un diagnóstico precoz permitirá agilizar el correcto tratamiento paciente. Página 24 de 24